Флегмона кисти 3 страница

В это же время решается и второй кардинальный вопрос — консервация крови. В 1865 г. В. В. Сутугин (1839—1900) рекомендовал для целей консервации дефибринировать кровь. В своей докторской диссертации «О переливании крови», посвященной переливанию дефибринированной крови, он писал: «В больших повивальных институтах и на перевязочных пунктах на войне можно иметь кровь в запасе, собирая ее при кровотечениях. Такая кровь может быть годна для переливания в течение недели, если только есть возможность сохранять ее при 0°С». В 1910— 1915 гг. одновременно в ряде стран для целей стабилизации крови применили 4% раствор лимоннокислого натрия (цитрат натрия). В России его применили В. А. Юревич и Н. К. Розенгард, в Бельгии — Гюстэн (Hustin), в Аргентине — Л. Агот (L. Agote), в США — Р. Гьюисон (Gewisohn). Следует отметить, что лимоннокислый натрий был предложен значительно раньше, в 1891 г., Фрейдом (Freund).

Начавшаяся первая мировая война явилась толчком к применению гемотрансфузий в широкой практике. Лондонская служба переливания крови стала первой специализированной организацией в мире.

Четвертый период начался после первой мировой войны и продолжается до нашего времени. К началу этого периода были решены принципиальные вопросы переливания крови. В. К Шамов (1882—1962) в 1919 г. 20 июня в Петрограде в Военно-медицинской академии впервые в России (в клинике С. П. Федорова, 1869—1936) перелил кровь больному с учетом групповой совместимости. К. Н. Гесс де Кальве в 1925 г. издал первую отечественную монографию по переливанию крови. В 1926 г. вышла книга Н. Н. Еланского (1894—1964) «Переливание крови».

В это же время (1926 г.) в Москве открывается первый в мире Институт по переливанию крови (впоследствии — Центральный институт переливания крови, ныне Гематологический научный центр АМН РФ), организованный А. А. Богдановым (1873—1928). К осени 1927 г. в нем уже имелось три отделения: клиническое, хирургическое, экспериментальное. После смерти А. А. Богданова (1928 г.), погибшего в результате эксперимента по переливанию крови на самом себе, институт возглавил А. А. Богомолец (1881—1946), а с 1930 г. им руководил А. А. Багдасаров (1897—1961). В 1930 г. был открыт Украинский институт гематологии и переливания крови в Харькове. На базе станции переливания крови (организованной в 1930 г.) в Ленинграде в 1932 г. открывается Институт переливания крови, который возглавил А. Н. Филатов.

На XXII Всесоюзном съезде хирургов (1932 г.) с программным докладом о переливании крови выступили С. И. Спасокукоцкий (1870—1943) и А. А. Багдасаров. В 1935 г. на I Международном конгрессе по переливанию крови в Риме выступили советские делегаты с докладами: А. А. Богомолец — «Стимулирующее действие перелитой крови» и А. А. Багдасаров — «Консервация крови».

В 1937 г. состоялся II Международный конгресс по переливанию крови в Париже Делегатом от Советского Союза был А. А. Богомолец. После выступления делегатов из разных стран стало ясно, что наше государство располагает четкой структурой службы переливания крови. В 1930 г. у нас в стране было произведено 1500 переливаний крови, в 1935 г. — 22000, в 1940 г. — 220 000. Широко применялось переливание крови во время Великой Отечественной войны. Научно-исследовательские институты и станции переливания крови обеспечивали бесперебойное снабжение действующей армии донорской кровью. Широкая сеть вновь созданных станций переливания крови охватила весь Советский Союз. В Карело-Финской республике известный хирург М. Д. Иссерсон в 1938 г. организовал станцию переливания крови, сыгравшую значительную роль в годы войны, а ныне превратившуюся в крупное учреждение на северо-западе Российской Федерации.

