Клинико-патогенетическая классификация пневмоний
Таблица 3.
1. Пневмония первичная
2. Пневмония вторичная:
а) Госпитальная (нозокомиальная)
б) У больных с тяжелыми соматическими заболеваниями
в) Аспирационная
3. Пневмония при нарушениях иммунитета.
В амбулаторной практике проводится лечение больных с пневмониями легкого течения (таблица 4). Это так называемые первичные или «домашние» пневмонии.
Пациенты с пневмониями среднетяжелого и тяжелого течения, с тяжелыми фоновыми заболеваниями (гнойными, обструктивными поражениями легких, сахарным диабетом, недостаточностью кровообращения и др.), с нарушениями иммунитета, аспирационными и другими патогенетическими вариантами пневмонии должны лечиться в стационаре.
Основные дифференциально- диагностические признаки «домашних» пневмоний приведены в таблице 5.
Лечебные мероприятия
Постельный режим до нормализации температуры и исчезновения признаков интоксикации. Больной должен активно откашливать мокроту, периодически садиться и менять положение тела в кровати.
Диета типа 15 стола с увеличением в ней кисломолочных продуктов, добавлением морсов, соков.
Основу лечения составляет антимикробная терапия, которая в амбулаторных условиях проводится в основном пероральными препаратами. Ее начинают сразу же после диагностирования пневмонии до выявления возбудителя болезни и определения его чувствительности к антибиотикам.
Для лечения пневмонии легкого течения достаточно назначения одного
антибактериального препарата пенициллинового ряда (аминопенициллины,
оксациллин) или из группы макролидов (эритромицин, полусинтетические препараты). Макролиды предпочтительнее пенициллинов, поскольку спектр их действия включает наряду с пневмококком другие наиболее частые ее возбудители (микоплазму, легионеллу, хламидии). Полусинтетические макролиды (кларитромицин, азитромицин) назначаются 1-2 раза в сутки. Из препаратов пенициллинового ряда при пневмонии применяются ампициллин и амоксициллин. У них одинаковый спектр действия, но последний лучше всасывается в ЖКТ. Препаратами замены для макролидов могут быть тетрациклины, а для пенициллинов – оральные цефалоспорины (цефалексин, цефаклор). Помимо антибиотиков для амбулаторного лечения пневмонии может быть использован бактрим.
Сведения об основных антимикробных препаратах для лечения «домашних» пневмоний представлены в таблице 6.
Эффективность назначенного препарата проверяется в течение 2-3 суток. При улучшении состояния больного (нормализация температуры и уменьшение других проявлений болезни) в случае бактериальной пневмонии лечение продолжается еще 3-4 дня. Лечение микоплазменной и хламидийной инфекций проводится в течение 10-14 дней, легионеллезной – 14 дней (5 дней при лечении азитромицином). Т.о. продолжительность лечения «домашней» пневмонии неизвестной этиологии составляет 14 дней.
Если по прошествии 3 суток состояние больного не улучшилось, лечение должно быть пересмотрено.
Симптоматическая терапия проводится с использованием противокашлевых препаратов (либексин, тусупрекс) при частом непродуктивном кашле, бронхолитических средств для улучшения отделения мокроты и нормализации бронхиальной проводимости.
Отвлекающие процедуры (горчичники, банки). После нормализации температуры назначаются индуктотермия, микроволновая СВЧ и электрофорез лекарственных препаратов.
Контрольное рентгенологическое исследование назначается через 1-1,5 мес от начала болезни.
Длительность временной нетрудоспособности в среднем составляет при пневмонии легкого течения – 20–21 день, средней тяжести – 25-30 дней, при тяжелом течении – 35- 65 дней.
Диспансеризация. Больные, перенесшие пневмонию без осложнений, наблюдаются в поликлинике в течение 6 мес., а пациенты, перенесшие тяжелые формы болезни – 12 мес. Реабилитационные программы включают ЛФК, физио- и рефлексотерапию.
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Острый коронарный синдром.
Острый коронарный синдром - любое сочетание симптомов, заставляющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию.
Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST, ИМ без подъема ST, ИМ, диагностируемый по уровню ферментов, биомаркеров, ИМ, диагностируемый по поздним изменения ЭКГ, и нестабильную стенокардию.
Последовательность действий участкового врача, кардиолога поликлиники при ведении больного с ОКС:
1) в пределах ближайших 48 час больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать ОКС
- Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, имееющее блок интенсивной терапии для кардиологических больных или специализированное кардиологическое отделение.
- Дать больному аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой).
- При продолжающейся боли – нитроглицерин под язык.
- Дать b-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний
- Обеспечить соблюдение постельного режима
- Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, СН, аритмия. Принять меры по их устранению.
2) В ближайшие 48 час сильного приступа стенокардии не было
- Если есть подозрение на наличие обострения ИБС (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия), больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное отделение, но не обязательно в экстренном порядке.
- Назначить аспирин, если больной его еще не получает.
- Можно назначить нитраты и b-блокаторы.
В амбулаторной практике терапевта основную группу больных ИБС составляют больные со стабильной стенокардией напряжения. Больные с острым коронарным синдромом, а также при неэффективности амбулаторного лечения стабильной стенокардии, подлежат госпитализации.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ НРС:
1. Прогностически угрожаемые аритмии (СССУ, сложные НРС и проводимости, желудочковые тахикардии, острые блокады);
2. Значительные нарушения гемодинамики во время аритмий;
3. Реанимационные больные, перенесшие аритмическую смерть;
4. Плохая субъективная переносимость аритмий с ЭКГ признаками обострения коронарной недостаточности;
5. Аритмии вследствие гликозидной интоксикации;
6. Неэффективность лечения на амбулаторном этапе.
Вторичная профилактика ИБС. Реабилитация после ИМ.
От сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно в мире умирает около 15 млн. человек. Значительная часть летальных исходов приходится на инфаркт миокарда. Примерно 35% больных погибает уже в острую фазу заболевания. Еще 15-20% больных умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших ИМ, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без инфаркта. Поэтому огромное значение имеют вопросы вторичной профилактики.
У больных, перенесших ИМ, вторичная профилактика имеет своей целью предотвращение летального исхода (включая ВС), развития повторного ИМ и/или ХСН.
Отдаленный прогноз после ИМ определяется следующими факторами:
1. Проходимость инфаркт обусловившей артерии;
2. Тяжесть и распространенность стенозирующего атеросклероза коронарных артерий;
3. Функциональное состояние ЛЖ;
4. Наличие и степень выраженности остаточной ишемии миокарда;
5. Наличие серьезных желудочковых НРС;
6. Наличие предшествующей ИМ стенокардии.
В клинической практике при оценке риска и выбора способа вторичной профилактики необходимо исходить из результатов клинико-инструментального обследования с использованием неинвазивных (ЭХО-КГ, проба с дозированной физической нагрузкой, стресс-ЭХО-КГ, ДМ ЭКГ и т.д.) и инвазивных (коронарография, изотопная вентрикулография, сцинтиграфия миокарда) методов исследования. На основании результатов выполненных перед выпиской из стационара обследования среди больных, перенесших ИМ, можно выделить три группы:
Первая группа (I) - пациенты с высоким риском неблагоприятного исхода ИБС, с плохим прогнозом:
1. с обширным передним ИМ;
2. с обширным ИМ, осложненным образованием аневризмы;
3. с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 40%);
4. с ранней постинфарктной стенокардией;
5. с резко положительными пробами с дозированной физической нагрузкой;
(смещение ST 2 и более мм, при низких пороговых нагрузках - 75 Вт и менее, при ЧСС 120/мин и менее, сохраняются в течение 6 мин, сопровождаются снижением Адс на 10 и более мм рт. ст. и ЖНРС);
6. с серьезными желудочковыми аритмиями (ЖЭ III-IV гр. Lown, ЖТ).
Необходимо перед выпиской из стационара проведение коронарографии с целью определения дальнейшей тактики ведения.
