Разбор курируемых больных должен проходить на примере 3-4 больных. Для микрокурации используют больных, заболевания которых позволяют акцентировать отдельные моменты клинического течения, диагностики, тактического решения и т. п.
Разбор больных должен давать возможность осветить следующие вопросы:
-особенности диагностики и дифференциальной диагностики различных форм панкреатита и его осложнений;
-объем консервативного лечения, необходимый для конкретного случая и критерии эффективности проводимой терапии.
-наличие показаний к операции (оценка эффективна лечения, указание на патологию желчных путей, нарасти симптомов интоксикации и перитонита, неясный диагноз, развитее осложнений).
Куратор у постели больного приводит жалобы, данные анамнеза и клиники заболевания, отмечая сроки появления первых симптомов, их связь с приемом алкоголя, острой, жирной пищи, наличие подобных приступов в прошлом, указания на хронический алкоголизм, заболевания печени желчных путей, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Куратор сообщает данные специальных методов обследования.
|
|
Один из слушателей формулирует диагноз, другой обосновывает тактику лечения и план обследования больного. Преподаватель вносит свои поправки, отмечает благоприятное течение болезни при отечной форме острого панкреатита, уточняет план дальнейшего обследования и лечения больного, отмечает возможность рецидива заболевания и пути его профилактики.
а) Разбор больного с жировым панкреонекрозом
Куратор докладывает историю заболевания больного, перенёсшего жировой панкреонекроз. Необходимо обратить внимание на те симптомы, которые позволяют отличить жировой панкреонекроз от отечной формы острого панкреатита. Он отмечает клинические и лабораторные признаки, позволяющие прогнозировать дальнейшее течение заболевания, предположить и вовремя диагностировать наиболее вероятные осложнения. Преподаватель акцентирует внимание слушателей на более тяжелом течении заболевания по сравнению с отечной формой, возможность осложнений со стороны всего организма и со стороны пораженной железы, объясняет и уточняет принципы консервативного и оперативного лечения у больных этой группы, их объем, акцентирует внимание слушателей на диагностической ценности ультрасонографии для своевременного выявления местных осложнений и панкреонекроза.
б) Разбор больного с геморрагическим панкреонекрозом
Куратор докладывает историю заболевания больного, перенесшего геморрагический панкреонекроз; при этом обращает внимание на особенности клинического течения болезни, степень гемодинамических дыхательных и органных расстройств. Подчеркивает симптомы, характерные для этой формы заболевания, важность ангиографического и лапароскопического исследований в диагностике очагового и тотального панкреонекроза, отмечает необходимость длительного интенсивного лечения. Преподаватель акцентирует внимание слушателей на необходимости дифференцированного подхода к лечению больных геморрагическим панкреонекрозом с включением всех современных методов лечения (регионарная антиферментная и цитостатическая терапия, лапароскопическое дренирование и промывание брюшной полости, гипотермия, дренаж грудного лимфатического протока, эндоскопическая папиллотомия, гемосорбция, различные варианты операций). Преподаватель указывает на важность учета степени гиповолемии, водно-электролитных расстройств, тяжести циркуляторных и дыхательных нарушений, подчеркивает стадийность течения заболевания и принципы лечения в зависимости от стадии панкреонекроза (период циркуляторных расстройств, период органных нарушений, период гнойно-септических осложнений). В процессе дискуссии слушатели обосновывают правильность выбранного метода лечения у данного больного, обсуждают возможные показания к операции и ее варианты. Преподаватель уточняет показания к операции, указывает клинические и лабораторные критерии неблагоприятного прогноза заболевания.
|
|
в) Разбор больного с парапанкреатическим инфильтратом
Куратор докладывает историю болезни, обращая внимание на особенности клинического течения, сроки заболевания, удовлетворительное состояние больного. Слушатели осматривают больного, преподаватель помогает им определить границы, степень подвижности и плотности инфильтрата. Обсуждаются симптомы абсцедирования инфильтрата и тактика лечения этого осложнения, дискутируются принципы дифференциального диагноза (киста, опухоль, абсцесс, забрюшинная флегмона), а также показания к оперативному лечению и варианты операций. Преподаватель уточняет лечебную тактику, показания к операции и варианты вмешательств, применяемых в настоящее время.
В заключение преподаватель, основываясь на продемонстрированных клинических примерах, еще раз подчеркивает важность своевременной диагностики и адекватного лечения острого панкреатита, что позволяет улучшить результаты лечения даже при тяжелом течении заболевания.
