МДК 02.1 Сестринская помощь при нарушениях здоровья. Сестринское дело в хирургии

Выполнил студент (Ф.И.О.) __________________________

Курс ______________ Группа___________________

База практики____________________________________

ЛПУ, отделение

Основной руководитель ___________________________________

Непосредственный руководитель_______________________________

Методический руководитель ________________________

Наименование лечебного учреждения___________________________________

Отделение _________________________ палата №______

Фамилия, имя, отчество пациента_____________________________________

Дата и время поступления в стационар ________________________________

Дата и время выписки ______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Возраст _____ (полных лет) Пол _________

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних - область, район)

Место работы, профессия или должность ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ (для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группу инвалидности, И.О.В.: да/нет (подчеркнуть)

Кем направлен больной _________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: Да/Нет, через _____ часов после начала заболевания, поучения травмы;

Группа крови _____________ резус принадлежность ___________

Побочное действие лекарств _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

Врачебный диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.этап: Обследование (сбор данных)

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии_________________________________________________

ожидаемый результат _____________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники________________________________________

возможность пациента общаться: Да / Нет

речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. История болезни:

когда началось заболевание___________________________________________

как началось____________________________________________________________________

как протекало ___________________________________________________________________

проводимые исследования (если проводились)_________________________________

лечение, его эффективность (если проводилось)_______________________________

5. История жизни:

условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)_______________________________

условия труда, проф. вредности____________________________________________________

перенесенные заболевания, операции___________________________________________

гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст) ______________________________________________________________________________

Аллергический анамнез:

непереносимость пищи ______________________________________________________

непереносимость лекарств ____________________________________________________

непереносимость бытовой химии ______________________________________________

Особенности питания (что предпочитает) _______________________________________

Курит больной (со скольких лет, сколько в день) _________________________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Духовный статус (культура, верования, моральные ценности)____________________________

Социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)________ ________

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.

П.Объективное исследование пациента