Во время Великой Отечественной войны (1941—1945 гг.) действующая армия получила более 1,7 млн. литров консервированной крови, которая была применена для 7 млн. трансфузий. В тылу участвовали в сдаче крови 5,5 млн. доноров. По данным А. Н. Филатова (1903—1974), в конце войны гемотрансфузии применялись в 14,8% случаев при лечении острой кровопотери, в 17% — шока и 39,8% — сепсиса и анаэробной инфекции. Сотни тысяч раненых бойцов и командиров были возвращены в строй благодаря применению переливания крови. После войны разработаны новые методы консервации и трансфузии, предложены новые препараты из крови, уточнены показания к переливанию крови и ее компонентов, изучается проблема кровезамещающих растворов, начаты поиски новых кровезаменителей.

Благодаря широкому развитию службы крови стали возможными оперативные вмешательства на сердце, легких, головном мозге, пересадка органов. Кровь широко применяется в хирургии, акушерстве, педиатрии.

Сегодня сформировался раздел науки — трансфузиология.

Трансфузиология (лат. transfusio — переливание, смешивание + греч. logos — учение) — раздел клинической медицины, изучающий процессы, возникающие при целенаправленном изменении состава и физиологических свойств крови и внеклеточной жидкости в результате целенаправленного введения трансфузионных средств, изъятия, дополнения или замены отдельных компонентов крови.

3. Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности легкого. Является осложнением травмы грудной клетки. Причины возникновения почти те же, что и при переломах ребер, но сила воздействий на грудную клетку выше.

Клиника

При пневмотораксе через разрыв легких или бронха воздух, входящий в грудную полость, сжимает легкое от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключением его из дыхания, причем иногда воздух нагнетается все больше и больше с каждым вдохом (клапанный, напряженный пневмоторакс), вследствие чего средостение смещается в противоположную сторону, перегибаются сосуды сердца и здорового легкого, быстро нарастают цианоз, одышка, боль в груди, и если не оказана помощь, прогрессирует легочно-сердечная недостаточность, наступает смерть. Кроме одышки, боли в груди при пневмотораксе аускультативно выслушивается ослабленное дыхание, а при обширном пневмотораксе оно не выслушивается вовсе. Практически всегда имеется подкожная воздушная эмфизема, иногда очень больших размеров, т. к. очень часто пневмоторакс сопровождается переломами ребер. Эмфизема видна на глаз (часто) и всегда определяется пальпаторно. Пульс учащен, систолическое артериальное давление повышено до 140—150 мм рт. ст.

Неотложная помощь

В случае неосложненного пневмоторакса — обезболивание либо наркотиками (реже), либо ненаркотическими анальгетиками (чаще), возвышенное положение туловища, кислород через маску.

Если имеется нарастание дыхательной недостаточности (цианоз, прогрессирующая одышка, беспокойство), то налицо напряженный пневмоторакс. Следует немедленно толстой иглой сделать пункцию плевральной полости во II—III межреберье по среднеключичной линии, т. е. перевести закрытый напряженный пневмоторакс в открытый, что буквально спасает жизнь больному, т. к. расправляется легкое, органы средостения. Манипуляция эта и фельдшерская и врачебная, т. к. врача рядом быть не может, а угрожающие явления нарастают очень быстро.

Госпитализация — в хирургическое или торакальное отделение стационара.

Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс — сообщение плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания. Все это приводит к колебаниям средостения, к смещению его и острой дыхательной недостаточности.

Клиника

Общее состояние тяжелое, резкий цианоз, одышка, при каждом вдохе в рану с «хлюпаньем» входит воздух.

Неотложная помощь

Помощь заключается прежде всего в наложении окклюзионной повязки: края раны обрабатывают 5%-ным йодом, вазелином, кладут на рану кусок клеенки, целлофана, протертый спиртом, накладывают сверху надежную повязку. После обезболивания больному дается кислород, и он транспортируется в хирургическое или торакальное отделение.

