Тема 10. Травмы. Закрытые повреждения мягких тканей грудной клетки. Черепно – мозговая травма

Основными симптомами закрытых ушибов, повреждений мягких тканей являются: боль, кровоподтек, припухлость, нарушение функции.

Закрытые повреждения мягких тканей включают: разрывы, растяжения, сдавления, сотрясения, ушибы.

Ушиб возникает в результате прямого механического воздействия на органы и тканы, не вызывает видимых анатомических повреждений, сопровождается разрывом сосудов кожи, подкожной клетчатки, коллагеновых волокон, жировых долек.

Кардинальными симптомами ушибов являются: боль, кровоподтек, нарушение функции, припухлость.

Интенсивные боли характерны для: кровоизлияний, особенно поднадкостничных, повреждений крупных нервов и их окончаний.

Припухлость при ушибе возникает вследствие воспалительного отека, пропитывания мягких тканей, кровью лимфой.

Кровоподтек развивается из-за отека тканей, кровоизлияния из поврежденных сосудов. При разрыве крупного сосуда образуется гематома. Цвет кровоподтека меняется по мере биохимического превращения гемоглобина.

Первоначально кровоподтек имеет синий цвет, затем становится сине-багровым, зеленоватым, желтым. При разрыве глубоколежащих сосудов кровоподтека не бывает.

О давности травмы можно судить по цвету кровоподтека: багрово-синий оттенок появляется в первые часы после травмы, синюшно-желтый -через 3-4 дня, желто-сине-зеленый- через 5-6 дней.

Оказание помощи. От своевременности оказания медицинской помощи зависит не только восстановление трудоспособности, но и сохранение здоровья пострадавшего в последующем, особенно при ушибе сердца, печени, почек и т д.

В ранний период (до 2 часов после травмы) необходимо приложить пузырь с холодной водой, со льдом, холодный металлический предмет к месту ушиба на 2-3 часа, наложить давящую повязку, придать конечности возвышенное положение, дать обезболивающие (анальгин и др.), применить орошение хлорэтилом.

Пузырь со льдом меняют несколько раз в течение суток, до исчезновения отеков.

При невозможности наложить повязку делают примочки со свинцовой водой или настоем бодяги, холодной водой.

Со 2-3 дня назначают тепловые процедуры: массаж, лечебную физкультуру, УВЧ, КВЧ, магнитотерапию, электрофорез йодистого калия.

Растяжения и разрывы - повреждения мягких тканей вследствие внезапного перенапряжения, превышающего физиологическую нагрузку.

В большинстве своем растяжениям и разрывам подвергаются мышцы живота, разгибателей конечности, сухожилия, связки голеностопного, коленного, лучезапястного суставов.

Клинически растяжения и разрывы проявляются болью, нарушением функции, ограничением, а в ряде случаев и невозможностью движения в суставе, припухлостью его.

Разрывы связочного аппарата сопровождаются резкой болью, кровоизлиянием в полость сустава(гемартроз), отеком, иногда появлением синяка на 2-3 день.

При повреждении внутренней боковой связки коленного сустава возникают боль при пальпации по ходу связки, патологическая боковая подвижность.

Для разрыва мышц характерно: наличие бороздки в месте повреждения, боли, нарушение функции травмированного органа, обильное, а подчас и смертельное, кровотечение.

Первая доврачебная помощь: иммобилизация конечности, назначение анальгезирующих средств, применение холода.

В целях профилактики травматического шока дают горячее питье, чай, кофе. После уменьшения отека, прекращения боли прибегают к тепловым процедурам, массажу, в более поздние сроки – к лечебной физкультуре. На 10-14 день накладывают гипсовую лонгету.

Черепно – мозговая травма составляет от 2 до 6 случаев на 1000 человек. У каждого пятого из них травма бывает тяжелой, что приводит к большой смертности и инвалидности, особенно при отсутствии первой медицинской помощи. Страдают ею преимущественно мужчины в возрасте от 17 до 50 лет.

Причины черепно-мозговой травмы: удар по голове твердым тупым предметом или удар головой о твердый предмет при падении с высоты, по фиксированной голове - во время бокса; транспортные происшествия, особенно автомобильные.

В основе патогенеза лежит воздействие механической энергии, реализуемой в процессе первичного и вторичного повреждения мозга. Первичные изменения проявляются на клеточном и субклеточном уровнях. Возникают в месте удара, сопровождаются очаговыми и диффузными повреждениями мозга, в большинстве своем необратимы.

