Лекция № 4. Анатомо-физиологические особенности сердечнососудистой системы; механизмы развития патологических процессов. Составитель Ковбасюк Я.И

Сердечно - сосудистая система состоит из сердца, сосу­дов и нервного аппарата, регулирующего ее деятельность.

Сердце расположено в переднем средостении в цент­ре грудной клетки на уровне между третьим ребром и основанием мечевидного отростка. Большая часть сер­дца находится влево от срединной линии. Различают основание сердца, от которого отходят аорта и легочная артерия, и верхушку сердца, обращенную вниз и влево.

Масса сердца равна 250-300 г, оно состоит из левого предсердия и левого желудочка, правого предсердия и правого желудочка. Сердце обеспечивает перекачивание крови из вен большого и малого круга кровообращения в артерии. Большой круг кровообращения начинается от левого желудочка аортой, в которую поступает кровь, выбрасываемая левым желудочком. Из аорты через си­стему артерий и капилляров кровь попадает в мелкие вены, которые, сливаясь, становятся все крупнее и обра­зуют два крупных венозных ствола — верхнюю и ниж­нюю полые вены, впадающие двумя отдельными отвер­стиями в правое предсердие.

Из правого желудочка при сокращении сердца венозная кровь поступает в малый круг кровообращения, начинаю­щийся легочной артерией, которая идет к легким, где распа­дается на легочные капилляры, оплетающие легочные аль­веолы. Здесь происходит обогащение крови кислородом и отдача углекислоты. Легочные капилляры переходят в мелкие вены, которые, сливаясь, образуют 4 легочные вены, впа­дающие в левое предсердие.

Сердце помещается в замкнутом серозном мешке - околосердечной сумке, или перикарде. Перикард состо­ит из двух листков - внутреннего и наружного. Пери­кард сращен с диафрагмой. Небольшое количество жид­кости между листками перикарда способствует более сво­бодному движению сердца при сокращении.

Различают три оболочки сердца: внутреннюю, сред­нюю и наружную. Внутренняя оболочка - эндокард - выстилает камеры сердца и образует две пары клапа­нов - атриовентрикулярные и полулунные. Основная функция клапанов сердца - создавать герметичность отверстий и препятствовать обратному току крови. Глав­ную массу сердца составляет поперечнополосатая мыш­ца — миокард.

Сокращение сердца связано с возбуждением, возни­кающим в участке правого предсердия, у места впаде­ния верхней полой вены, в начальной части проводящей системы сердца - синусно-предсердном узле (узел Киса - Флека). Отсюда возбуждение передается предсердно-желудочковому узлу (узел Ашоффа - Тавары - уча­сток в перегородке между правым и левым предсерди­ем), а далее - по предсердно-желудочковому пучку (пу­чок Гиса), разделяющемуся на 2 ветви (ножки), идущие к левому и правому желудочкам сердца, где они распа­даются на мелкие волокна - так называемые сердеч­ные проводящие миоциты (волокна Пуркинье). Уста­новлено, что большое регулирующее влияние на деятель­ность сердца оказывает кора большого головного мозга, а импульсы, идущие от сердца, воздействуют на ЦНС.

Сократительная деятельность сердца происходит так. Вначале сокращаются предсердия, желудочки в это вре­мя расслаблены, потом сокращаются желудочки, а пред­сердия расслабляются. Наступает короткая пауза, когда желудочки и предсердия расслаблены, после чего цикл повторяется. Сокращение миокарда называется систолой, а расслабление и расширение полостей сердца - диастолой.

Во время паузы происходит поступление крови в ле­вое предсердие из легочных вен. При сокращении пред­сердий кровь из левого предсердия поступает в левый желудочек, при этом створки клапана открываются в сторону желудочка.

При сокращении левого желудочка кровь оказывает давление на створки левого предсердно-желудочкового клапана снизу и они, приподнимаясь, закрывают путь крови из левого желудочка обратно в левое предсердие. Кровь поступает в аорту, при этом створки клапана аор­ты раскрываются по ходу тока крови. Во время диасто­лы желудочка кровь из аорты в левый желудочек воз­вратиться не может, так как давит на клапан аорты и закрывает его, направляясь по артериальному руслу.

Продвижение крови по сосудам связано также с со­кращением стенок сосудов и с присасывающим дей­ствием отрицательного давления в грудной полости. Во время сокращения левого желудочка в артериальное русло поступает около 50 мл крови - систолический объем сердца.

Кровоснабжение сердца осуществляется венечными (коронарными) артериями, они отходят от восходящей части аорты.