4. Термин «артрит» введен ещё Гиппократом и в последующие столетия используется для обозначения заболеваний суставов. Начиная с XVI ст. стали постепенно выделять отдельные нозологические формы артритов.

Этиология и патогенез. Причиной развития воспалительного процесса в суставе может быть местная или общая инфекция, аллергия, аутоаллергия, травма и др. Факторами, способствующими развитию артритов, являются переохлаждение, длительная перегрузка сустава.

Острые гнойные артриты бывают первичными и вторичными. При первичных – инфицирование сустава связано с его ранением при боевой, производственной или бытовой травме, а также после пункции, операции и т.п. При вторичном – возбудитель попадает в сустав:

• при непосредственном контакте из соседних тканей (при параартикулярных флегмонах, инфицированной ране в проекции сустава и т.п.);

• при прорыве в сустав близко расположенных гнойных очагов (бурсит, параосальная флегмона, остеомиелит и др.);

• гематогенным и лимфогенным путём (при сепсисе, тромбофлебите, остеомиелите, тонзиллите и др.).

Клиника. Характерно острое начало заболевания, жалобы на острые интенсивные боли в суставе, ограничение подвижности в нём из-за выраженного болевого синдрома, повышение температуры тела, недомогание. Кожные покровы над суставом напряжены, могут быть гиперемированы, конфигурация сустава изменяется за счёт воспалительной инфильтрации тканей, скопления выпота и возможных деструктивных изменений. Конечность находится в вынужденном полусогнутом положении, при котором увеличивается объём суставной полости, что способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома. При пальпации определяется болезненность, местная гипертермия, а при значительном количестве выпота – симптом флюктуации; в коленном суставе при этом определяется симптом баллотирования надколенника. Функция поражённого сустава нарушена: уменьшается объём активной и пассивной подвижности в суставе, нарушается опорная функция нижней конечности. При распространении гнойного воспаления на окружающие сустав ткани, обнаруживаются симптомы, характерные для флегмоны.

К общим клиническим симптомам относятся проявления общей гнойной интоксикации и основного заболевания (при специфических инфекционных артритах).

Возможные осложнения:

1. пара- и периартикулярная флегмона;

2. панартрит;

3. остеоартрит;

4. остеомиелит;

5. сепсис.

Диагноз ставится на основании анамнестических, клинических, рентгенологических данных, результатов бактериологического исследования пунктата из сустава.

Лечение. Должно быть комплексным, сочетающим местные и общие, консервативные и оперативные лечебные мероприятия, которые проводятся в соответствии с канонами гнойной хирургии.

Местное лечение проводится в объёме иммобилизации конечности гипсовой лонгетой, шиной и др. При наличии гнойного выпота проводятся периодические пункции сустава с эвакуацией гнойного экссудата и промыванием его полости растворами антисептиков. Первая пункция сустава заканчивается введением антибиотиков широкого спектра действия, при всех последующих – используются антибиотики с учётом чувствительности к ним микроорганизмов. Частота подобной санации зависит от темпов накопления и количества вновь образующегося выпота. Пункции прекращают, когда выпот приобретает серозный характер и количество его становится незначительным. При обширном поражении сустава, интенсивной гнойной экссудации целесообразно провести троакарную пункцию с последующим наложением системы активного проточно-промывного дренирования сустава.

При остром гнойном артрите с тяжёлыми осложнениями (остеоартрит, панартрит и др.) целесообразно внутриартериальное, лимфотропное и внутрикостное введение антибиотиков. При стихании гнойного процесса назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру.

К оперативным вмешательствам прибегают при безуспешности консервативного лечения. При возникновении околосуставных флегмон производится их вскрытие и дренирование. К обширным хирургическим вмешательствам (резекция сустава, ампутация, экзартикуляция конечности) прибегают при осложнениях острого гнойного артрита: остеоартрите, остеомиелите, при неуклонном прогрессировании гнойного процесса с явлениями тяжёлой интоксикации, развитием сепсиса, угрожающими жизни больного.