Вторая группа (II) - пациенты со средним риском:
1. с повторным ИМ;
2. с ИМ, осложненным в остром периоде острой сердечной недостаточностью;
3. с сопутствующим СД, АГ;
4. возраст старше 55 лет.
Перед выпиской - ЭХО-КГ и проба с дозированной физической нагрузкой. При ФВ ЛЖ мене 40% и/или появлений ЭКГ-признаков высокого риска - коронарография. В остальных случаях - амбулаторное ведение пациентов.
Третья группа (III) - больные с низким риском неблагоприятного исхода ИБС:
1. без предшествующего ИМ;
2. без предшествующей стенокардии;
3. с неосложненным постинфарктным периодом;
4. без серьезной сопутствующей патологии (АГ, СД).
Тактика как при группе среднего риска.
Те или иные профилактические мероприятия показаны всем больным после ИМ. Они включают медикаментозные, физические психологические, социальные и профессиональные аспекты реабилитации, соблюдение диеты, коррекция факторов риска, отказ от вредных привычек.
ФИЗИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ.
Постоянная физическая активность в той или иной степени предупреждает появление, по крайней мере, четырех факторов риска ИБС - ожирения, АГ, СД и дислипопротеидемии атерогенного характера. Для пациентов в постинфарктном периоде оптимальными являются аэробные физические нагрузки. Такие нагрузки протекают при наиболее значительном потреблении кислорода. К ним относятся: ходьба, плавание, катание на коньках, подъем по ступенькам, гребля, лыжи, танцы, баскетбол, теннис.
Перед выбором нагрузки необходимо определить, к какой реабилитационной группе относится пациент.
ХАРАКТЕРИСТИКА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ГРУПП
Метод исследования | Показатель | Реабилитационная группа | |||
Клинические данные | I | II | III | IV | |
Группы риска, определяемые перед выпиской | III | II-III | I-II | I | |
Стенокардия | I | II | III | IV | |
ХСН (NYHA) | I | II | III | IV | |
ЭХО-КГ | ФВ ЛЖ | >40% | >40% | <40% | <40% |
ВЭМ | ДП (ЧСС*АДс/100) | >278 | 218-277 | 151-217 | До 150 |
Мощность последней степени нагрузки | 125 Вт и выше | 75-100 Вт | 50 Вт | 25 Вт и менее |
ХОДЬБА
Ходьба как лечебное мероприятие осуществляется в форме прогулок в произвольном темпе, а также строго дозируется по темпу, длине шага, затрачиваемому времени и по рельефу местности. Ходьбу, дозированную по темпу и расстоянию в условиях местности без восхождения, принято называть дозированной. Дозированная ходьба по маршрутам с обязательным восхождением под углом от 3 до 15 градусов называется терренкуром.
Занятия ходьбой начинают с прогулочного, неторопливого шага в течение 5 минут. Затем темп увеличивают, достигая необходимой скорости.
Средняя скорость - 4 км/час или 100 шагов в минуту.
Общее расстояние, которое должен проходить пациент в срок 60 дней после ИМ - 4 км/день (за несколько приемов), увеличивать его нужно на 300-500 м в неделю.
В срок 120 дней после ИМ - может быть 7-7 км/день.
Дальнейшее увеличение расстояние не требуется, а для усиления физического воздействия можно увеличить скорость до 110-120 шагов в минуту.
Дозированной ходьбой необходимо заниматься не реже 2-3-х раз в неделю по 20-30 минут.
Частота пульса - прекрасный универсальный показатель, который позволит определить, достаточна ли выполняемая нагрузка.