Экстракардиальная регуляция сердца осуществляет­ся через симпатический и блуждающий нервы. Возбуж­дение блуждающего нерва ведет к уменьшению часто­ты сокращения сердца, возбуждение симпатического не­рва — к ее увеличению.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА И МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

К основным жалобам при различных сердечно - со­судистых заболеваниях относятся одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца, кашель, кровохарканье, отеки, цианоз.

При недостаточности кровообращения могут воз­никать жалобы, связанные с нарушением функций других органов, например пищеварения, нервной сис­темы. Обострение ревматического процесса, септичес­кий эндо- и миокардит и др. могут вызывать боли в суставах, температурную реакцию.

Одышка обусловлена избыточным накоплением в крови углекислоты и уменьшением содержания кис­лорода в результате застойных явлений в малом кру­ге кровообращения. В начальный период недостаточ­ности кровообращения пациент ощущает одышку толь­ко при физической нагрузке, при прогрессировании недостаточности одышка становится постоянной, а при острой слабости мышцы левого желудочка появляют­ся приступы удушья (сердечная астма).

Учащение сердцебиения может наблюдаться у здо­ровых людей вследствие сильного волнения, перегре­вания тела. Учащенное сердцебиение - тахикардия - один из признаков сердечно-сосудистой недостаточно­сти. В норме число сердечных сокращений колеблет­ся от 60 до 80 в минуту. Брадикардия - замедление сердечных сокращений. Если сердечных сокращений меньше 60 в минуту, то это может быть признаком заболеваний. В норме брадикардия отмечается у лю­дей, которые занимаются спортом. Перебои в области сердца связаны с аритмиями - нарушением ритма сердечных сокращений. Достаточно часто встречает­ся экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Сжимающие боли в области сердца обычно связа­ны с недостаточностью кровоснабжения сердца через венечные сосуды, которые питают сердечную мышцу. Боли могут иррадиировать в плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть. При стенокардии боли сжимающие, приступообразные, при неврозах сердца - колющие, постоянные, ноющие. Следует знать, что боли в области сердца могут носить рефлекторный характер при воспалении и раздражении других органов. Отеки возникают при выраженной недостаточнос­ти кровообращения. Вначале отмечается увеличение печени. Потом появляются отеки на стопах, затем на голенях, бедрах, крестце, пояснице, животе, в паховой области. Длительные отеки ног ведут к нарушению трофики кожи, она истончается, могут развиться язвы. Отеки бывают периферические и внутренние - поло­стные: гидроторакс - скопление отечной жидкости в плевральной полости, гидроперикард - скопление транссудата в перикардиальной щели. Оценить отек можно несколькими способами, например, системати­чески взвешивать пациента, измерять окружность жи­вота, запястий, вести учет выделяемой мочи в соответ­ствии с выпитой жидкостью.

Большое значение для диагностики заболевания имеет правильно собранный анамнез. Нужно выяснить у пациента, как часто он болел ангинами, есть ли у него заболевания суставов, так как в основе многих поражений сердца лежит ревматизм. Нужно выяснить, как протекало заболевание: когда впервые появились боли в области сердца, отеки, одышка, какие препара­ты принимал он и как они на него действовали.

При общем осмотре нужно обратить внимание на сознание, положение пациента, определить цвет кож­ных покровов, наличие отеков, пастозности.

Вынужденное положение чаще бывает при одыш­ке и болях в области сердца. Боль иногда вызывает скованность, неподвижность верхней половины тела. Может отмечаться цианоз губ, щек, носа, ушных ра­ковин, пальцев рук и ног, что говорит о недостаточ­ном окислении гемоглобина или замедлении тока крови и повышенном поглощении кислорода тканя­ми. Значительный цианоз отмечается у пациентов с пороками митрального клапана и при некоторых врож­денных пороках сердца.

Иногда при сердечно - сосудистых заболеваниях мож­но отметить небольшую желтушность кожи, что быва­ет при застойной печени вследствие нарушения били­рубин - выделительной функции.

Осмотр области сердца начинают с изучения вер­хушечного толчка. В норме верхушечный толчок гла­зом может не определяться. При гипертрофии мыш­цы левого желудочка эти сокращения более выраже­ны и занимают большую площадь; при дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается влево и вниз.

Видимая пульсация во втором межреберье справа или в надгрудинной ямке наблюдается при аневриз­ме (выпячивании) восходящей части аорты. Пульса­ция при аневризме сердца чаще всего возникает в об­ласти четвертого межреберья слева от грудины. Пуль­сация в подложечной области может указывать на гипертрофию правого желудочка при пороках сердца и эмфиземе легких.

