Нарушение смыслового восприятия

Галлюцинации — один из видов нарушения восприятия, при котором возникающие и вынесенные вовне образы и представления не имеют под собой реального внешнего раздражителя. Благодаря своей интенсивности, чувственности и конкретности пространственно-временного расположения они становятся для больного неотличимыми от реальности.

Причины галлюцинаций многообразны — психические заболевания, отравления, высо­кая температура тела, переутомление, органические заболевания мозга, фанатизм и т. д., но все их объединяют нарушения в работе центральной нервной системы. Конкретные механиз­мы возникновения галлюцинаций слабо изучены, но считается, что в их структуре всегда при­сутствуют два нарушенных компонента — само восприятие и суждение о воспринимаемом.

Выдающийся отечественный психиатр Василий Алексеевич Гиляровский (1876-1959) указывал, что галлюцинаторные расстройства не являются чем-то оторванным от внутреннего мира пациента, в них находят свое отражение различные нарушения психиче­ской деятельности, личностные качества и динамика болезни в целом. Галлюцинаторные образы имеют ту особенность, что они не представляют чего-либо нового в сознании, а яв­ляют собой лишь воспроизведение следов ранее возникавших ощущений, то есть следов, извлекаемых из долговременной памяти. Это обстоятельство не исключает того, что воз­никающие образы могут отличаться от действительных и образовывать самые причудли­вые сочетания, комбинации из различных ранее пережитых ощущений, что создает для больного впечатление их новизны.

Существуют различные способы классификации галлюцинаций, самые распространен­ные из которых — это их деление в зависимости от принадлежности к анализатору (зри­тельные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые), деление на истинные и ложные, а также деление по принципу «простота—сложность».

Зрительные галлюцинации характерны тем, что образ располагается в воспринимае­мом пространстве, ассимилируясь с ним. Это могут быть как относительно простые фе­номены (вспышки света, блестки, туман, пятна, полосы, точки и т. п.), так и законченные сложные образы, имеющие предметное содержание (люди, животные, демономанические, мифологические, сказочные персонажи, мнимые предметы, пейзажи, сценоподобные, сю­жетные, разворачивающиеся во времени картины — поле боя и т.п.). Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения. Зрительные галлюцинации также часто содержат элементы символики.

Простые слуховые галлюцинации представлены неречевыми отдельными звуками — шорохами, шумами, вздохами, шагами, либо более осмысленными звуками типа работаю­щего мотора, шума прибоя, комариного писка и т. д., либо музыкальными или ритмиче­скими образами.

Вербальные галлюцинации являются разновидностью слуховых и несут в себе фонема­тическую составляющую. Обычно отличаются меньшей яркостью (нечеткие, неразборчивые голоса) по сравнению со зрительными, а отношение к ним менее критично, благодаря чему они часто сочетаются с бредом. Слышимые голоса по отношению к больному могут быть разными — некоторые враждебны, другие доброжелательны или носят нейтрально комментирующий характер, распространены случаи так называемых императивных вер­бальных галлюцинаций, повелевающих, приказывающих совершать антисоциальные или опасные (вплоть до убийства или самоубийства) поступки. Иногда они имеют отношение к поведению других лиц, носят характер диалога. Больной всегда хорошо различает локали­зацию голосов в пространстве — из-под земли, из космоса, из-за стены, от знакомых или случайных прохожих и т. д.

Истинные слуховые галлюцинации, вследствие их связи с мыслительными процессами, отражают более высокий уровень поражения, чем все остальные галлюцинации. Если зри­тельные галлюцинации больше ограничены сферой представлений и изменениями созна­ния, то слуховые галлюцинации часто протекают на фоне формально сохранного сознания, как, например, при шизофрении.

Тактильные галлюцинации —мнимые ощущения прикосновения, дотрагивания, полза­ния, давления, локализуемые на поверхности тела, внутри кожи или под нею — отчетливое ощущение резкого прикосновения, схватывания, ощущение появления влаги на коже, ощу­щение температурного воздействия на поверхность тела, больному может казаться, будто его кусают, щекочут, царапают, возможны мнимые ощущения непристойных манипуляций с половыми органами и др.