При легком варианте (сотрясении головного мозга) диффузных повреждений не наблюдается, отсутствуют микроскопические изменения мозгового вещества; наблюдается кратковременная потеря сознания, быстро затухающая вегетативная дисфункция.

При тяжелых травмах возникают надрывы, дегенерация аксонов, многочисленные кровоизлияния, некрозы, разобщение кортикальных, стволовых, спинальных систем мозга; развивается кома с грубыми сенсорными и длительными вегетативными нарушениями.

При очаговых поражениях имеет место перемещение вещества головного мозга в полости черепа в момент травмы, что приводит к ушибам, размозжению ткани лобных и височных долей.

Вторичные изменения сопровождаются отеком, набуханием, сдавлением мозга, эпи-, Субдуральными, внутримозговыми гематомами, спазмом сосудов, гипертензией. внутричерепной инфекцией – менингитом, энцефалитом, абсцессом. При одновременной травме грудной клетки, живота развивается гипоксемия, артериальная гипертензия, ДВС – синдром.

Не менее важным в патогенезе черепно-мозговой травмы является нарушение объемного мозгового кровотока.

Внутричерепная гипертензия развивается вследствие усиленного кровенаполнения за счет расширения артерий и артериол, цитотоксического, венозного отека, гипоксемического нарушения осморегуляции, повышения сосудистой проницаемости.

Классификация черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой, средней, тяжелой степени; диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление мозга, сдавление головы.

Черепно-мозговые травмы подразделяются на открытые, закрытые, проникающие, непроникающие, изолированные, сочетанные, комбинированные.

По течению заболевания выделяют следующие периоды: острый, промежуточный, отдаленный.

По числу возникновения травмы бывают: впервые, повторно случившиеся.

Открытой черепно-мозговую травму считают в случае повреждения мягких тканей головы с одновременным повреждением костей, апоневроза, сопровождающуюся кровотечением или ликвореей.

При закрытой травме повреждаются только кожные покровы и мягкие ткани при интактности апоневроза.

При проникающих травмах имеет место нарушение целостности твердой мозговой оболочки, непроникающих – оболочка не повреждается.

Проникающие раны обильно кровоточат, сопровождаются выделением ликвора из вещества мозга.

О выделении ликвора свидетельствует «венчик» в виде бесцветного облака вокруг кровянистого пятна на повязке.

Изолированная травма сопровождается внутричерепными повреждениям, сочетанная – проявляется одновременным травмированием внутренних органов, чаще встречается при падении с высоты, автомобильных катастрофах. При комбинированной травме имеет место одновременное воздействие термических, химических, лучевых и др. факторов.

Периоды черепно-мозговой травмы острый, промежуточный, отдаленный.

Острый период – время от начала воздействия травмы до стабилизации нарушенных функций.

Промежуточный период – время от момента стабилизации до полного или частичного восстановления нарушенных функций, устойчивой компенсации.

Отдаленный период манифестируется остаточными явлениями.

Сотрясение головного мозга возникает в результате кратковременного воздействия механической энергии. Патоморфологическую основу его составляют: нарушение синапсического, аксонального аппарата верхнестволовой, полушарной локализации.

Основными признаками сотрясения головного мозга являются: кратковременная потеря сознания – от нескольких секунд до нескольких минут Эквивалентом ее могут быть тошнота, рвота, амнезия (потеря памяти), головная боль, головокружение, шум в ушах, болезненность при движении глазных яблок, дискомфорт при фиксации взгляда на блуждающем предмете, вестибулярная гиперестезия.

Вестибулярная гиперестезия проявляется сухостью во рту. Ощущением прилива крови к голове, чувством жара, ознобом, потливостью. Лабильностью артериального давления, пульса, сердцебиением. Неприятными ощущениями в грудной клетке, слабостью, ортостатической реакцией, непереносимостью табака, плохим сном, рассеянностью, ухудшением памяти, замедлением мышления, затруднением концентрации внимания.

При обследовании иногда выявляются признаки микросимптоматики: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, слабость конвенргенции глазных яблок, снижение болевых рефлексов, мышечная гипотония, неуверенное выполнение координаторных проб.

Ушибы головного мозга подразделяются на легкие, средней, тяжелой степени тяжести, сопровождаются повреждением вещества головного мозга.