С помощью пальпации можно уточнить место и ха­рактер верхушечного толчка, выявить возможную деформацию грудной клетки (сердечный горб). Вер­хушечный толчок может быть приподнимающим (при аортальных пороках, гипертонии), отрицательным, ког­да вместо выпячивания во время систолы желудочков возникает втяжение (при слипчивом перикарде), раз­литым (при расширении отделов сердца).

С помощью пальпации можно определить симптом, который называется «кошачье мурлыканье». Такой симптом встречается при сужении отверстия между левым предсердием и левым желудочком сердца (сте­ноз левого предсердно-желудочкового отверстия, или митральный стеноз). Ощущается дрожание грудной клетки.

При перкуссии сердца вначале определяют правую, затем левую и верхнюю границу сердца. Перкуторный звук над сердцем тупой. В норме правая грани­ца сердца лежит на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница — на 1,0-1,5 см кнутри от среднеключичной линии и легко может быть опреде­лена по верхушечному толчку, с которым она совпа­дает. Верхняя граница лежит у грудины слева на уров­не III реберного хряща. Перкуторно определяют кон­туры сердца, а также границы абсолютной сердечной тупости. Перкуторно можно выявить расширение гра­ниц сердца в одном каком-либо отделе или общее расширение границ сердца.

Аускультация является важным методом для рас­познавания пороков сердца, аритмий. Аускультация сердца проводится в определенной последовательнос­ти: 1) митральный клапан (у верхушки сердца); 2) про­екция аортального клапана (второе межреберье спра­ва у грудины); 3) легочная артерия (второе межребе­рье слева); 4) трехстворчатый клапан (место прикреп­ления V ребра к грудине); 5) диастолические шумы аорты и некоторые систолические шумы лучше вы­слушиваются в области III—IV ребра, прикрепленная к грудине слева (точка Боткина).

В норме определяется 2 сердечных тона: систоли­ческий (I тон) возникает в момент сокращения (систо­лы) сердца, когда захлопывается левый предсердно-же-лудочковый и правый предсердно-желудочковый кла­паны и напрягается миокард; диастолическии (II тон) возникает при диастоле; диастолическии тон связан с захлопыванием клапанов аорты и легочного ствола.

Между I и II тоном интервал короче, чем между II и I. Сердечные тоны при слабости миокарда становят­ся глухими. Усиление диастолического тона (акцент II тона) может быть связано с повышением артериально­го давления, пороком сердца. У здорового человека тоны сердца громкие, звучные. При патологии сердца, слабо­сти миокарда тоны сердца становятся глухими.

Шумы сердца возникают вследствие завихрений (турбулентного движения) кровяной струи в местах сужения и деформации клапанного аппарата. Они могут появляться в связи с органическими, а также преходящими изменениями миокарда или клапанно­го аппарата сердца.

Различают три основные группы сердечных шумов.

Функциональные шумы, которые образуются в здоровом сердце при отсутствии поражения клапа­нов и миокарда. В их основе может лежать: а) повы­шение или понижение сосочковых мышц и мышеч­ных колец вокруг клапанных отверстий (дистонические шумы); б) ускорение тока крови (анемические шумы); в) «шумы роста» у детей и подростков.

Миокардиопатические шумы при поражении ми­окарда (воспаление, интоксикации, миокардиодистрофия).

Органические шумы на почве поражения клапа­нов или перегородок сердца (при приобретенных и врожденных пороках сердца).

Функциональный шум может встречаться при не­которых состояниях, не связанных с поражением ми­окарда и клапанов. «Шумы роста» исчезают с возра­стом и не связаны с органическими изменениями. При нарушении нервной регуляции сердца, особенно при тахикардии, после физической нагрузки возни­кает систолический шум, исчезающий под влияни­ем лечения.

Функциональные и миокардиопатические шумы выслушиваются, как правило, в фазе систолы и в от­личие от органических непостоянны и носят нежный характер. Функциональные систолические шумы чаще всего прослушиваются в точке Боткина и над легочной артерией. Чаще систолические шумы бывают орга­ническими. Они выслушиваются с большим постоян­ством, чаще всего обнаруживаются над верхушкой сердца. Их причиной могут быть пороки сердца, а также другие заболевания.

Органические шумы при незаращении артериаль­ного протока, митральном стенозе выслушиваются в фазе диастолы (диастолические шумы).

Пульс - это периодическое колебание стенки ар­терии, которое возникает вследствие выброса крови из сердца при его сокращении. Обычно пульс исследуют на лучевой артерии, прощупывая ее тремя пальцами. Пульс можно определить на височной и сонной арте­рии. Различают несколько характеристик пульса: частоту, ритм, наполнение, напряжение, скорость.