Обонятельные галлюцинации обычно характеризуются крайне неприятным, тягостным содержанием мнимых запахов (трупный запах, дыма, газа, нечистот, гниения, и т. п.), реже приятных или вообще не знакомых по прошлому опыту. Один и тот же запах устойчиво повторяется в различных реальных ситуациях. Проекция воспринимаемых мнимых запа­хов различна. Запахи могут исходить от окружающих или самого больного, от внутренних органов. Появлению этих галлюцинаций предшествует повышенная чувствительность к за­пахам. При обонятельных галлюцинациях больной ведет себя соответствующе — у него наблюдается мимика отвращения или тревоги, он принюхивается, оглядывается, закрывает нос платком. Обонятельные галлюцинации нередко ассоциируются с бредовыми идеями (например, с бредом отравления). Обонятельные галлюцинации часто оказываются первым признаком опухоли одной из височных долей (чаще правой).

Вкусовые галлюцинации обычно сосуществуют с обонятельными либо появляются поз­же их: пища приобретает отвратительный вкус или возникают затруднения с описанием вкусового обмана. Больной отказывается от еды.

Висцеральные галлюцинации — это такие нарушения интерорецепции, которые оформ­ляются в очерченные предметные восприятия, переживаемые как живые существа или какие-то неодушевленные предметы, находящиеся обычно внутри тела. Такие галлюцинации часто сочетаются с идеями одержимости, воздействия, преследования и другими видами бреда.

В отличие от описанных выше истинных галлюцинаций, когда больной не отличает их от реальных предметов, существуют псевдогаллюцинации (впервые описаны Виктором Хрисанфовичем Кандинским (1849-1889), напоминающие представления, которые больной считает особыми, неестественными, кем-то «сделанными». Больной убежденно говорит, что ему «показывают» картины, звучащие мысли попадают в голову «с помощью транзисторов», и т.п. Из-за этого псевдогаллюцинации часто сочетаются с бредом воз­действия.

В большинстве случаев псевдогаллюцинаторные образы проецируются внутри тела больного, главным образом в голове, но если даже в редких случаях они возникают и вне ее, то лишены характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, и совершенно не связаны с реальной обстановкой. В соответствии с одним из критериев, больные с истинными галлюцинациями уверены, что и окружающие испытывают те же переживания, в то время как больные с псевдогаллюцинациями считают свои переживания сугубо личными.

Выявление галлюцинаций у детей представляет значительные трудности, так как, во-первых, дети часто отождествляют их со сновидениями, а во-вторых, галлюцинации у детей трудноотличимы от эйдетических образных представлений. Чем младше ребе­нок, тем чаще у него преобладают зрительные и тактильные галлюцинации. Все галлюцинации у младших детей носят нестойкий характер, возникают или усиливаются на фоне тревоги и страха, расстройств сознания, при ослаблении которых могут исчезнуть.

Следует иметь в виду, что под влиянием различных факторов галлюцинации могут возникать и у психически здоровых людей (внушенные в гипнозе, при воздействии не­которых токсических веществ, на пике высокой температуры при ряде соматических или инфекционных заболеваний, при патологии органов зрения и слуха, в условиях жесткой сенсорной депривации и т. п.).

Особое место среди феноменов восприятия занимают эйдетические образы — не­обыкновенно яркие, детализированные (зрительные, слуховые, кинестетические, вкусовые и другие) представления объекта или композиций, спонтанно возникающие или вызывае­мые сразу после прекращения актуального восприятия, а иногда по прошествии даже лет, отличающиеся «фотографической точностью» и порой эмоциональным сопровождением. У ряда эйдетиков возникающие представления имеют очень высокую степень стойкости и не пропадают даже после длительной посторонней стимуляции, иногда приобретая ха­рактер навязчивости. Другие эйдетики оказываются способными к произвольному пробуж­дению эйдетических представлений и сознательному вмешательству в развертывание этих представлений. Эйдетические феномены не следует путать с галлюцинациями, поскольку при первых отсутствует чувство насильственности, нет расстройств мышления и продолжает сохраняться критика к воспринимаемому. Это явление необычное, но не болезненное. Эйдетизм характерен для части детей младшего и подросткового возраста, а у взрослых встречается редко, как правило, у людей художественного склада — композиторов, худож­ников, писателей, артистов.

Психосенсорные расстройства — этим понятием объединяются различные по своей структуре искажения (извращения) сложных восприятий вследствие нарушений сенсорного синтеза при сохранности ощущений, идущих от органов чувств. Они могут возникать как у психически нормальных людей, но находящихся под воздействием патогенного фактора, например интоксикации, так и при психических заболеваниях (эпилепсии, шизофрении), при органических заболеваниях мозга. При психосенсорных расстройствах на первый план выступает искаженное восприятие метрических, пространственных (форма, размер, лока­лизация) качеств объектов при общем их узнавании и сохранении критического отношения к ним, а также различные расстройства восприятия и оценки времени.

К подобным расстройствам относится, в частности, метаморфопсия — искажение формы и величины окружающих предметов, которые могут казаться уменьшенными, уве­личенными (курильщик гашиша может воспринять окурок, лежащий перед ним, имеющим размеры бревна, и высоко поднимает ногу, чтобы перешагнуть через него), искаженными (объекты «перекручены», «изломаны», «скошены»), приближенными или удаленными. Иногда к метаморфопсиям относят и умножение числа воспринимаемых объектов.

Этот феномен часто рассматривается как составная часть более сложного, системного психосенсорного расстройства — дереализации, выра­жающегося в тягостном чувстве нереальности, призрачности, чуждости больному окружаю­щего мира. Внешний мир воспринимается отдаленным, ненастоящим, неотчетливым, застыв­шим, бесцветным, силуэтным, безжизненным. Все окружающее воспринимается как изменившееся, другое, «нарисованное», как бы во сне, выглядит декорацией, сценой, на которой люди разыгрывают придуманные роли. В силу во­влеченности здесь более высоких уровней отражения реальности, указанная симптоматика обоснованно трактуется и как один из основных вариантов расстройств самосознания.

Распространенной разновидностью дереализации являются симптомы «уже виденно­го» (deja vu) и «никогда не виденного» (jamais vu). Первый заключается в том, что больной, попавший в незнакомую обстановку, внезапно ощущает уверенность в том, что окружающее он видел раньше, ему знакомы окружающие предметы, незнакомые люди начинают восприниматься как знакомые, он знает последовательность событий и переживаний, которые бу­дут происходить. Обратное восприятие наблюдается при симптоме «никогда не виденного». Больной начинает воспринимать привычную обстановку (например, собственную квартиру) как совершенно неизвестную. Эти расстройства, помимо перцептивных компонентов, также включают в себя нарушения памяти и сознания и сопровождаются ощущениями замедлен­ного или необычайно ускоренного течения времени.

Сами расстройства оценки времени также многообразны и сочетаются с изменением восприятия реального мира. Время может субъективно:

· останавливаться — весь мир кажется обездвиженным;

· замедляться, и также замедляются перемещения объектов, движения людей и их мимика;

· ускоряться — время переживается более быстротекущим, чем в прошлых восприятиях больного, измененным воспринимается все окружающее, люди — «суетливыми и бы­стро двигающимися», больной хуже чувствует свое тело, грубо ошибается в определе­нии длительности только что пережитого состояния;

· растягиваться — неподвижные предметы могут показаться двигающимися, «живыми», плоское — объемным;

· утрачиваться — ощущение, раскрываемое больным в выражениях: «времени нет... освободился от гнета времени», изменяется восприятие окружающего: предметы и люди кажутся более контрастными, собственное эмоциональное состояние — более приятным;

· течь обратно — в послеприступных самоописаниях больные говорят: «Время течет вниз», «Время идет в обратном направлении», «Я иду назад во времени»;

· ритмически повторяться — ситуация уже исчезла как реальность, но она мелькает в сознании больного вновь и вновь, будто она еще есть в настоящем времени и про­странстве.

Встречаются ошибки оценки давности событий; секунды назад состоявшиеся события кажутся бывшими «давным-давно».

Системные искажения восприятия собственных психических процессов и собственного тела называются деперсонализацией. Если у больного регистрируются изменения своего психического Я, говорят об аутопсихической деперсонализации. При изменении восприя­тия телесного облика говорят о соматической деперсонализации. Данные явления также относятся и к разряду расстройств самосознания.

В первом случае деперсонализация проявляется в виде недостаточной отчетливости вос­приятия больным процессов мышления, памяти, чувств, собственно восприятия, личности. Движения, хотя они и совершаются свободно, тоже как бы чужие. Чувство измененности восприятия при деперсонализации носит целостный характер и сопровождается обычно мучительным сопоставлением отражения себя в данный момент с воспоминаниями о прежнем восприятии. Пациент сравнивает свое состояние с пребыванием во сне, говорит, что стал ро­ботом, автоматом, плохо контролирующим тонкие и ранее привычные движения, возникает ощущение «подыгрывания в спектакле», дистанцированности и искусствен­ности того, что происходит с личностью. Сознание может переместиться за пределы тела, когда оно воспринимается субъектом как бы со стороны, или раздвоиться, давая одновре­менное восприятие изнутри и снаружи. Иногда пациент ощущает себя в двух разных местах одновременно. Все это происходит на фоне сохранности сенсорных про­цессов, способности к эмоциональному реагированию и понимания неестественной природы этого явления. При этом больной, как правило, за исключением особого бредового синдрома, также понимает, что переживаемые изменения не вызваны другими лицами или силами.