Прогноз заболевания зависит от распространённости и глубины патологических изменений в тканях сустава. Возможны неблагоприятные последствия – ограничение движений в суставе, вплоть до анкилоза, резекция сустава, ампутация, экзартикуляция конечности.

Бурситы

Бурсит – воспалительное заболевание синовиальных сумок, сопровождающееся повышенным образованием и скоплением в их полостях экссудата.

Этиология и патогенез. Причиной возникновения острого бурсита чаще бывает травма (ушиб, ссадина, местные раны) и вторичное инфицирование синовиальной сумки гноеродными микробами. Инфицирование синовиальных сумок происходит по лимфатическим путям из гнойных очагов при рожистом воспалении, фурункулах, карбункулах, остеомиелитах, пролежнях, не исключается и гематогенный путь инфицирования. Хронический бурсит часто является следствием постоянного длительного механического раздражения (хронический препателлярный бурсит шахтёров, бурсит тенниситов и др.).

Клиника. Клинические проявления обусловлены анатомическим расположением сумки и степенью воспалительных изменений в ней. Обычно в проекции сумки сустава определяется болезненная припухлость мягковато-упругой консистенции с явлением флюктуации. Диаметр припухлости может достигать 8-10 см. Больной жалуется на боли в области припухлости, недомогание, повышение температуры тела, функция сустава умеренно ограничена. При флегмонозном воспалении местные и общие симптомы ярко выражены и соответствуют обычным проявлениям флегмоны.

При хроническом бурсите на месте расположения сумки имеется округлая ограниченная припухлость мягковатой консистенции, кожа над ней подвижна, не изменена, функция конечности не нарушена. Хронический процесс может обостряться. При этом увеличивается количество жидкости в полости сумки, что иногда приводит к образованию изолированной кистозной полости, заполненной жидкостью, называемой гигромой.

Лечение. Должно быть комплексным, включающим местные и общие, консервативные и хирургические мероприятия.

Из хирургических методов кроме пункций выполняется:

1. вскрытие сумки с частичным иссечением синовиальной оболочки и обработкой полости склерозирующим раствором (раствор йода и др.);

2. удаление сумки без её вскрытия.

При острых гнойных бурситах показана хирургическая обработка по всем правилам обработки гнойных очагов и активное ведение ран с их закрытием и проточно-аспирационным промыванием.

Прогноз при остром бурсите благоприятен. Рецидивы отмечаются у 2-2,5% оперированных. Неблагоприятные исходы острого бурсита могут иметь место при его осложнениях – гнойном артрите, остеомиелите, образовании свищей, сепсисе.

Билет №48.

2. Массаж сердца — механическое воздействие на сердце после его остановки с целью восстановления его деятельности и поддержания непрерывного кровотока до возобновления работы сердца. Показаниями к массажу сердца являются все случаи остановки сердца. Сердце может перестать сокращаться от различных причин: спазма коронарных сосудов, острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, тяжелой травмы, поражения молнией или электрическим током и т.д.Признаки внезапной остановки сердца — резкая бледность, потеря сознания, исчезновение пульса на сонных артериях, прекращение дыхания или появление редких, судорожных вдохов, расширение зрачков.

Существуют два основных вида массажа сердца: непрямой, или наружный (закрытый), и прямой, или внутренний (открытый).

Непрямой массаж сердца основан на том, что при нажатии на грудь спереди назад сердце, расположенное между грудиной и позвоночником, сдавливается настолько, что кровь из его полостей поступает в сосуды. После прекращения надавливания сердце расправляется и в полости его поступает венозная кровь.

