Учебная история болезни
Терапевтического пациента
Выполнил студент(ка)
_____________________________
Группа_________
Методический руководитель
__________________________________
Оценка______________________
Наименование лечебного учреждения
Сестринская история болезни № … (учебная)
стационарного больного
Дата и время поступления ………………………………………….
Дата и время выписки……………………………………………….
Отделение………………………..палата……………………………
Переведен в отделение………………………………………………
Проведено койко-дней……………………………………………….
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови…………….Резус-принадлежность…………………
Побочное действие лекарств_______________________________
________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия………………..
1.Фамилия, имя, отчество……………………………………………
________________________________________________________
2.Пол. ………………..3. Возраст………(полных лет, детей до 1года - месяцев, до 1месяца-дней).
|
|
4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес
________________________________________________________
родственников и № телефона).
5.Место работы, профессия, должность……………………………
________________________________________________________
(для учащихся место учебы, для детей - название детского
учреждения, школы);
для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет
(подчеркнуть)
6.Кем направлен больной…………………………………………..
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через …….. часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8.Врачебный диагноз………………………………………………
· Причина обращения:
1.Мнение больного о своем состоянии……………………………..
2.Ожидаемый результат……………………………………………
· Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
Возможность пациента общаться: да, нет
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
· Жалобы пациента:
- в настоящий момент:
· История болезни:
- когда началось
- как началось
- как протекало
- проводимые исследования
- лечение, его эффективность
· История жизни:
- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)
- условия труда, профвредности, окружающая среда
- перенесенные, заболевания, операции
- сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы)
- гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,
|
|
родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст)
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи…………………………………….
непереносимость лекарств……………………………………….
непереносимость бытовой химии……………………….............
- особенности питания: (что предпочитает)……………………..
- вредные привычки:
курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)…………..
отношение к алкоголю (подчеркнуть)…………………………..
(не употребляет, умеренно, избыточно)…………………………
- образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)…………………….
- социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение)………………………………………….
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,
рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,
заболевания почек, щитовидной железы).
· Физиологические данные. Объективное исследование:
(нужное подчеркнуть)
3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует…………………..
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост…………………………………………………………………
6. Вес………………………………………………………………….
7. Температура……………………………………………………......
8. Состояние кожи и слизистых:…….................................................
тургор, влажность…………………………………………………
цвет (гиперемия, бледность, желтушность, цианоз)
дефекты, пролежни (да, нет)………………………………
отеки (да, нет)……………………………………………………
лимфоузлы (увеличены, не увеличены)……………………………
9.Костно-мышечная система:………………………………………..
деформация скелета (да, нет)………………………………………
деформация суставов (да, нет)…………………………………….
атрофия мышц (да, нет)……………………………………………
10. Дыхательная система:…………………………………………...
изменение голоса (да, нет)………………………………………...
число дыхательных движений:…………………………………….
дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)……………….
дыхание ритмичное (да, нет) ………………………………….......
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки:…………………………………………
симметричность (да, нет)…………………………………………..
кашель (да, нет)………………………………..................................
мокрота (да, нет)……………………………………………………..
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая
запах (специфический) да, нет……………………………………...
Аускультация легких:………………………………………………
дыхание: везикулярное, жесткое………………………………….
хрипы: наличие, отсутствие……………………………………….
11.Сердечно-сосудистая система:……………………....................
Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность)
ЧСС…………………….дефицит пульса…………………………..
А/Д на двух руках: левая, ………. правая …………………….
Отеки…………………………………………………………………
12. Желудочно-кишечный тракт:…………………………………...
аппетит: не изменен, снижен, повышен, отсутствует………….
глотание: нормальное, затрудненное……………………………...
съемные зубные протезы (да, нет)…………………………………
язык: обложен (да, нет)……………………………………………..
рвота: (да, нет)………………………………………………………
характер рвотных масс……………………………………………
стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,
гной, слизь)………………………………………………………….
живот: увеличен в объеме (%)…………………………………….
метеоризм, асцит ………………………………………………….
ассиметричен (да, нет)……………………………………………
болезненность при пальпации (да, нет)……………………………
|
|
напряжен (да, нет)…………………………………………………...
13. Мочевыделительная система:…………………………………..
мочеиспускание: …………………………………………………….
свободное, затруднено, болезненное, учащено…………………...
цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,
цвет пива, прозрачность……………………………………………
14. Эндокринная система: …………………………………………..
характер оволосения: мужской, женский………………………….
распределение подкожной клетчатки……………………………
видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) ………………
признаки акромегалии: (да, нет)……………………………………
гинекомастия: (да, нет)……………………………………………...
15. Нервная система:…………………………………………………
сон: нормальный, беспокойный, бессонница……………………..
тремор………………………………………………………………
нарушение походки:………………………………………………...
парезы, параличи:……………………………………………………
Сестринские проблемы: