· раннее начало восстановительного лечения;
· систематичность и длительность;
· поэтапное построение лечения;
· комплексность;
· привлечение к лечению самого пациента и членов его семьи.
Для успешной реабилитации необходимы 3 условия:
· у пациента не должно быть тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность, декомпенсация сердечной деятельности и др.);
· необходима сохранность психики и активности пациента;
· нельзя лечить на фоне прогрессирования того заболевания, которое привело к инсульту.
Легкий массаж и ЛФК назначают по окончании острейшего периода. Подключается комплекс медикаментозной восстановительной терапии:
I ЭТАП
1. Ноотропные препараты:
ноотропил, пирацетам 5 мл № 2025;
целебролизин 5 мл № 20;
для усиления эффекта – аминалон или энцефабол.
2. Для активизации добавочных моторных полей – антихолинэстеразные средства, но они повышают тонус мышц и дают расстройства сердечной деятельности.
|
|
Поэтому, если течение инсульта нормальное, то прозерин назначают до повышения мышечного тонуса (т.е. 2–3 недели от начала). Тонус следует контролировать ежедневно, и если он повышается, то прозерин отменяется или снижается доза.
3. Для восстановления добавочных моторных полей: витамины группы В, особенно В1 2 раза в день, АТФ 2 мл 2 раза в день, кокарбоксилаза.
4. Дибазол 1 таблетка 2 раза в день также активизирует добавочные моторные поля.
5. Для понижения пирамидного тонуса используют мидокалм, мелликтин, баклофен, скутамил-Ц.
6. Для понижения экстрапирамидного тонуса – наком, циклодол.
7. Для понижения ретикулярного тонуса аминазин 0,025 1 раз в день.
Хорошо помогает сдерживать мышечный тонус расслабляющий точечный массаж и иглоукалывание.
8. Биостимуляторы: ФиБС, алоэ, плазмол.
II ЭТАП
Используют аппликации парафина и озокерита при температуре 450 на 20–30 минут (курс 20 процедур), при этом конечности придают положение, обратное порочному.
Физиотерапия при ишемическом инсульте назначается через 4 недели, при геморрагическом через 8–10 недель.
Методики:
1. Трансцеребральный электрофорез с йодистым калием, папаверином, эуфиллином, но-шпой, никотиновой кислотой.
2. Местно: электрофорез с прозерином или сосудистыми препаратами.
3. Продольный электрофорез позвоночника с эуфиллином.
4. ДАрсонваль для улучшения трофики тканей.
На этом этапе назначают массаж, если наметилась контрактура, то обязательно подключают точечный. Иглорефлексотерапия.
III ЭТАП 3–4 мес
Рассасывающая терапия – трансцеребральный электрофорез с лидазой, плазмол внутримышечно. Для понижения тонуса – длительное ношение (3 мес.) корригирующих лонгет в сочетании с холодными аппликациями на пораженные мышцы: в целлофановый пакет кладут раздробленный лед и воду (+2 0С). Всего 15–20 процедур. В этом периоде холод понижает мышечный тонус.
|
|
Используется электростимуляция мышц аппаратами «Бион», «Биотон». За 1 час до проведения процедур внутримышечно вводится АТФ.
Бальнеотерапия улучшает мозговую и общую гемодинамику, снимает вегетативные реакции и уменьшает мышечный тонус. Используют кислородные, йодобромные, морские и сероводородные ванны.
Развивают мелкие движения кисти (вязание крючком, спицами, собирание конструктора и т.д.)
Пациенты с афатическими расстройствами занимаются с логопедом.
У пациентов после перенесенного инсульта могут появиться изменения психики:
1. Эйфория (передняя мозговая артерия, средняя мозговая артерия правого полушария).
2. Апатико-абулический синдром.
В случае появления психических расстройств необходима консультация психиатра.
Региональный компонент
Сосудистые заболевания головного мозга в г. Кургане и Курганской области занимают I место среди всех неврологических заболеваний. В структуре ОНМК доминируют ишемические инсульты (часто возникающие на фоне не леченной гипертонической болезни) и составляющие около 80% от всех инсультов вообще. ТИА являются показанием к госпитализации пациента для всесторонней диагностики, лечения и предупреждения развития ишемического инсульта.
Геморрагические инсульты составляют около 20 %, нередки случаи развития субарахноидальных кровоизлияний у лиц молодого возраста и даже у детей 14-15 лет.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5
Содержание практических занятий
Демонстрация преподавателем пациентов с различными формами НМК. Особенности контакта и ухода за пациентами с речевыми, двигательными, чувствительными, психическими и тазовыми нарушениями. Самостоятельный сбор анамнеза у пациентов студентами. Знакомство с историями болезней пациентов и результатами дополнительных методов обследования. Особенности фармакотерапии ОНМК. Помощь врачу при проведении люмбальной пункции. Особенности ухода в острой стадии (кома, нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы, чувствительные, тазовые, двигательные, психические и речевые расстройства). Особенности кормления, профилактика пролежней, гипостатических пневмоний, уросепсиса, контрактур (позы Вернике-Манна) и повторных инсультов.