Непрямым массажем сердца должен владеть каждый человек. При остановкесердца его надо начинать как можно скорее. Наиболее эффективен массаж сердца, начатый немедленно после остановки сердца. Для этого больного или пострадавшего укладывают на плоскую твердую поверхность — землю, пол, доску (на мягкой поверхности, например постели, массаж сердца проводить нельзя). Оказывающий помощь становится слева или справа от пострадавшего, кладет ладонь на грудь пострадавшего таким образом, чтобы основание ладони располагалось на нижнем конце его грудины (рис. 1,2). Поверх этой ладони помещает другую для усиления давления, и сильными, резкими движениями, помогая при этом всей тяжестью тела, осуществляют быстрые ритмичные толчки один раз в секунду (рис. 3). Грудина при этом должна прогибаться на 3—4 см, а при широкой грудной клетке — на 5—6 см. После каждого надавливания руки приподнимают над грудной клеткой, чтобы не препятствовать ее расправлению и наполнению сердца кровью. Для облегчения притока венозной крови к сердцу ногам пострадавшего придают возвышенное положение.

Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста ребенка.Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину одним-двумя пальцами. Для этого оказывающий помощь укладывает ребенка на спину головой к себе, охватывает ребенка так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки, а концы их на нижней трети грудины, остальные пальцы подкладывает под спину. Детям старше 1 года до 7 лет массаж сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более старшим — обеими кистями (как взрослым). Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1—11/2 см у новорожденных, на 2—21/2 см у детей 1—12 мес., на 3—4 см у детей старше 1 года. Число надавливаний на грудину в течение 1 мин должно соответствовать средней возрастной частоте пульса, которая составляет: у новорожденных 140, у детей 6 мес. — 130—135, 1 года — 120—125, 2 лет — 110—115, 3 лет — 105—110, 4 лет — 100—105, 5 лет — 100, 6 лет — 90—95, 7 лет — 85—90, 8—9 лет — 80—85, 10—12 лет — 80, 13—15 лет — 75 ударов в 1 мин.

Непрямой массаж сердца обязательно сочетают с искусственным дыханием.Массаж сердца и искусственное дыхание удобнее проводить двум лицам. При этом один из оказывающих помощь делает одно вдувание воздуха в легкие, затем другой производит пять сдавлений грудной клетки.

Непрямой массаж сердца — простая и эффективная мера, позволяющая спасти жизнь больным и пострадавшим; он применяется в порядке первой помощи. Успех наружного массажа сердца определяется по сужению зрачков, появлению самостоятельного пульса и дыхания. Массаж сердца должен проводиться до прибытия врача.

Прямой массаж сердца заключается в периодическом сдавливании сердца рукой, введенной в полость грудной клетки. Этот вид массажа сердца применяет только хирург в случае остановки сердца при операции на органах грудной полости.

3. Представляет наибольшую опасность для жизни пострадавших. Все это приводит к колебаниям средостения, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс при отсутствии помощи приводит к смерти. Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает в том случае, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, действуют как клапан. При вдохе рана расширяется, края размыкаются, и воздух свободно поступает в плевральную полость. В момент выдоха края раны спадаются, и воздух не успевает выйти наружу.

Внутренний клапанный пневмоторакс обычно развивается при рваных лоскутных ранах легкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. Лоскут легочной ткани при этом представляет собой как бы клапан. При вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и препятствует выходу воздуха из плевральной полости наружу. С каждым последующим вдохом объем воздуха в плевральной полости с пораженной стороны прогрессивно нарастает, что приводит к повышению внутригрудного давления. Сдавливается не только поврежденное легкое, но и здоровое, средостение смещается в противоположную сторону, нарушается центральная гемодинамика, вследствие сдавления легких, перегиба и сужения просвета крупных сосудов, расположенных в средостении.

Симптомы. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Выраженный страх, цианоз, нарастающая одышка, пострадавший пытается зажать рану рукой. Пульс частый при низком АД. Со стороны повреждения отмечается выбухание межреберных промежутков. Аускультативно дыхание не прослушивается, перкуторно коробочный звук на стороне поражения. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости, коллабированное легкое на стороне поражения, смещение средостения в противоположную сторону с ограничением экскурсии легкого на здоровой стороне.