Для проявления деперсонализации характерна и утрата эмоционального компонента пси­хических процессов. Это относится не только к классическим симптомам психической анесте­зии: потере чувств к близким, отсутствию эмоционального восприятия окружающей обста­новки, природы, произведений искусства и т.д., но и к деперсонализации мышления, памяти, соматопсихической деперсонализации. У таких больных мысли проходят, не оставляя следа; нет ощущения их оконченности, поскольку они идут без эмоционального сопровождения, они безлики; память не нарушена, но нет ощущения узнавания; прежние переживания, образы, мысли тусклы, как бы стерты, поэтому кажется, что в памяти ничего нет.

В случае соматической деперсонализации (аутометаморфопсии) происходит наруше­ние схемы тела.

В клинике описываются различные варианты нарушения схемы тела: синдром иска­женного восприятия, ощущения своего тела, его величины, формы, веса, положения в пространстве, состояния покоя или движения. Причем возможно искаженное ощущение как образа всего тела, так и его частей, например субъективно увеличивается или уменьшается одна из конечностей, она приобретает необычную форму, возникает фантом ампутирован­ной конечности, увеличивается число конечностей, больной пытается найти конечность там, где ее нет, ощущает, что конечность отделилась от тела, путает правую и левую стороны тела, игнорирует (упускает из внимания) одну из половин тела, все тело представляется чрезмерно легким или тяжелым, спина и грудь меняются местами, больной в эксперименте с закрытыми глазами не в состоянии определить расположение частей собственного тела в пространстве (аутотопагнозия). Ощущение увеличения или уменьшения величины тела или его частей исчезает при зрительном контроле. Нарушение схемы тела может возникать в момент засыпания или пробуждения, иногда при определенном положении тела. Появление расстройств схемы тела нередко сопровождается развитием чувства страха, тревоги. Мно­гие больные способны изображать нарушения «схемы тела» в рисунках и картинах.

Своеобразные расстройства схемы, заключающиеся в игнорировании левой его по­ловины, характерны для некоторых локальных повреждений правого полушария.

По данным В.М. Башиной (1978) и И.В. Макарова (2006), деперсонализация может возникать у детей с трех лет в структуре ранней детской шизофрении как проявление неглубокого аффективного и неврозоподобного уровней реагирования и при синдроме Каннера (ранний детский аутизм). У детей до семи лет еще не установившиеся категории самосознания легко нарушаются, но их диагностика затруднена из-за сложности отражения в словесном отчете ребенка.

Предложенная В.М. Башиной (1978) типология деперсонализационных феноменов у детей включает следующие психические проявления:

1. Самая легкая степень изменения самосознания, когда дети спрашивали, кто они, почему «я — это я», но знали при этом собственное имя. Нарушения были эпизодическими и легко исчезали.

2. Нарушение сознания Я с заменой его иным Я, но без раздвоения самосознания. Ребенок просил называть его другим именем, отказываясь от собственного.

3. Раздвоение сознания Я — явление, близкое к феномену двойника. Ребенок ощущал присутствие своего «второго» Я рядом, не боялся его, мог просить принести пищу «на двоих».

4. Деперсонализация в структуре патологических игровых перевоплощений ребенка в различные одушевленные существа или неодушевленные предметы.

5. Дереализация с ощущением туманности и неясности при восприятии окружающего.

6. Утрата сознания своего пола.

7. Феномены отчуждения действий, когда больной утрачивал уверенность в соверше­нии им тех или иных действий.

8. Нарушения восприятия физической целостности. В этом случае ребенок восприни­мает свои части тела как «плохие» или не принадлежащие ему.

9. Депрессивная утрата сознания Я. У ребенка на фоне депрессивной симптоматики отмечается утрата сознания возраста, времени, своего Я, своих чувств.

10. Полная утрата сознания Я. В этом случае у детей наблюдается отказ от использо­вания личных местоимений.

11. Деперсонализация при синдроме Каннера. При этом у больных отмечается нару­шение становления самосознания в рудиментарной форме, когда они говорят о себе во втором или третьем лице.