ФОРМУЛА ПОДСЧЕТА ПУЛЬСА (максимальная пульсовая нагрузка):
(220 - ВОЗРАСТ)·70%
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ | БЫТОВЫЕ НАГРУЗКИ |
I группа | I группа |
1. ЛФК до 30-40 мин с ЧСС до 140; 2. прогулки в ускоренном темпе; 3. кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба; 4. пробежки (до 1-2 мин); 5. разрешается участие в группах здоровья, игры в волейбол, бадминтон, плавание и катание на лыжах в среднем темпе (до 20 мин). | 1. полное самообслуживание; 2. работа по дому (уборка, несложный ремонт квартиры, приготовление пищи); 3. садово-огородные работы (1-1,5 час/день); 4. подъем груза до 7-10 кг. |
II группа | II группа |
III группа | III группа |
1. ЛФК до 20 мин с ЧСС до 110; 2. средний темп (до 90 шагов); 3. противопоказаны - спортивные игры, плавание, лыжи. | 1. полное самообслуживание 2. легкая работа по дому 3. легкая работа на садовом участке (до 40-45 мин/день) 4. подъем груза до 3-4 кг |
IV группа | IV группа |
1. индивидуальная лечебная гимнастика до 15-20 мин; 2. ходьба в медленном темпе (70-80 шагов в мин), 3. бег и спортивные игры противопоказаны. | 1. самообслуживание 2. работы по дому противопоказаны 3. подъем тяжести противопоказан |
СОБЛЮДЕНИЕ ДИЕТЫ.
ТРЕБОВАНИЯ:
1. Пища должна быть разнообразной
(для нормальной жизнедеятельности организму требуется до 50 различных питательных веществ).
2. Определить свой оптимальный вес.
Индекс Кетле (ИК) = масса (кг)/ рост (м)2
ИК = 19-25 нормальная масса тела
ИК = 25-30 вес умеренно превышает норму
ИК = 30-35 выраженная полнота
ИК > 35 значительное ожирение
3. Ограничить потребление жиров до 30% от общей калорийности ежедневного рациона.
(например, при ежедневном употреблении пищи на 2000 кал доля жиров в ней не должна превышать 65 граммов. Необходимо ограничить употребление насыщенных (твердых) жиров так, чтобы их количество составляло не более 10% от калорийности дневного рациона. Остальное количество жиров возмещается растительным маслом (но не более 2,5 столовых ложек в сутки).
4. Ограничить потребление ХС до 300 мг в день.
(пример - одно куриное яйцо содержит 250 мг ХС)
5. Половина калорийности ежедневного рациона должна обеспечиваться за счет сложных углеводов.
(употребление овощей, фруктов и каш, ограничить простые сахара)
6. Ограничить употребление белков до 15%.
(взрослому человеку требуется не более 60 г белка в день)
7. Ограничить употребление поваренной соли до 1 чайной ложки в день.
(в сутки 2400 мг натрия)
РАЗГРУЗОЧНЫЕ ДНИ
- творожный (500 г нежирного творога + 1 стакан кефира = на 5 приемов в течение дня)
- кефирный (1,5 л кефира на 5 приемов в течение дня)
- арбузный (1,5 кг арбузов на 5 приемов в течение дня)
- яблочный (1,5 кг яблок на 5 приемов в течение дня)
- кураговый (500 г размоченной в воде кураги на 5 приемов в течение дня)
- рисово-компотный (1,2 кг свежих или 250 мг сушеных фруктов, 50 г риса на 5 приемов в течение дня)
- молочный (6 стаканов теплого молока на весь день)
- салатный (1,2 - 1,5 кг свежих овощей и фруктов с добавлением растительного масла на 4-5 приемов в течение дня).
КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС
Все основные факторы риска ИБС - гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение сигарет, ожирение, сахарный диабет, низкая физическая активность, психический и эмоциональный стресс - сохраняют свое значение для прогрессирования заболевания у больных, перенесших ОИМ. Поэтому контроль факторов риска ИБС - обязательная часть лечебно-профилактических мероприятий во вторичной профилактике после ИМ.
ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ.
Гиперлипидемия - причинный фактор ИБС, в отличие от других называется способствующим. Основные участники атерогенеза - холестерин, триглицериды, липопротеиды различной плотности.