Неотложная помощь. При клапанном пневмотораксе транспортировать пострадавшего нельзя без предварительной нормализации давления в плевральной полости. Если этого не удается достичь путем простой пункции, то на иглу надевают клапан из тонкой резины (надрезанный палец от хирургической перчатки, презерватив, воздушный шарик) и только в таком положении осуществляют транспортировку пострадавшего в стационар. Безопаснее в подобном случае применить вместо иглы полиэтиленовый катетер, введенный в плевральную полость через трубку троакара. Придание возвышенного положения пострадавшему, ингаляция кислорода, сердечно-сосудистые средства.

Госпитализация в торакальное отделение хирургического стационара.

Квалифицированная помощь. В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или проводится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости.

Билет №49

1. Особенности обследования и лечения больных с острой травмой

При обследовании пострадавших с травмой необходимо соблюдать общие правила исследования хирургических больных, придерживаться схемы истории болезни. Постановка диагноза также основывается на сборе жалоб и анамнеза, проведении объективного исследования с подробным изучением status localis и применении специальных способов диагностики. Более того, необходимо особенно тщательное ведение медицинской документации, так как многие бытовые и производственные травмы впоследствии становятся предметом судебных разбирательств. Но в то же время обследование травматологических больных имеет свои отличительные черты, что непосредственно связано со следующи-ми обстоятельствами:

- пострадавшие обычно обследуются в остром периоде, непосредственно после получения травмы, на фоне болевого синдрома, стрессовой ситуации,

- в ряде случаев пострадавшие нуждаются в оказании экстренной медицинской помощи по поводу осложнений травмы (кровотечение, шок и пр.) еще до установления полного клинического диагноза,

- при исследовании состояния опорно-двигательного аппарата необходимо определение целой группы специальных симптомов.

Жалобы

При сборе жалоб и анамнеза врач может столкнуться с объективными трудностями, связанными с особенностями общего состояния пострадавшего. Эти сложности обычно обусловлены следующими причинами:

- тяжесть состояния пациента не позволяет осуществить сбор жалоб и анамнеза в той мере, которая необходима для постановки диагноза,

- пациент находится в состоянии стресса, психического аффекта, алкогольного опьянения и пр. что ведет к неадекватной оценке собственных ощущений.

Среди жалоб у травматологических больных особого внимания заслуживают жалобы на боли и нарушение двигательной или опорной функции.

Боли непосредственно после травмы носят обычно интенсивный характер, достаточно четко локализованы. Важным моментом является выяснение связи болевого синдрома с движениями в области повреждения, нагрузкой.

Нарушение функции обычно выражается в ограничении движений, что может быть обусловлено как анатомическими повреждениями, так и следствием болевого синдрома.

Следует обращать внимание на возможность передвижения, опоры на поврежденную конечность.

Нельзя забывать о том, что повреждения могут вести к нарушению иннервации и кровоснабжения

Поэтому следует выяснить, нет ли у пострадавшего нарушений чувствительности, парестезии, судорог или похолодания конечностей.

Особенности сбора анамнеза

Существуют специфические особенности сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

При сборе anamnesis morbi большое значение имеют два понятия: механизм травмы и обстоятельства травмы.

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

У травматологических больных время и причина развития патологического состояния точно известны: воздействие механической силы в определенный момент времени привело к возникновению повреждений в организме пострадавшего Более того, в связи с принципиально одинаковым строением опорно-двигательного аппарата характер возникающих в организме нарушений во многом определяется величиной, точкой приложения и направлением действия внешней силы. Указанные факторы объединяются в понятие механизм травмы.

Механизм травмы:

- величина внешней силы,

- точка приложения силы,

- направление действия силы,

- характер произошедших изменений.