Иллюзии восприятия. Иллюзии — ошибочное, ложное восприятие реально существующих в данный момент предметов и явлений.При этом понимание образов не всегда соответствует действитель­ности и может иметь другой смысл. Иллюзии могут возникать и на почве противоречия признаков перспективы, глубины, формы и величины воспринимаемых объектов.

Иллюзии представляют собой по преимуществу неосознанное и с трудом поддающееся произвольной коррекции явление. Существуют разные подходы к классификации иллюзий, «пример по характеру отнесенности к той или иной анализаторной системе, по механиз­мам, лежащим в их основе, — физические (миражи, преломление предметов на границе двух сред), физиологические (ощущение движения окружающих предметов после остановки поезда), психические и т. п.

Чаще других описываются зрительные иллюзии, вызванные выраженными колебаниями настроения, экстазом, повышенным аффективным фоном (куст в темноте принимается за притаившегося человека) и парейдолические иллюзии — случаи, при которых возникающий, как правило, причудливый, сказочный, фантастический образ начинает формироваться на почве комбинаторного восприятия контуров, линий, форм, цвета, рельефа какого-то объекта (трещин на стене, узора на ковре, проплывающих облаков и т. п.).

Темнота, вечернее время, желание спать усиливают частоту возникновения зрительных иллюзий и усложняют их сюжет. Часто в качестве самостоятельных выделяют вербальные иллюзии, которые заключаются в ложном восприятии содержания реально про­исходящих разговоров окружающих: человеку кажется, что эти разговоры содержат намеки на какие-то неблаговидные поступки, издевательства, скрытые угрозы по его адресу, что сближает эти иллюзии с бредом отношения. Отличие вербальных иллюзий от последнего заключается в том, что при бреде отношения пациент слышит и пересказывает речь окружаю­щих правильно, но понимает ее иначе, а при иллюзиях речь исходно воспринимается неверно.

Иллюзии — широко распространенное явление среди здоровых людей, в том числе и среди детей, особенно вследствие усталости, истощения, подозрительного отношения к окружающему или страха, но они могут встречаться и как следствие психического рас­стройства или органического поражения головного мозга. Провести границу между неко­торыми психосенсорными расстройствами и иллюзиями бывает затруднительным в силу их содержательной близости.

5.2. Нарушение памяти

5.2.1. Психологические механизмы нарушения памяти

По мнению В.В. Захарова и Н.Н. Яхно (2003), существует три основные причины расстройств памяти.

1. Патологическая инертность мнестической деятельности приводит к нарушению пе­реключения внимания с одного этапа мнестических операций на следующий. Характерный симптом такой инертности — повторение воспроизведения одних и тех же элементов (слов,
зрительных образов или информации другой модальности). Например, больной запоминает и воспроизводит группу из трех слов «холод, рама, книга» как «холод, рама, холод». Очевидно, что подобные инертные повторения являются одним из вариантов персевераций
(навязчивых циклических психических или моторных актов), которые обычно сопровожда­ют нарушения регуляции произвольной деятельности.

2. Нарушения избирательности мнестической деятельности сопровождаются неточным или неправильным запоминанием информации или ошибками при воспроизведении в результате недостаточности контроля. Нарушения избирательности обычно проявляются после отвлечения внимания больного на другую деятельность. Характерные симптомы нарушений
избирательности — замены, искажения и вплетения. Замены — это небольшие неточности при воспроизведении, не влияющие принципиально на качество информации. Искажения — это
более грубые замены, которые деформируют запомненный образ или содержание информации. Вплетения — ошибки воспроизведения, когда извлекаемая информация содержит посторонний материал, запоминание которого вообще не было целью мнестической деятельности.

3. Нарушения перехода информации из кратковременной памяти в долговременную. Из-за ограниченного объема кратковременной памяти происходит вытеснение из нее недавно полученной информации (до перекодирования в долговременную память) вновь
поступающей. Это объяснение необходимо дополнить еще одним мнестическим феноме­ном — преимущественным использованием информации из долговременной памяти (давно приобретенной информации) по сравнению со сведениями из ущербной оперативной.

Первые две причины в основном обусловливаются дисфункцией лобных отделов мозга, отвечающих за выбор цели, построение программы и, что самое важное в данном контексте, за контроль конечного и промежуточного результатов деятельности. Нарушение динамики мнестической деятельности может возникать и вследствие эмоциональной неустойчивости человека. Третья причина (проблемы консолидации следа), как правило, обусловлена расстройствами в работе височных отделов лимбической системы.