УРОВЕНЬ ХС (ЕКО)
Нормальный уровень <5,2 ммоль/л (<200 мг/дл)
Умеренная ГХС 5,2 - 6,5 ммоль/л (201 - 250 мг/дл)
Средняя ГХС 6,6 - 7,8 ммоль/л (251 - 300 мг/дл)
Выраженная ГХС >7,8 ммоль/л (>300 мг/дл)
ТРИГЛИЦЕРИДЫ - нормальный уровень <2,3 ммоль/л (<200 мг/дл)
(повышение ТГ - независимый фактор риска ИБС)
Атерогенные липопротеиды - ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП.
Атерогенные типы - IIA, IIB, III, IV.
ВИДЫ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИЙ
ТИП | Повышение содержания в плазме | |
липопротеидов | липидов | |
I | ХМ | ТГ |
IIA | ЛПНП | ОХС |
IIB | ЛПНП+ЛПОНП | ТГ+ОХС |
III | ЛППП | ТГ+ОХС |
IV | ЛПОНП | ТГ |
V | ХМ+ЛПОНП | ТГ+ОХС |
При проведении диетотерапии целесообразно учитывать тип гиперлипидемий.
IIA тип - должно содержаться минимальное количество общего холестерина (менее 300 мг в сутки, а при неэффективности - менее 200 мг/сут), количество жиров должно составлять 30% общего калоража, снижается доля насыщенных и увеличивается ненасыщенных. Количество белков и углеводов соответствует физиологической норме, если больной не страдает ожирением.
IIB тип - тоже, что и при IIA типе, но количество жиров не должно превышать 5 г на 1 кг массы тела.
III - IV типы -особое внимание уделяется нормализации массы тела, так как это способствует снижению уровня ТГ и ОХС. В связи с низкой толерантностью к углеводам необходимо ограничить их употребление до 4 г на 1 кг массы тела.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛП
(рекомендации ЕКО)
ОХС?
5,2-6,5 (ммоль/л) >6,5 (ммоль/л)
Диета, образ жизни Диета + препараты
5-6 месяцев
ОХС?
>5,2 (ммоль/л) <5,2 (ммоль/л)
Диета + препараты Диета
ОСНОВНЫЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Препарат | Форма выпуска | Средняя Сут. доза, мг | Кратность приема |
Ловастатин (мевакор) | Табл. - 10, 20, 40 мг | 20 - 40 мг | 1 раз перед сном |
Правастатин (липостат) | Табл. - 10, 20 мг | 10 - 20 мг | 1 раз перед сном |
Флувастатин (лескол) | Табл. 5, 20 мг | 10 - 20 мг | 1 раз перед сном |
Никотиновая кислота, эндурацин | Табл. 25, 50, 100, 250 мг Капс. - 500 мг | 500 - 1000 мг | 3 - 4 раза, пролонг. формы - 2 - 3 раза |
Гемфиброзил (гевилон) | Табл. 450, 600 мг, капс. - 300 мг | 1200 мг | 2 раза |
Цель лечения - снижение ОХС до 4,5 - 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 2,6 ммоль/л. Длительность приема зависит от уровня липидов.
Применение гиполипидемических средств сопровождается часто побочными эффектами.
Никотиновая кислота может оказывать токсическое действие на печень с нарушением ее функции, вызывать желудочно-кишечные расстройства, вплоть до обострения язвенной болезни желудка, повышать уровень глюкозы и мочевой кислоты в крови.
Фибраты вызывают появление признаков миолиза, рабдомиолиза, изменение состава крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), желудочно-кишечные расстройства.
Гемфибролиз способствует камнеобразованию в желчевыводящих путях.
Статины избирательно действуют на клетку печени - повышение уровня трансаминаз.
ОЖИРЕНИЕ
Ожирение ускоряет развитие атеросклероза, оно тесно связано с такими факторами риска как гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия. Согласно статистическим данным, в России ожирением страдают половина женщин среднего возраста, 20-40% мужчин и 10-15% детей.