Пульсовая волна образуется следующим образом: кровь, выбрасываемая из левого желудочка в аорту, распространяется по артериям и заполняет их. У здо­рового человека число пульсовых ударов равно 60-80 в минуту, ритм обычно правильный - между от­дельными ударами пульса проходят равные отрезки времени. Наполнение лучевой артерии кровью доста­точное.

Напряженность пульса оценивают по тому усилию, которое необходимо, чтобы сдавить артерию до пре­кращения ее колебаний.

Наполнение пульса определяется по степени увели­чения объема артерии в момент прохождения пульсо­вой волны. Различают следующие виды пульса: пол­ный, пустой и нитевидный. Последние два вида пульса указывают на тяжелое состояние, которое может воз­никнуть при острой сердечной недостаточности.

Скорость пульса - это учет быстроты (скорости) подъема пульсовой волны.

Очень важно исследовать пульс для выявления арит­мий. Аритмии могут быть связаны как с функцио­нальным нарушением (экстрасистолия), так и с орга­ническим поражением (мерцательная аритмия, бло­кады) сердца.

Артериальное давление - это давление крови на стенки артерии во время систолы и диастолы. Изме­ряют его следующим образом. На плечо больному накладывают манжету, которую наполняют воздухом для того, чтобы сдавить мягкие ткани и артерии. Фо­нендоскопом выслушивают тоны на локтевой арте­рии. Появление первых тонов соответствует систоли­ческому (максимальному) артериальному давлению. По исчезновению выслушиваемых тонов устанавли­вают цифры диастолического (минимального) артери­ального давления. У здорового человека систоличес­кое артериальное давление может колебаться от 100 до 145 мм рт. ст., а диастолическое - от 60 до 90 мм рт. ст. Уровень артериального давления зависит от кон­ституции, возраста, приема пищи, эмоционального со­стояния, физической нагрузки.

РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ.

При работе с пациентами кардиологического отде­ления необходимо учитывать все жалобы: характер болей в области сердца, возможные причины их возникновения, продолжительность, иррадиацию, что приносит больному облегчение, особенности жизни, труда.

При осмотре нужно обратить внимание на положе­ние в постели; особенности дыхания, наличие одыш­ки, удушья; выражение лица; цвет кожи и слизистых оболочек; наличие отеков; изменения суставов. Так­же необходимо определить пульс, артериальное давле­ние, температуру тела, сухость или влажность кожи. Для наиболее полного представления о течении забо­левания и состояния пациента нужно ознакомиться с результатами объективных и дополнительных мето­дов обследования. На основании полученных данных медицинская сестра может оценить общее состояние.

Медицинская сестра должна знать основные жало­бы и симптомы при сердечно -сосудистых заболевани­ях, принципы лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, основные принципы вос­становления нарушенных функций и профилактики осложнений; уметь осуществлять уход за пациентами с сердечно - сосудистыми заболеваниями. Необходимо четко знать симптомы застойных явлений в малом круге кровообращения: одышка, цианоз, кашель, уду­шье, кровохарканье; в большом круге кровообраще­ния: тахикардия, отеки, тяжесть в правом подреберье, асцит. Медицинская сестра должна обладать умения­ми и навыками по лечению, оказанию неотложной помощи, реабилитации и наблюдению за пациентами.

При лечении сердечно - сосудистых заболеваний ча­сто применяют внутривенное капельное введение ле­карственных средств. Поэтому медицинская сестра должна уметь правильно и быстро собрать систему для капельного вливания. Осуществляя внутривенное капельное вливание, необходимо постоянно следить за состоянием пациента, скоростью введения раствора.

Медицинская сестра занимается подготовкой к ин­струментальным и лабораторным методам исследо­вания, рассказывает пациентам о цели исследований, в случае необходимости сопровождает их к месту об­следования. Пациенты с сердечно - сосудистыми забо­леваниями часто мнительны и очень восприимчивы к оценке своего состояния, поэтому медицинская сестра должна проявлять такт и терпение в работе с ними, создать атмосферу доверия и сотрудничества.

ЭКГ и фонокардиографию (регистрация звуковых явлений, образующихся при работе сердца) проводят, как правило, с 8 до 10 ч (до физиотерапевтических процедур). Биохимические исследования крови про­водят только натощак. Велоэргометрия проводится на­тощак или через 3 ч после приема пищи.

Медицинская сестра должна знать основные симп­томы острых сердечно -сосудистых состояний и такти­ку при оказании доврачебной помощи.

Симптомы приступа стенокардии и тактика медицинской сестры.

При работе с пациентами с хронической сердечной недостаточностью медицинская сестра должна внима­тельно наблюдать, какое положение они занимают в постели, ухудшение состояния требует оказания не­отложной помощи.

Медицинская сестра должна следить за питанием, физиологическими отправлениями, гигиеной, диурезом. Обо всех изменениях состояния пациента надо своевременно докладывать врачу.

Важная роль отводится медицинской сестре в про­цессе реабилитации. Сестра проводит занятия с паци­ентами лечебной гимнастикой, на тренажерах, в бас­сейне, контролируя при этом их общее состояние. Ме­дицинская сестра обучает пациента аутотренингу, разъясняет методы профилактики сердечно - сосудис­тых заболеваний. Целями реабилитации являются: предупреждение инвалидности, обеспечение возмож­ности возвращения пациента к профессиональной де­ятельности, восстановление способности к самообслу­живанию, возвращение к активной жизни.

Медицинская сестра начинает свою работу с обсле­дования пациента, выявления наличия симптомов за­болеваний сердечно-сосудистой системы и выставле­ния сестринских диагнозов.

Сестринские диагнозы, наиболее часто встречающи­еся у пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы: острая боль в сердце, связанная с физичес­кой нагрузкой или стрессовой ситуацией, одышка, уду­шье, периферические отеки, связанные с физической нагрузкой или длительным пребыванием стоя (сидя), асцит, резкое повышение АД, связанное со стрессовой ситуацией или физическим напряжением, понижение АД, связанное с переутомлением или метеорологичес­кими условиями, и др.

Кроме настоящих физиологических диагнозов все­гда надо иметь в виду потенциальные диагнозы: при острой боли в сердце - некроз сердечной мышцы (ин­фаркт миокарда); при резко повышенном АД - тромбоишемический или геморрагический инсульт, ин­фаркт миокарда; при наличии одышки - удушье; при наличии периферических отеков - полостные отеки и анасарка и т. д.

Кроме физиологических диагнозов, медсестра вы­ясняет наличие у пациента духовно-психологических и социальных проблем (проблем - спутников): пробле­мы адаптации, связанные с заболеванием (при болях в сердце - тревога, вызванная возможностью повтор­ного приступа), с уменьшением работоспособности, со страхом смерти, с разлукой с родственниками, домаш­ними животными и др.

Медсестра, выявив проблемы пациента, формирует сестринские диагнозы, оценивает степень значимости каждой из них и устанавливает приоритеты.

Следующий этап деятельности медсестры - пла­нирование индивидуального ухода, удовлетворяющее потребности пациента. Например, медсестра планиру­ет устранить острую боль в сердце в течение 10 минут (пациент отметит прекращение боли в сердце через 10 минут) и далее - пациент будет адаптирован к своей болезни к концу недели.

План ухода составляется на каждую проблему, при­чем, медсестра для достижения целей ухода должна заручиться пониманием и поддержкой пациента.

Например, выявлена приоритетная проблема (диаг­ноз) - резкое повышение АД, связанное со стрессовой ситуацией. Медсестра ставит краткосрочную цель: об­легчить состояние пациента в течение 10-15 минут.

Долгосрочная цель: АД будет снижено в течение нескольких часов, дней (в зависимости от обстоятельств и возраста пациента), предупредить повторные повы­шения АД.

Чтобы выполнить эти цели, медсестра планирует индивидуальный уход:

1. уложить пациента в горизонтальное положение;

2. обеспечить физический и психологический по­кой;

3. приготовить горчичную ножную ванну;

4. дать таблетку нитроглицерина под язык (нитро­глицерин расширяет периферические сосуды, снижая АД и купируя боль в сердце, если она имеет место при высоком АД);

5. поставить горчичники на воротниковую зону;

6. дать выпить 30 капель настойки валерианы;

7. научить пациента избегать стрессовых ситуаций; вызвать врача;

8. обучить пациента методике измерения АД, ока­занию самопомощи при его повышении.

Четвертый этап - вмешательство медсестры - сделать все, чтобы выполнить поставленные цели.

Пятый этап - оценка эффективности ухода.

Если поставленная цель выполнена не полностью, медсестра корректирует свое вмешательство с целью достижения поставленной цели.

Например, краткосрочная цель достигнута - па­циент успокоился, головная боль уменьшилась, боли в сердце купированы в течение 10 мин.

Долгосрочная цель - пациент отмечает удовлетво­рительное самочувствие и стабилизацию АД до рабо­чего уровня к концу первой недели.

Выполняя сестринское вмешательство, надо быть твердо уверенным в правильной подготовке пациента к проведению специальных действий и в алгоритме действий, указанных в планировании.