Показания и противопоказания к оперативному лечению

Показания к лапароскопическому вмешательству на селезенке довольно обширны и практически те же, что и для открытой операции. Их можно разделить на три основные группы.

1. Повреждения селезенки: травматические повреждения (открытые и закрытые) и спонтанные разрывы селезенки.

2. Гематологические заболевания

а) болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура);

б) анемия (гемолитическая, гипо- и апластическая);

в) болезнь Гоше;

3. Редкие заболевания селезенки

а) кисты селезенки (непаразитарные и паразитарные);

б) инфаркт селезенки, сопровождающийся инфицированием;

в) абсцесс селезенки;

г) доброкачественные опухоли (гемангиомы, лимфангиомы, фибромы);

д) злокачественные опухоли;

е) синдром Фелти.

Возможность удаления травмированной селезенки лапароскопическим способом зависит не только от характера повреждения, его локализации, интенсивности кровотечения и объема кровопотери, но и от наличия сопутствующих повреждений, общего состояния пострадавшего, в первую очередь от устойчивости гемодинамических показателей.

При небольших, преимущественно поверхностных разрывах селезенки без интенсивного кровотечения возможно выполнение органосохраняющей лапароскопической операции. Она заключается в электрокоагуляции поврежденных тканей, клипирования сосудов обычно не требуется. Применение аргонового коагулятора позволяет быстрее достичь цели и создать равномерно тонкий ожоговый струп на поверхности разрыва. Для более надежного гемостаза может быть использована аппликация пластины «ТахоКомб» (Nicomed) на поврежденную селезенку [Кригер А.Г., 1997]. Операцию завершают санацией брюшной полости и подведением контрольной дренажной трубки под левый купол диафрагмы.

Попытки выполнения лапароскопической спленэктомии на фоне обильного кровотечения и массивной кровопотери неоправданно опасны и тактически ошибочны. В таких случаях следует незамедлительно прибегнуть к открытой операции.

При гематологических заболеваниях показания к спленэктомии возникают, как правило, при отсутствии эффекта от консервативной терапии и определяются в первую очередь тяжестью проявлений гиперспленизма (тромбоцитопении, анемии, лейкопении), в меньшей степени — прогрессирующей спленомегалией с угрозой спонтанного разрыва селезенки. Для получения хороших непосредственных результатов хирургического лечения гематологических больных чрезвычайно важны особая медикаментозная и трансфузионная предоперационная подготовка и послеоперационная лекарственная терапия. Эти вопросы необходимо решать совместно со специалистом-гематологом, поэтому лапароскопическую спленэктомию безопаснее выполнять в стационарах, имеющих гематологическое отделение.

Противопоказанием к лапароскопическому удалению патологически измененной селезенки являются:

1. Состояния, не допускающие хирургического вмешательства или удаления селезенки вообще:

а) лейкемия;

б) тяжелый гемолитический криз;

в) тяжелая геморрагия при болезни Верльгофа; г) истинная полицитемия; д) пернициозная анемия.

2. Резко выраженная спленомегалия, когда размеры органа превышают 25 — 30 см;

3. Общие противопоказания к выполнению любой лапароскопической операции.