Существует множество формул, позволяющих рассчитать нормальную массу тела. Среди них наиболее точную оценку можно получить с помощью индекса Кетле. Профилактика и лечение ожирения должны базироваться на правильном сочетании рационального питания и физической активности. Для пациентов с ИБС и сопутствующим ожирением предлагается редуцированный вариант диеты N10c (энергетическая ценность - 2000 кал/сут). Посчитано, что 20-минутная ходьба в быстром темпе или 15-минутная езда на велосипеде или 10-минутный бег трусцой требует расхода 100 калорий. Дополнительный ежедневный расход 100 ккалорий при адекватном одинаковом питании позволяет добиться потери более 5 кг избыточной массы тела в течение года.
КУРЕНИЕ СИГАРЕТ
Известно, что у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, смертность на 70%, а риск развития ИБС в 3 - 5 раз выше, чем у некурящих.
Отказ от курения оказывает благоприятное влияние на течение и прогноз заболевания. Уже через 3 года после отказа от вредной привычки риск развития повторного ИМ становиться таким, как у некурящего. Так, Фремингемское исследование показала, что за 6 лет наблюдения общая смертность среди больных, перенесших ИМ и полностью прекративших курение, более чем на 60% ниже, чем у больных, продолжавших курить.
СТРЕСС
Усиленная секреция КА
Повышение АД Гиперхолестеринемия Повышение прони-
цаемости эндотелия сосудов
Опасность разрыва
бляшек Проникновение атерогенных липидов
в сосудистую стенку
Развитие острых
коронарных синдромов Прогрессирование атеросклероза
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
1. b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
2. АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
По показаниям:
3. АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
4. НИТРАТЫ
5. ИАПФ
6. КОРДАРОН
7. ГИПОХОЛЕСТЕРИНЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
8. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Препарат | Раствори-мость в липидах | Кардио- селектив-ность | Симпато-миметич. активн. | Суточная доза (мг) | Частота приема |
Пропраналол (анаприлин) | ++ | _ | _ | 40-240 | 3-4 |
Надолол (коркард) | + | _ | _ | 40-240 | |
Атенолол (тенормин) | _ | + | _ | 50-100 | 1-2 |
Метопролол (корвитол) | ± | + | _ | 100-400 | 1-2 |
Бисопролол (конкор) | ± | + | _ | 5-10 | |
Талинолол (корданум) | ± | + | _ | 100-300 | 1-2 |
Карведилол (дилатренд) | + | _ | _ | 25-50 |
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ.
1. При отсутствии противопоказаний всем пациентам, перенесшим ИМ, целесообразно назначение кардиоселективных b-адреноблокаторов, предпочтительно без собственной симпатомиметической активности.
2. Оптимальная продолжительность профилактического лечения - один год у больных после ИМ без Q, два - три года у больных после ИМ с Q.
3. Профилактическое действие проявляется, когда ЧСС снижается не менее, чем на 10 в минуту.
АНТИАГРЕГАНТЫ
1. Аспирин - 1 мг/кг/сут (2-3 года);
2. Тиклопидин - 250 мг - 2 раза в сутки;
3. Клопидогрель - 75 мг/сут.
Антиагреганты широко применяются для вторичной профилактики ИМ. Их благоприятный эффект не зависит от возраста, пола больных, уровня артериального давления и наличия сахарного диабета.
Прием аспирина в суточной дозе 300-325 мг приводит к снижению смертности от сосудистых осложнений на 13%, частоты несмертельных ИМ на 31%, нефатальных инсультов - на 42%.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Антикоагулянты непрямого действия применяются после ИМ с целью профилактики коронарного ретромбоза и тромбоэмболических осложнений. Их прием вызывает достоверное снижение смертности, частоты повторных инфарктов, церебральных осложнений.
