Троакарные ранения полых органов

За рассматриваемый трехлетний период перфорация полых органов при троакарной пункции живота произошла у 47 больных, что составило 0,28%. Эта цифра близка к наибольшим значениям аналогичных показателей, приводимых зарубежными авторами. Анализ показал, что у 38 (80,9%) больных получивших троакарные ранения, в анамнезе были различные операции лапаротомным способом, чаще всего — обычная аппендэктомия. У 16 больных троакарная пункция живота осуществлялась без предварительного наложения пневмоперитонеума, что следует считать грубой тактической ошибкой.

Локализация троакарных повреждений представлена в таблице 3.

В большинстве случаев осложнению способствовали спайки с передней брюшной стенкой, но в ряде наблюдений сращения отсутствовали. Так, ранения желудка произошли, когда он был раздут газом во время принудительной масочной вентиляции: легких, но желудочный зонд для декомпрессии не ввели. В нескольких случаях ранение кишки произошло при «проваливании» троакара из-за чрезмерного усилия во время прокола. Следует заметить, что остро заточенные грани стилета обычно рассекают апоневроз без особого усилия. Проверка инструментов, в том числе и троакаров, и соответствующая подготовка,их к операции являются одним из непременных требований техники безопасности.

Анализ причин троакарных ранений позволил выделить следующие, способствовавшие осложнению факторы.

· Нарушение требований, предъявляемых к предоперационной подготовке больных.

· Отказ от минилапаротомного способа введения троакара у больных с высокой вероятностью спаек в брюшной полости.

· Первичная троакарная пункции брюшной полости без предшествую­щего создания пневмоперитонеума.

· Невыполнение водяных проб после введения иглы Вереша.

· Использование троакаров с затупившимся стилетом.

· Отказ от предварительного рассечения апоневроза скальпелем в месте троакарной пункции.

· Опасная техника троакарной пункции — пренебрежение страховкой от «провала».

ТАБЛИЦА 3. Троакарные ранения полых органов при лапароскопической холецистэктомии (п=16873)

Во всех случаях троакарные повреждения устранялись лапаротомным способом. Причем во время лапароскопической операции они были обнаружены лишь у 4 больных. 11 человек оперированы в течение первых суток после холецистэктомии, 26 — на вторые сутки, а 6 - на третьи. При этом 2 больных с ранениями кишок были выписаны и в тот же день поступили в другие лечебные учреждения с клиникой перитонита. После повторных Операций 1 больная умерла вследствие прогрессирования перитонита.

Выяснение причин несвоевременной диагностики троакарных ранений кишок показало, что хирурги забывают о необходимости беглого осмотра всей брюшной, полости до начала основного этапа операции. Обнаружение висцеропариетальных сращений требует незамедлительной ревизии места введения первого троакара. После установки 10-мм троакара в эпигастрии через него тотчас следует ввести лапароскоп и осмотреть околопупочную область, где обычно и повреждается подпаянная кишка. У больных со спайками в брюшной полости и с любыми операциями в анамнезе мы считаем эту манипуляцию обязательной.

Причинами запоздалого устранения перфораций кишки, помимо погреш­ностей интраоперационной диагностики, явились:

1. Отсутствие настороженности врача в отношении возможных ослож­нений.

2. Отсутствие лабораторного контроля.

3. Малый клинический опыт хирурга.

В некоторых случаях позднее появление перитонеальных симптомов могло быть объяснено наличием отграничивающих спаек, когда боли некоторое время ощущались пациентами лишь в месте троакарного прокола. Но и в этих наблюдениях на сроках повторных вмешательств сказались вышеуказанные причины.

Заслуживает внимания тот факт, что никаких осложнений, связанных с проколом кишок иглой Вереша, мы не встретили, хотя трудно представить, что таких ранений не было. Дело, видимо, в том, что через тонкий прокол не­измененной кишечной стенки содержимое кишки не подтекает, т.е такая травма представляет в большей степени гипотетическую, чем реальную опасность.