При легкой степени возникает отек головного мозга. Средней – обширные зоны геморрагического пропитывания тканей его. Тяжелой степени – участки размозжение мозга, мозгового детрита, обширные кровоизлияния, в том числе и субарахноидальные.

При ушибах мозга легкой степени наблюдается потеря сознания от нескольких минут до часа, незначительная органическая симптоматика на протяжении суток, расстройство чувствительности, парезы, параличи конечностей, нарушение речи, равномерное сужение зрачков, потеря их реакции на свет.

При средней степени тяжести имеет место потеря сознания на протяжении от 3-4 часов до 2-х суток, возбуждение, выраженная головная боль, головокружение, тошнота. Очаговая симптоматика проявляется парезами, параличами, нарушением слуха, зрения, речи, ригидностью мышц затылка, продолжающимися в течение 1 недели.

При тяжелой степени отмечается бессознательное (коматозное) состояние от 2-х суток до 2-х недель. резкое угнетение реакции зрачков на свет, ригидность мышц затылка, судорожные припадки, нарушение дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, расслабление мышц, западение языка, непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

10.1.1 Методика обследования пострадавших при черепно-мозговой травме.

При осмотре необходимо обратить внимание на состояние сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Цвет кожных покровов. Наличие ссадин, кровоизлияний, гематом, вдавлений, выпячиваний. Локализацию, глубину, размеры, зияние раны,.Цвет отделяемого из нее. Наличие признаков очаговой симптоматики.

Различают следующие состояния сознания: ясное, сонливости, сопора, комы.

Состояние сонливости. В спокойной обстановке больной засыпает, пробуждается при обращении к нему, правильно отвечает на простые вопросы, выполняет обращенные к нему просьбы, но не ориентируется во времени, ситуации, пространстве, не может писать, читать.

При состоянии сопора у больного отсутствует реакция на обращенную к нему речь, но сохранена на болевые раздражители.

В коматозном состоянии (коме) больные не реагируют на обычные внешние и внутренние раздражители. При этом сохранены только жизненно важные рефлексы – глоточный, роговичный. В большинстве своем у них развивается острая легочно-сердечная недостаточность. Возможны брадикардия, задержка мочи.

Различают ретроградную и антеградную амнезию (потерю памяти).

Ретроградная амнезия проявляется исчезновением из памяти событий, имевших место до травмы или незадолго до нее. Возникает при сотрясении головного мозга.

Антеградная амнезия - потеря памяти с момента травмы до полного восстановления сознания. Встречается при ушибах мозга.

При переломе черепа в области передней черепной ямки обнаруживается кровоизлияние в виде очков вокруг глаз, задней – в подкожной клетчатке в области сосцевидного отростка, средней – кровотечение из ушей.

Об очаговом органическом поражении головного мозга следует думать по наличию глазных симптомов, снижению или отсутствию роговичного, глоточного рефлексов; параличам, парезам; нарушению речи; ассиметрии мимической мускулатуры; повышению мышечного тонуса – ригидности мышц затылка; координаторным пробам (пальценосовой и др.)

К глазным симптомам относятся: нарушение смыкания век, горизонтальный, вертикальный нистагм (непроизвольное движение глазных яблок в горизонтальном или вертикальном направлении), замедление, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет, одностороннее (анизокория) или двустороннее расширение зрачков (мидриаз).

Ассиметрия мимической мускулатуры проявляется опущением угла рта, сглаживанием носогубной складки, отклонением языка в противоположную сторону, невозможность сморщить кожу лба.

При ригидности мышц затылка больной не может самостоятельно коснуться подбородком груди.

Наличие брадикардии свидетельствует о раздражении твердых мозговых оболочек.

Оказание помощи. Вынести с места катастрофы. Придать удобное физиологическое положение. Расстегнуть воротник, расслабить пояс. Обеспечить физический и эмоциональный покой. При нарушении дыхания осмотреть полость рта. В случае необходимости, обеспечить проходимость дыхательных путей. При западении языка приколоть его булавкой к подбородку. Остановить кровотечение. Обработать рану. Наложить давящую асептичекую повязку. Выяснить обстоятельства травмы. Обратить внимание на пульс, цвет кожных покровов. Транспортировать лежа на носилках, положив по обеим сторонам головы валики и повернув голову набок. При кровотечении – поднять изголовье, при слабом пульсе – опустить его.