Вопросы для контроля исходных знаний и эталоны ответов
Вопросы
1. Назовите 4 фермента, продуцируемых экзокринным аппаратом поджелудочной железы,
2. Какая ферментная система принимает участие в патогенезе гемодинамических нарушений при остром панкреатите?
3. Приведите клиническую классификацию острого панкреатита.
4. Назовите 3 основных метода инструментальной диагностики острого панкреатита.
5. Перечислите лапароскопические признаки панкреонекроза.
6. Перечислите системные осложнения острого панкреатита.
7. Перечислите экстракорпоральные методы детоксикации организма, применяемые при панкреонекрозе.
8. Перечислите 5 основных местных осложнений острого панкреатита
9. Назовите показания к операции на ранних этапах острого панкреатита.
10. Назовите гнойные осложнения острого панкреатита.
11. Назовите 5 разновидностей оперативных вмешательств, применяемых при остром панкреатите
Эталоны
1. Липаза, трипсин, эластаза, амилаза.
2. Калликреин-кининовая система.
3. Отек, жировой некроз, геморрагический некроз.
4. Лапароскопия, ангиография, ультрасонография.
5. Бляшки стеатонекроза, выпот в брюшной полости серозного или геморрагического характера, отек и геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки.
6. Шок, острая дыхательная недостаточность, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, сепсис.
|
|
7. Перитонеальный диализ, гемосорбция, гемодиализ, дренирование грудного лимфатического протока, лимфосорбция, портогемосорбция.
8. Абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная флегмона, аррозивные кровотечения, наружные и внутривенные свищи, ложная или истинная киста поджелудочной железы. 9. Назовите показания к операции на ранних этапах острого панкреатита.
9. 1)Неэффективность консервативного лечения с сохраняющейся или нарастающей интоксикацией.
2)Указания на патологию желчных путей.
3)Неясность диагноза (невозможность исключить другую причину перитонита).
10. Абсцесс сальниковой сумки. Забрюшинная флегмона.
11. Дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.
То же + оментопанкреатопекспя. Абдоминизацня поджелудочной железы. Резекция поджелудочной железы. Секвестрэктомия поджелудочной железы.
Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов
Вопросы
1. Назовите показания к оперативному лечению геморрагического панкреонекроза в ранней фазе заболевания.
2. Назовите показания к оперативному лечению панкреонекроза в поздней фазе заболевания.
3. Назовите основные направления консервативной терапии острого панкреатита.
4. Каковы основные задачи при оперативном лечении острого панкреатита.
5. В чем состоит принцип декомпрессии желчных путей и панкреатических протоков в лечении панкреатита.
6. В чем заключается операция абдоминнзации поджелудочной железы.
7. В чем заключается операция секвестрэктомии поджелудочной железы.
8. Какие препараты целесообразно вводить в чревную артерию при панкреонекрозе.
9. Какова роль ультрасонографии в диагностике острого панкреатита.
Эталоны
1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения; указания на патологию желчных путей; неуверенность в диагнозе.
2. Гнойные осложнения.
3. Борьба с болевым синдромом, борьба с шоком, предоставление "покоя" поджелудочной железе, уменьшение ферментемии в самой железе и на путях оттока от нее, профилактика гнойных осложнений, коррекция метаболических и органных расстройств.
|
|
4. Коррекция патологии желчных путей, и их декомпрессия, дренирование ложа поджелудочной железы и сальниковой сумки для обеспечения оттока панкреатического экссудата, удаление некротических очагов поджелудочной железы, дренирование гнойно-некротических затеков, отграничение некротического процесса с помощью сальника (иногда тампонов), промывание брюшной полости (лаваж-диализ).
5. Дренаж желчные путей приводит к снижению давления в билиопанкреатической системе, что снижает патологическую активацию ферментов в поджелудочной железе и предотвращает рефлюкс желчи в панкреатические протоки.
6. В отграничении зоны панкреонекроза от забрюшинной клетчатки с помощью сальника с целью предупреждения развития забрюшинной флегмоны.
7. В удалении некротически измененных тканей с аспирационным дренированием ложа поджелудочной железы.
8. Цитостатики, антиферменты, реополиглюкин, новокаин, компламин, гепарин.
9. Этот метод позволяет уточнить характер и объем поражения поджелудочной железы, а также лает информацию о состоянии желчных путей.