Клиническая картина ХП

Клинические классификации могут иметь различное назначение, поэтому отличаются количеством и характером критериев.

В приводимой ниже классификации учтены рекомендации А.Я. Пытеля (1977), Г.П. Шульцева (1983).

1. Механизмы поражения:

· первичный (гематогенный);

· вторичный (уриногенный).

2. Локализация:

· односторонний;

· двусторонний;

· пиелонефрит единственной почки.

3. Фаза болезни:

· обострение;

· неустойчивая ремиссия;

· ремиссия.

4. Течение:

· латентное;

· рецидивирующее;

· прогредиентное.

5. Основные синдромы и осложнения:

• артериальная гипертензия (АГ);
• хроническая почечная недостаточность (ХПН);
• паранефрит;
• гидронефроз;
• уросепсис;
• анемия.

ХП - это заболевание нарушенной уродинамики в сочетании с инфекцией. Пиелонефритом заболевают в любом возрасте, но чаще в детстве и юности. Хронический пиелонефрит, как правило, является исходом острого, при котором выздоровление наступает через 2-4 недели, но возможно затяжное течение. Считается, что если симптомы П сохраняются свыше 3-6 месяцев, следует думать о переходе П в хроническую форму. Однако и полное исчезновение клинических и лабораторных проявлений не является гарантией излечения. Процесс может продолжаться в скрытой форме. ХП течет волнообразно с периодическими обострениями, которые не всегда распознают, если они олигосимптомны или их проявления мало выражены - латентный тип течения. При четко очерченных обострениях отмечают рецидивирующее течение.

Более чем у половины больных острое начало болезни проходит незамеченным. У 35% больных ХП диагностирован при обследовании по поводу АГ, болей в пояснице, астенического синдрома, длительного субфебрилитета, частых ОРВИ.

Тип течения в некоторой степени характеризует тяжесть ХП. При рецидивирующем течении возможны тяжелые осложнения, как и при остром гнойном П (паранефрит, уросепсис, бактериемический шок, острая почечная недостаточность). Другие, свойственные ХП осложнения - АГ и ХПН - возникают при обоих вариантах течения.

Молодым пациентам более свойственно латентное течение ХП.

Особенности вариантов течения ХП обусловлены и иммунной реакцией индивида на инфекцию. Если иммунный ответ недостаточен, заболевание переходит в хроническую форму, рецидивы могут быть связаны с запаздыванием формирования иммунитета вследствие бесконтрольного применения бактериостатических препаратов, из-за способности некоторых возбудителей менять свою антигенную структуру и т.д. Повторные рецидивы могут вызвать истощение защитных сил - возникает непрерывно рецидивирующее течение.

ХП всегда является прогрессирующим заболеванием, для которого характерна асимметрия изменений, даже если поражены обе почки, они редко поражены одинаково.

Для ХП считаются классическими три синдрома: дизурический, интоксикационный, мочевой.

Боль в поясничной области — самая частая жалоба больных ХП (90%). В активную фазу заболевания она возникает вследствие растяжения фиброзной капсулы увеличенной почкой. Выраженность боли различна: от ощущения тяжести, неловкости, дискомфорта до очень сильной боли при рецидивирующем течении. Бывает необычная локализация боли в области крестца или копчика.

Выраженная асимметрия боли, особенно односторонняя локализация, значительная интенсивность характерны для ВХП. При ПХП боль чаще двусторонняя, ноющая, тупая, без выраженной иррадиации. Приступы почечной колики у больных ХП свидетельствуют об острой окклюзии мочеточника вследствие миграции конкрементов, блуждающей почки и др. Возможна почечная колика у больных ПХП вследствие обтурации мочеточника сгустками гноя при таком осложнении, как некроз почечных сосочков.

При обострениях ХП часто наблюдаются поллакиурия (50%) и странгурия (40%). Обычно больной ХП мочится часто и малыми порциями, что может быть следствием нервно-рефлекторных нарушений мочевыделения и дискинезии мочевыводящих путей, изменения состояния уротелия и качества мочи. Если поллакиурия сопровождается чувством жжения, рези в мочеиспускательном канале, болью в низу живота, ощущением неполного мочевыделения, это указывает на признаки цистита. Дизурия особенно характерна для ВХП на фоне заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, солевого диатеза. Дизурические симптомы преходящи. Постоянные поллакиурия и никтурия являются результатом нарушения концентрационной функции почек.

Синдром интоксикации выражен у подавляющего большинства (у 80- 90%) больных ХП. При рецидивирующем течении ХП его обострения сопровождаются тошнотой, рвотой, обезвоживанием организма, общей слабостью обычно на фоне потрясающих ознобов и высокой лихорадки. Лихорадка и озноб могут не сопровождаться вначале локальными субъективными симптомами. Однократный озноб чаще является результатом экстравазации мочи вследствие пиеловенозного рефлюкса, для гнойного П характерны многократные ознобы.

В латентном периоде больных беспокоят общая слабость, утомляемость, головная боль, раздражительность, потливость, неопределенные боли в животе, плохой аппетит. У врача иногда складывается впечатление об астеническом синдроме «функционального генеза». Инфекционную природу астенизации заставляют предположить длительный субфебрилитет, «беспричинное» познабливание при нормальной температуре тела.

Частота АГ у взрослых больных ХП достигает 50-70%. Ведущим патогенетическим звеном АГ при ХП полагают увеличение секреции ренина, стимулом к которому являются нарушение кровообращения в почках, ишемия клубочков, снижение перфузионного давления.

Нарушение внутрипочечной гемодинамики при ХП связано с инфильтрацией интерстиция, отеком почечной ткани, сдавлением ее сосудов, что объясняет обратимость АГ на ранних этапах заболевания.

Стойкое и значительное повышение АД (170/100 - 200/ 120 мм рт.ст.) отмечается у трети больных. Чаще АГ транзиторна и лабильна. Клиническими особенностями почечной АГ считают преимущественное повышение диастолического давления, слабую выраженность субъективных проявлений, отсутствие сосудистых кризов.