Однако, несмотря на эффективность длительной терапии непрямыми антигоагулянтами, целесообразность ее представляется спорной. Во-первых, довольно трудно сохранять оптимальные дозы препаратов при длительном амбулаторном лечении. Во-вторых, даже при хорошо налаженном контроле за терапией непрямыми антикоагулянтами частота тяжелых кровотечений колеблется от 3% до 8% в год, а частота фатальных кровотечений составляет около 1%. В-третьих, другие лекарственные препараты оказались не менее эффективными, но более безопасными (антиагреганты). Поэтому антикоагулянты непрямого действия как средство вторичной профилактики ИМ целесообразно использовать лишь при наличии высокого риска тромбоэмболичесих осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
I. В течение трех месяцев после ИМ с Q:
- при наличие подвижного пристеночного тромба в полости сердца
- при тромбе, выступающем в полость ЛЖ
- с остро возникшей аневризмой ЛЖ при ФВ менее 35%
II. Пожизненный прием антикоагулянтов больным с хр. аневризмой ЛЖ, если:
- ФВ менее 35%
- имеется выступающий в полость ЛЖ тромб
- имеется подвижный тромб
- эпизоды ТЭЛА в анамнезе
ВАРФАРИН, СИНКУМАР
Правильно подобранная доза – МНО 2,0-3,0.
ИНГИБИТОРЫ АПФ
Препарат | Форма выпуска | Средняя суточная доза (мг) | Кратность приема |
Капотен (каптоприл) | Табл. 12,5; 25; 50 мг | 25-50 | |
Периндоприл (престариум) | Табл. 2 и 4 мг | 4-8 | |
Рамиприл (тритаце) | Табл. 1,25; 2,5; 5; 10 мг | 2,5-5 | |
Эналаприл (ренитек) | Табл. 2,5; 5; 10; 20 мг | 5-10 | 1-2 |
Квинаприл (аккпро) | Табл. 5; 10; 20; 40 мг | 10-20 | 1-2 |
Лизиноприл (корик) | Табл. 5; 10; 20; 40 мг | 10-20 |
В настоящее время обосновано длительное, возможно, пожизененное применение ИАПФ у больных, перенесших ИМ.
НИТРАТЫ
Препарат | Форма выпуска | Средняя суточная доза (мг) | Кратность приема |
Нитросорбид | Табл. 10 мг | 20-40 | 2-3 |
Изокет, кардикет | Табл. 20 мг | 20-40 | 2-3 |
Моночинкве | Табл. 40 мг | 40-120 | 2-3 |
Моночинкве ретард | Капс. 50 мг | ||
Эфокс, изомонат | Табл. 20 мг | 20-40 | 2-3 |
Эфокс лонг 50; Оликард ретард | Капс. 50, 40, 60 мг | 50-100 40-80 |
Целесообразно применение нитратов при постинфарктной стенокардии и/или сердечной недостаточности.
Оценка эффективности (адекватно подобранная доза):
1. Субъективая - клиническая картина
2. Объективная - пробы с дозированной физической нагрузкой
3. Степень снижения систолического АД в покое - на 15-25 мм рт ст
При назначении нитратов возможно развитие:
- толерантности;
- синдрома раннего отрицательного последействия;
- синдрома отмены - синдром рикошета "rebound effect"
Синдром отмены проявляется
- гемодинамические изменения (повышение АД)
- появление или учащение приступов стенокардии вполоть до острого коронарного синдрома
- возникновение эпизодов безболевой ишемии
Метод предупреждения - постепенная отмена нитропрепаратов.
