Клинические признаки и симптомы СРК

1. Стул реже 3-х раз в неделю

2. Стул чаще 3-х раз в неделю

3. Твердая консистенция кала

4. Жидкий или кашицеобразный стул

5. Напряжение при акте дефекации

6. Императивные позывы на дефекацию

7. Ощущение неполного опорожнения кишечника

8. Выделение слизи при дефекации

9. Ощущение вздутия и переполнения живота

Для СРК с преобладанием диареи характерно сочетание признаков 2, 4, 6 в отсутствии признаков 1, 3, 5. В противном случае при наличии признаков 1, 3, 5 и в отсутствии признаков 2, 4, 6 говорят об СРК с преобладанием запоров.

Важное место в структуре СРК занимает вариант заболевания, протекающий с преобладанием диареи (иногда этот вариант СРК обозначают как функциональная диарея). То данным крупнейшего венгерского клинициста И. Мадьяра, на долю функциональной диареи приходится 6 случаев хронической диареи из 10. Вариант с преобладанием диареи встречается примерно у 30% больных с СРК. Актуальность варианта СРК с преобладанием диареи определяется еще и тем, что таким больным нередко ставятся такие ошибочные диагнозы, как «дисбактериоз», «хронический спастический колит», «хронический панкреатит» и др., и назначается патогенетически обоснованная терапия (в частности, ферментные препараты).

Клиническая картина диареи при СРК имеет свои отличительные особенности, позволяющие заподозрить функциональную природу заболевания уже при внимательном расспросе больного. Важно, что диарея отсутствует в ночное время, а возникает в утренние часы, как правило, после завтрака (в результате стимуляции перистальтики кишечника вследствие желудочно-толстокишечного рефлекса). Стул бывает 2-4 раза за короткий промежуток, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника.

Поскольку усиление кишечной перистальтики у больных с СРК сочетается обычно с повышенным газообразованием, позывы на дефекацию у таких пациентов императивный характер, что нашло свое отражение в названии «синдром утренней бури». Уже давно замечено, что у пациентов с СРК симптомы появляются, как правило, только в период бодрствования. Если боли и диарея возникают ночью, будят больного, то диагноз СРК маловероятен.

Нередко при первом акте дефекации стул бывает более плотным, чем при последующих, при которых объем его уменьшается, но он становится более жидким.

В клинической картине СРК очень часто отмечается несоответствие между обилием предъявляемых жалоб и хорошим общим состоянием, отсутствие признаков прогрессирования болезни. При расспросе больных можно отметить многообразие клинических симптомов, обилие так называемых внекишечных жалоб, указывающих на проявления нейроциркуляторной дистонии (головные боли по типу мигрени, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на лево боку, вазоспастические реакции, расстройства мочеиспускания и т.д.), связь диареи с нервно-психическими факторами, а также высокую частоту тревожно-ипохондрических и депрессивных реакций.

Не менее важным условием, имеющим целью предотвратить грубые ошибки диагностики, является соблюдение правил: не относить к больным с СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых и опухолевых заболеваниях кишечника. Авторы Римских критериев II назвали эти признаки «симптомами тревоги» (alarm symptoms), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с примесью крови (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, начало болезни у лиц старше 50 лет, рак и воспалительные заболевания кишечника у родственников, ночная симптоматика, обнаружение которых делает диагноз СРК маловероятным.

Среди симптомов, характерных для поражений других органов желудочно-кишечного тракта, чаще встречаются признаки функциональной диспепсии (по данным разных авторов до 87%) – чувство переполнения желудка, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, что объясняется сходным значением нарушений моторики пищеварительного тракта в патогенезе обоих заболеваний.

Негастроэнтерологические проявления СРК нередко играют главную роль в снижении качества жизни. Больные с СРК часто жалуются на головную боль (по типу мигрени), боли в области крестца, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, вазоспастические реакции, нарушение мочеиспускания, сонливость. Для СРК характерны также длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами. Длительное течение СРК может приводить к выработке стратегий определенных социальных ограничений: больные перестают посещать театры, кинотеатры, не используют метро, избегают людных мест, стараются выбирать те маршруты, где имеются общественные туалеты. Формируется отчетливая социально-психологическая позиция самоизоляции.

По современным представлениям, состояние психики больных СРК пограничное, оно уже отличается от нормы, но это еще не явная психопатия. Для больных с СРК характерны истерические, агрессивные реакции, депрессия, канцерофобия, навязчивость, страх, ипохондрические проявления, суицид.

По преобладающей психопатической картине выделяют следующие варианты этого синдрома: меланхолический, депрессивно-тревожный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-фобический и шизоформный.

При меланхолическом варианте отмечается классическая тоска с депрессивной покорностью судьбе, унылой обреченностью, «безрадостным смирением», при этом болезнь воспринимается как реальная данность за «грехи», неправильные поступки в прошлом. Именно поэтому никакой активной борьбы с заболеванием больные не ведут.

Депрессивно-тревожная разновидность СРК характеризуется ситуационно обусловленной и соматогенной тревогой, усиливающейся в периоды обострения основного заболевания или появления отдельных его симптомов в неприемлемой ситуации (например, появление поноса во время поездки в метро). Невозможность найти выход из ситуаций значительно усиливают тревогу и как бы переводят ее в разряд истерических реакций, внешне напоминающих истеропанические атаки.

Депрессивно-ипохондрический вариант является как бы логическим продолжением предыдущего. На фоне депрессии и тревоги возникают идеи – на первых порах довольно неопределенные и скорее подозрения или предположительные догадки и возможно наличии у себя не только СРК», но и заболевания иного генеза, прогностически более тяжелого и, возможно, неизлечимого.

Депрессивно-фобический вариант является как бы логическим завершением ипохондрической направленности больных предыдущей группы. Ипохондрия здесь носит точку приложения в виде формирования четких и конкретных фобий (канцерофобии). Осознание «наличия» онкологического заболевания настолько интенсифицирует активность больных в поиске новых и «экстренно необходимых» для них методов лечения, что у них несколько снижается тревога, реализуемая теперь в «поисковой активности», что проявляется некоторым улучшением и соматического состояния при СРК.

Особого внимания заслуживает шизоформный вариант СРК, поскольку именно он вызывает существенные трудности дифференциальной диагностики этого состояния и вялотекущей шизофрении. Канцерофобическая одержимость затрагивает уже не только желудочно-кишечный тракт, но чаще и другие органы и системы. Кроме того, расширяется содержательная сторона фобий за счет увеличения репертуара фобий (страх заболеть СПИДом, сахарным диабетом и другими малокурабельными, по мнению больных, заболеваниями). При этом варианте ситуационно обусловленная тревога трансформируется в диффузную, «свободно плавающую». Обострения психического состояния теряют причинную связь с ухудшением соматического компонента СРК.

Таким образом, СРК, будучи типичным психосоматическим страданием, возникает под действием выраженной психической травмы у особой личности. Он характеризуется психопатологической гетерогенностью, что позволяет выделять значимые с диагностической и терапевтической точек зрения его клинические варианты, поэтому проблема выявления у пациентов с СРК маскированной депрессии или других изменений психики весьма актуальна.