Реабилитация с НМК: значение ЛФК, массажа, физиотерапевтических процедур, занятий с логопедом. Обучение навыкам самообслуживания. Обучение родственников элементам ухода. Знакомство со стандартами неотложной доврачебной помощи при цереброваскулярных болезнях.
Семинар
Входной контроль знаний (графический диктант). Блиц-опрос по терминам, симптомам и синдромам при ОНМК. Решение ситуационных задач. Фармакотерапия ОНМК.
Итоговый тестовый контроль.
Самостоятельная внеаудиторная работа студентов
· - оформление дневников;
· составление таблицы дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсультов;
· составление кроссвордов и ситуационных задач;
· повторение из курса анатомии темы: «Кровоснабжение головного и спинного мозга»;
· нарисовать в дневниках схематично различные виды параличей (моно-, пара-, геми-, тетраплегия);
· написание рефератов на тему:
«Массаж после инсультов»
«Лечебная гимнастика после инсультов»
ЗАДАЧА 1
К женщине 59 лет была вызвана бригада скорой помощи. Пациент находится без сознания, цвет лица багрово-синий, отмечается хриплое дыхание, не реагирует на болевые и словесные раздражения. Реакция зрачков на свет отсутствует, отмечается анизокория (слева зрачок шире), наблюдается сглаженность носогубной складки слева, угол рта опущен, щека «парусит». Все рефлексы снижены. АД 240/120 мм рт.ст., пульс 100 ударов в минуту.
|
|
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Окажите неотложную помощь.
3. Расскажите о тактике ведения пациента.
Эталон ответа:
1. Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт). Кома.
2. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей (убрать слизь, рвотные массы, зубные протезы, вставить воздуховод), при необходимости – искусственная вентиляция легких.
Антигипертензивные препараты (АД снижать не более, чем на 30% от исходного уровня): клофелин 0,01% раствор 0,5–1 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или пентамин 5% раствор 0,5 мл в том же разведении в/в или пентамин 1% 1 мл в/м; дибазол 1% раствор 5–8 мл в/в.
При повторной рвоте – дроперидол 0,25% раствор 1–3 мл в/м.
При судорогах и психомоторном возбуждении: реланиум (седуксен) 0,5% раствор 2–4 мл на 10 мл 0,9% раствор натрия хлорида в/в.
3. Доставка по показаниям в неврологическое или нейрореанимационное отделение, лежа на носилках с приподнятым головным концом.
ЗАДАЧА 2
Повод к вызову скорой медицинской помощи: резкое ухудшение самочувствие мужчины 62 лет, «парализованного гипертоника».
В анамнезе: страдает гипертонической болезнью и церебральным атеросклерозом. Накануне почувствовал головокружение, тошноту, потемнение в глазах, слабость и онемение в конечностях. Утром после пробуждения нарушилась речь – стал плохо говорить и появились нарушения движения в правой руке и правой ноге.
Объективно: сознание сохранено, сухожильные рефлексы справа оживлены, чувствительность снижена, отмечается правосторонний гемипарез, обращенную речь понимает, но говорит односложно, с трудом. АД 160/80 мм рт.ст., пульс 68 ударов в минуту.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите расположение патологического очага в головном мозге.
|
|
3. Назовите вид нарушения речи.
4. Перечислите противопоказания к транспортировке при цереброваску-лярных болезнях.
Эталон ответа:
1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Инфаркт мозга (ишемический инсульт). Диагноз ставится на основании жалоб пациента, анамнестических сведений и объективного осмотра.
2. Патологический очаг расположен слева в бассейне средней мозговой артерии.
3. Нарушение речи: моторная афазия.
4. Противопоказания к транспортировке пациента с инсультами:
а) атоническая кома;
б) некупируемые резкие нарушения дыхания;
в) отек легких;
г) эпилептический статус;
д) положительный возраст с наличием психических расстройств.
Тесты по теме: Цереброваскулярные болезни. Реабилитация пациентов.
1. К ноотропным препаратам относятся все, кроме:
1) ноотропил;
2) пирацетам;
3) аминалон;
4) паркопан.
2. Субарахноидальное кровоизлияние – это:
1) кровоизлияние в вещество мозга;
2) кровоизлияние под оболочки мозга;
3) кровоизлияние в желудочки мозга;
4) кровоизлияние в мозжечок.
3. Спинномозговую пункцию делают между:
1) 11-12 грудными позвонками;
2) 1-2 поясничными позвонками;
3) 2-3 поясничными позвонками;
4) 3-4 поясничными позвонками.
4. Поза Вернике-Манна («рука просит, нога косит») развивается при:
1) нарушениях мозгового кровообращения;
2) радикулопатиях;
3) опухолях головного мозга;
4) паразитарных болезнях головного мозга.
5. При геморрагическом инсульте спинномозговая жидкость:
1) не изменена;
2) повышено количество лейкоцитов в ликворе;
3) повышено количество белка в ликворе;
6. Симптомы церебрального паралича:
1) гипертония, гиперрефлексия, патологические и защитные рефлексы, клонусы;
2) гипертония, гиперрефлексия, атрофия, патологические и защитные реф-лексы;
3) гипертония, гиперрефлексия, реакция перерождения мышц, патологи-ческие и защитные рефлексы;
гипотония, гиперрефлексия