Типичный механизм травмы приводит к развитию типичных повреждений.

Пример 1. При ударе бампером автомашины в область голени пострадавшего возникает следующая ситуация: большая внешняя сила (движущийся автомобиль с большой массой) воздействует на диафиз большеберцовой кости (точка приложения) в направлении, перпендикулярном оси кости. Обычно при этом возникает поперечный перелом большеберцовой кости со смещением под углом и образованием треугольного отломка. Подобный перелом получил название «бампер-перелом».

Пример 2. Падение с большой высоты (кататравма) на выпрямленные нижние конечности (внешняя сила = mg, точка приложения — стопы, направление — вдоль оси туловища) обычно приводит к компрессионному перелому поясничного отдела позвоночника, перелому пяточных костей, центральному вывиху бедер.

Пример 3. При падении на улице, особенно в скользкую погоду зимой, на вытянутую и отставленную в сторону верхнюю конечность происходит перелом лучевой кости в типичном месте (рис. 11.2).

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ

Выяснение обстоятельств травмы, в отличие от механизма травмы, не столько способствует определению вида возникших повреждений, сколько устанавливает сопутствующие им моменты.

Имеет значение, произошла травма на работе или в быту; связана ли с насильственными криминальными действиями; не является ли она следствием суицидной попытки; произошла на улице или дома; насколько загрязнена рана; в каком состоянии находился пострадавший при получении травмы (психологический аффект, алкогольное опьянение, охлаждение и пр). Непременно следует выяснить, что случилось с пострадавшим после воздействия внешней силы (терял ли сознание, мог ли идти), а также вид оказанной первой помощи.

Недооценка обстоятельств травмы может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Так, например, если после падения с высоты пострадавший мог идти или бежать, вряд ли у него могут быть серьезные повреждения костей (переломы, вывихи). Но если подобное произошло в состоянии алкогольного опьянения или психоза, наличие серьезных повреждений весьма вероятно.

ОСОБЕННОСТИ ИСТОРИИ ЖИЗНИ

Собирая anamnesis vitae, кроме общих положений необходимо выяснить, часто ли у пострадавшего в прошлом бывали травматические повреждения. Высокая частота переломов свидетельствует о хрупкости костей, что может иметь место при нарушениях обмена (гиперпаратиреоз), на фоне длительной гормональной терапии и др. Кроме того, всегда следует помнить о возможности так называемых патологических переломов (перелома первоначально пораженной вследствие заболевания кости). Поэтому следует убедиться в отсутствии у больного онкологической патологии, перенесенного остеомиелита, а также туберкулеза и сифилиса в анамнезе. Определенное прогностическое значение имеет то, как в прошлом Срастались переломы и заживали раны, нет ли каких-либо отягощающих процесс заживления факторов (сахарный диабет, иммунодефицит, Анемия, недостаточность кровообращения).

Особенности объективного исследования больного

При объективном исследовании больного с травмой Определенные особенности связаны с тем, что оно проводится в остром периоде, когда могут иметь место угрожающие жизни осложнения, а так же выражен болевой синдром.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ

Прежде всего следует обратить внимание на общее состояние пациенту. Это связано с возможностью развития трех основных осложнений травмы, требующих экстренной помощи еще до постановки точного диагноза:

- кровотечение,

- повреждение внутренних органов,

- травматический шок.

Выявление угрозы жизни пациенту влечет за собой срочные действия Остановка кровотечения, противошоковые мероприятия, дренирование плевральной полости при пневмотораксе и так далее — вплоть до реанимационных мероприятий при наличии соответствующих показаний).

При оценке тяжести состояния основываются на обычных клинических признаках (сознание, показатели гемодинамики, адекватность дыхания).

ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При местном исследовании следует определить максимум клинических симптомов, дающих возможность установить диагноз, но при этом не следует причинять пациенту излишнюю боль и вызывать усугубление повреждений.