Этиология и патогенез

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по внутренним болезням

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония (гипертензия)

АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты

АГТ – антигипертензивная терапия

АГЭ – антигипертензивный эффект

АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов

АК – антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

БА – бронхиальная астма

ББ –бета-адреноблокатор

БРА – блокатор рецепторов ангиотензина

БКК – блокаторы кальциевых каналов

ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – гипертонический криз

ГКС – глюкокортикостероиды

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек сердца

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

МАУ – микроальбуминурия

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

ОК – оральные контрацептивы

ОКС – острый коронарный синдром

ОХС – общий холестерин

ПОМ – поражение органов-мишеней

ПЭ – преэклампсия

РАС – ренин-ангиотензиновая система

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАГ – рефрактерная артериальная гипертония

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СНС – симпатическая нервная система

СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна

СПВ – скорость пульсовой волны

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТГ – триглицериды

ТИА – транзиторная ишемическая атака

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФК – фиксированная комбинация

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – фактор риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ – цереброваскулярные болезни

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

HbA1c – гликированный гемоглобин

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease

SCORE – Systemic coronary risk evaluation__

Введение

В учебно-методическом пособии подробно изложены современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, классификации и современных подходах к лечению артериальной гипертонии на основе клинических рекомендаций Российского кардиологического общества, одобренных МЗ РФ (2019-2020 гг).

Пособие содержит также план работы на практическом занятии, рекомендации для подготовки к занятию, для проведения курации больного и клинического разбора по теме занятия.

В пособие включены итоговые тестовые и клинические задания, задачи по теме, предназначенные для самостоятельной оценки знаний студентами.

Настоящее учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с рабочей учебной программой по дисциплине «Внутренние болезни», утвержденной в 2019 г. в Московском государственном медико-стоматологическом университете на основе примерных учебных программ Минздрава социального развития РФ и Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «31.05.01 Лечебное дело»

Пособие предназначено студентам медицинских вузов, клиническим ординаторам, а также преподавателям медицинских вузов.

 

Определение

АГ – синдром повышения систолического АД (САД)≥140 мм.рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД)≥90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах РКИ, продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с ГБ и «симптоматическими артериальными гипертониями».Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф.Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных при-

чин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее разные клинико-патогенетические варианты течения, в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

Этиология и патогенез

Патогенез ГБ полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения АД является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы (СНС). В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т.е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути:

1) по симпатическим нервным волокнам;

2) путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов;

3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина.

В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие АД, в частности гуморальные, ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Таким образом, в механизме повышения АД при ГБ можно выделить две группы факторов: нейрогенные, оказывающие влияние через СНС непосредственно на тонус артериол, и гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих

прессорное действие (А.Л.Мясников). При рассмотрении патогенеза ГБ необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ.

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт. ст.)
Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	<120	и	<80
Нормальное	120–129	и/или	80–84
Высокое нормальное	130–139	и/или	85–89
АГ 1-й степени	140–159	и/или	90–99
АГ 2-й степени	160–179	и/или	100–109
АГ 3-й степени	≥180	и/или	≥110
ИСАГ	≥140	и	<90
Примечание. ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3-ю степени согласно уровню САД

 

Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт. ст.) для диагностики АГ по данным различных методов измерения
Категория	САД, мм рт. ст.		ДАД, мм рт. ст.
СМАД Дневное (бодрствование) Ночное (сон) Суточное	≥135 ≥120 ≥130	и/или и/или и/или	≥85 ≥70 ≥80
СКАД	≥135	и/или	≥85

 

 

Эпидемиология

АГ является ведущим фактором риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний – ССЗ (инфаркт миокарда – ИМ, инсульт, ишемическая болезнь сердца – ИБС, хроническая

сердечная недостаточность – ХСН), цереброваскулярных болезней – ЦВБ (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака – ТИА) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек – ХБП). ССЗ и ЦВБ, представленные в официальной статистике как болезни системы кровообращения, являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю от общего

числа умерших от всех причин приходится 48% смертей. В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30–45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40% – по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, среди женщин распространенность АГ составляет около 40%. По оценкам экспертов, к 2025 г. число лиц с АГ увеличится на 15–20%, достигнув около 1,5 млрд человек.