Общая рекомендация: при решении типичных клинических задач применяйте алгоритмы диагностики (см. соответствующие разделы пособия). Рассмотрим несколько примеров.
Пример решения задачи №2. По условиям задачи у пациента имеется внезапная потеря зрения. Чаще всего к ней приводят острые окклюзии сосудов сетчатки, зрительного нерва, гемофтальм. В соответствии с задачей оптические среды пациента прозрачные, поэтому диагноз «гемофтальм» можно исключить. Передняя ишемическая нейропатия, как и у нашего пациента, сопровождается побледнением диска зрительного нерва и его отеком, но при ней будет отсутствовать диффузный отек центральной области сетчатки, имеющийся у пациента. Это дает основание исключить диагноз «передняя ишемическая нейропатия».
Острая окклюзия центральной вены сетчатки приводит к значительному, но не полному снижению зрения. Кроме того, она сопровождается гиперемией диска зрительного нерва, значительными кровоизлияниями в центральную зону сетчатки, что отсутствует у больного. Поэтому диагноз «острая окклюзия центральной вены сетчатки» исключаем.
|
|
Острая окклюзия центральной артерии сетчатки сопровождается полной или почти полной потерей зрения, побледнением диска зрительного нерва и его отеком, разлитым отеком центральной области сетчатки и симптомом «вишневой косточки», что соответствует описанию заболевания пациента.
Пример решения задачи №6. При одностороннем экзофтальме в первую очередь нужно исключить местный процесс в глазнице – воспалительный или опухолевый. При воспалительных процессах в орбите экзофтальм прогрессирует очень быстро, сопровождается сильной болью в глазнице, покраснением и отеком век, конъюнктивы глазного яблока. У пациента, по условиям задачи, экзофтальм прогрессирует медленно, глаз спокоен, боль в глазу и глазнице отсутствует. Поэтому наиболее вероятная его причина – опухоль орбиты или опухоль мозга, проросшая в глазницу.
Пример решения задачи №10. эта задача на постепенную потерю зрения. Чаще всего к ней приводят катаракта, глаукома, атрофия зрительного нерва, внутриглазные опухоли.
По условиям задачи у пациента имеется помутнение хрусталика в виде спиц, то есть начальная катаракта, но она никогда не вызывает такой значительной потери зрения. Также катаракта никогда не приводит к сужению поля зрения. поэтому эту причину исключаем.
Для глаукомы характерны повышенное внутриглазное давление, краевая экскавация диска зрительного нерва, сужение поля зрения. У нашего пациента имеется сужение поля зрения, но отсутствуют два первые признака глаукомы, поэтому глаукому, как возможную причину потери зрения, также исключаем.
|
|
При внутриглазнной опухоли на глазном дне будет видно темное пигментированное образование, проминирующее в стекловидное тело. Этот признак отсутствует у пациента.
Для атрофии зрительного нерва характерны бледный диск, сужение поля зрения, нарушение цветового зрения по приобретенному типу, что соответствует описанию заболевания пациента. Она и является наиболее вероятной причиной потери зрения.
Пример решения задачи №12. При быстрой, в течение нескольких дней, потере зрения в первую очередь необходимо дифференцировать неврит зрительного нерва, отслойку сетчатки и заболевания, относящиеся к синдрому «красного глаза».
По условиям задачи глаз у пациента спокоен, поэтому синдром «красного глаза» можно сразу исключить.
При отслойке сетчатки диск зрительного нерва будет нормальным (у нашего пациента диск отечен, гиперемирован), на глазном дне будет определяться серый пузырь с мелкоскладчатой поверхностью, колеблющийся при движениях глаза (у нашего пациента сетчатка нормальная). На этом основании диагноз «отслойка сетчатки» исключаем.
У нашего пациента диск зрительного нерва отечен, гиперемирован, с нечеткими границами. Такой диск может быть как при неврите зрительного нерва (папиллит), так и при застойном диске. Но при неврите зрительные функции быстро падают, что соответствует условиям задачи, а при застойном диске они длительное время нормальные. Кроме того, проявления застойного диска, за редким исключением, двусторонние, а у нашего пациента изменения односторонние. Все это свидетельствует в пользу неврита зрительного нерва.
Пример решения задачи №16. Если заболевание глаза сопровождается его покраснением, прежде всего нужно определить характер инъекции глаза. По условиям задачи она конъюнктивальная, что типично для конъюнктивита. Теперь необходимо дифференцировать бактериальный и аденовирусный конъюнктивит. Учитывая, что у пациента имеются гнойные выделения из конъюнктивальной полости, отсутствуют фолликулярная реакция конъюнктивы, роговичные осложнения, правомочным будет диагноз «бактериальный конъюнктивит».
Пример решения задачи №20. Если имеется нарушение прозрачности роговицы, в первую очередь нужно дифференцировать кератит и его исходы. При этом обращаем внимание на: 1) наличие или отсутствие перикорнеальной или смешанной инъекции глазного яблока, которая характерна для кератитов и отсутствует при их исходах. У нашего больного глаз спокоен. 2) цвет помутнения: при кератитах он серый или желтый, при исходах – беловато-голубой. У нашего пациента цвет помутнения беловатый. 3) состояние поверхности роговицы над помутнением: при кератитах поверхность роговицы шероховатая, блеск отсутствует, при исходах кератитов поверхность роговицы гладкая и блестящая.
По всем этим позициям описание клинической картины у пациента соответствует описанию исхода кератита – старому помутнению роговицы.
Пример решения задачи №21. При решении задач по косоглазию в первую очередь дифференцируют содружественное и паралитическое косоглазие, ориентируясь на их признаки (см. соответствующий раздел).
У пациента объем движений глаза полный, первичный угол косоглазия равен вторичному. Это соответствует признакам содружественного косоглазия. Теперь следует определить вид содружественного косоглазия. Ориентир – изменяется или не изменяется угол косоглазия после закапывания атропина или в очках. У нашего больного угол косоглазия не изменяется, следовательно у него содружественное неаккомодационное косоглазие. Оно имеет сходящийся характер. Так как оба глаза отклоняются поочередно, то это альтернирующее косоглазие.
|
|
Острота зрения 0,6, которая не корригируется, свидетельствует о наличии у ребенка амблиопии – функционального недоразвития сетчатки. Амблиопия может быть дисбинокулярной (по причине косоглазия), рефракционной (при наличии у ребенка аномалии рефракции – аметропии), анизометропической (при наличии разной рефракции на двух глазах), и обскурационной (на глазу после удаления врожденной катаракты). Так как рефракция на обоих глазах у ребенка одинаковая, а по условиям задачи врожденной катаракты не было, в данном случае можно допустить дисбинокулярную или рефракционную амблиопию. Но дисбинокулярная амблиопия появляется на постоянно отклоненном глазу, то есть при постоянном монолатеральном косоглазии, а у нашего пациента косоглазие альтернирующее. Следовательно, у него имеется рефракционная амблиопия.