Способы предупреждения развития толерантности к нитратам
1. Повышение дозы препарата (эффект временный)
2. Обеспечение прерывистого приема нитратов в течение суток, чтобы свободный период от поступления их в кровь составлял не менее 6-8 часов:
"nitrate - free period"
а) 2 раза в день (короткой 10 мин-1 час или средней продолжительности действия 1-6 час)
- утро-вечер (концентрический прием),
- утро-день (эксцентрический прием)
б) 1 раз в день (пролонгированные 6-24 час)
- утро
3. Чередование приема в течение суток нитратов и вазодилататоров нитратоподобного действия (корватон, молсидомин, сиднофарм)
4. Совместное применение нитратов с донаторами SH-групп (ИАПФ - капотен, ацетилцистеин, метионин)
4. Использование антиоксидантов (предуктал, витамин Е)
5.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Препарат | Форма выпуска | Средняя суточная доза (мг) | Кратность приема |
Верапамил (изоптин SR) | Табл. 40, 80 мг Табл. 120, 240 мг | ||
Дилтиазем (алтиазем) | Табл. 30,60 мг Капс. 180 мг | ||
Амлодипин (норваск) | Табл. 2,5; 5; 10 мг | 5-10 | |
Фелодипин (плендил) | Табл. 5, 10 мг | 5-10 | |
Исрадипин (ломир) | Капс. 2,5; 5 мг | 5-10 |
Роль антагонистов кальция во вторичной профилактике ИМ остается спорной. На основании их многочисленных исследований за последнее десятилетие можно сделать выводы:
- при ИМ нифедипины короткого действия противопоказаны
- при наличии у пациентов приступов вазоспастической стенокардии оправдано применение пролонгированных дигидропиридиновых антагонистов кальция второго и третьего поколения (амлодипин, фелодипин, исрадипин)
- верапамил и дилтиазем, могут использоваться для вторичной профилактики у больных, перенесших не -Q-ИМ. Тем не менее, эти два препарата явно уступают по эффективности b-адреноблокаторам, поэтому вопрос об их назначении можно обсуждать лишь при наличии противопоказаний к использованию последний.
3. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ИБС
Наименование болезни | Особенности клинического течения | Критерии оценки трудоспособн. | Сроки ВН (в днях) |
Нестабильная стенокардия | Отсутствие повторных приступов стенокардии, стабильные показатели гемодин. и ЭКГ | 10-14 | |
Стенокардия напряжения | I-II ФК IIIФК IVФК | Стабилизация клинических и ЭКГ данных на уровне до прихода обострения | 10-15 20-30 40-60, МСЭ |
ОИМ трансмуральный | Без осложнений С осложнениями острого периода | Отсутствие жалоб. Стенокардия не выше II ФК. Стабильная ЭКГ | 70-90 90-130, возможна МСЭ |
ОИМ Нетрансмураль-ный | Без осложнений СН I ФК СН II ФК III-IV ФК | Отсутствие жалоб. Стенокардия не выше II ФК. Стабильная ЭКГ | 60-70 60-80 80-110 90-120, МСЭ |
Повторный ИМ | 90-120, МСЭ |
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Проводится по индивидуальным программам: режим больного, уровень его физической активности, содержание диагностических и лечебных мероприятий, частота контрольных осмотров определяется в зависимости от формы стенокардии и степени ее тяжести. Важное значение при лечении больных ИБС имеет преемственность в работе стационара и поликлиники. Участковому врачу принадлежит ведущая роль в реабилитации больных ИМ на поликлиническом этапе. Поликлинический этап условно разделяется на четыре периода, отличающихся уровнями физических нагрузок (бытовых, трудовых, тренировочных). Их постепенное возрастание лежит в основе всех программ реабилитации.
Первый период (переходный или подготовительный) ограничивается сроками окончания стационарной или санаторной реабилитации и восстановления трудовой деятельности больного (т.е. окончанием срока временной нетрудоспособности).
Второй период (период врабатывания) продолжается 2-4 недели при условии возвращения к прежней профессиональной деятельности.
Третий период (частичного ограничения трудовых нагрузок) продолжается около 5-6 месяцев от начала профессиональных занятий.
Четвертый период (или период полной трудоспособности) наступает у большинства больных через 5-6 месяцев трудовой деятельности.
Санаторно-курортное лечение разрешается через год после полного восстановления трудоспособности.
4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ НА КУРОРТЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. ИБС. Стенокардия напряжения III-IV ФК. Нестабильная стенокардия.
2. При любой форме болезни - НК выше I степени.
3. Миокардиты в активной стадии
4. Нарушения ритма и проводимости:
- АВ блокады II-III степени
- Частые ЖЭ
- Пароксизмальная ФП
- Частые суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии (чаще 1 раза в 1 мес.)
- Желудочковые пароксизмальные тахикардии чаще 1 раза в 6 мес.
5. Облитерирующий тромбагниит
6. Последствия септического тромбофлебита
7. ГБ выше II стадии
Заболевания желудочно-кишечного тракта