Наиболее частой причиной травматического поражения позвоночника и спинного мозга является бытовой, производственный и транспортный травматизм. Травмы позвоночника делят на неосложненные и осложненные (с нарушениями функций спинного мозга). Последние составляют около 25% от всех переломов позвоночника. Клиническая картина в этих случаях зависит как от характера повреждения спинного мозга, так и от локализации перелома. Клинические формы травматического повреждения спинного мозга классифицируют как сотрясение, ушиб, кровоизлияние в спинной мозг и его оболочки, сдавление.
В острый период травматического поражения спинного мозга развивается стадия спинального шока, которая длится 2-3 дня и переходит в стадию нарушения крово- и лимфообращения, лик-вородинамики, отека и набухания мозга. Следующая стадия стабилизации симптомов, продолжающаяся 2-3 месяца, и стадия восстановления нарушенных функций (она начинается с 3-4 месяца). Время восстановления зависит от тяжести травмы. Травмы шейного отдела позвоночника в 30% случаев заканчиваются смертельным исходом. Повреждения спинного мозга на различных уровнях сопровождаются расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. Им часто сопутствуют пролежни, возникающие в областях с нарушенной иннервацией.
При сотрясении спинного мозга наблюдаются легкий отек вещества мозга и мягких мозговых оболочек и отдельные точечные кровоизлияния, преимущественно в сером веществе. В момент травмы у больного появляется слабость в ногах. В тяжелых случаях сотрясения спинного мозга могут наблюдаться тет-ра- или параплегия (в зависимости от уровня поражения), кратковременная задержка мочи, снижение или отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, легкие нарушения чувствительности. В ближайшие дни после травмы указанные изменения подвергаются обратному развитию. Полное восстановление функций наступает через 1-2 недели после травмы.
Ушиб спинного мозга сопровождается выраженными изменениями: некрозом отдельных его участков, размягчениями, кровоизлияниями. Наблюдаются грубые нарушения функции спинного мозга в виде параличей, расстройств чувствительности, тазовых расстройств. Восстановление нарушенных функций идет медленно. После ушиба спинного мозга длительно наблюдаются симптомы органического поражения: расстройства чувствительности, парезы с повышением, а иногда и с понижением сухожильных рефлексов, патологические рефлексы.
Кровоизлияние в вещество спинного мозга называется ге-матомиелией, в оболочки спинного мозга - гематоррахисом. Чаще гематомиелия происходит в области центрального канала и заднего рога. Наблюдаются сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного типа (нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранности проприоцеп-тивной и отчасти тактильной). Распространение кровоизлияния в передние рога вызывает вялые параличи и парезы. Симптомы поражения спинного мозга при гематомиелии, развившись остро, могут подвергаться обратному развитию.
При гематоррахисе кровь может изливаться как кнутри (суб-дуральные и субарахноидальные кровоизлияния), так и кнаружи (эпидуральные кровоизлияния) от твердой мозговой оболочки. Характерен светлый промежуток от момента травмы до развития выраженных клинических симптомов, который длится от нескольких минут до нескольких часов. При субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются оболочечные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), корешковые боли, наличие крови в цереброспинальной жидкости. Основными симптомами эпидурального кровоизлияния являются опоясывающие (корешковые) боли в сочетании с проводниковыми нарушениями функций.
Сдавление спинного мозга. Возникает при переломе позвонков со смещением осколков или при вывихе. При этом может наступить анатомический перерыв спинного мозга, для которого характерны параличи, полная анестезия ниже уровня поражения, быстрое развитие грубых трофических расстройств (пролежни, отеки конечностей), упорная задержка мочи. Иногда вывих или перелом позвонка сопровождается очень легкими симптомами поражения спинного мозга и обнаруживается только на рентгенограмме. Грозными осложнениями травматического поражения спинного мозга являются пролежни, трофические язвы, пиелонефрит, сепсис. Важное диагностическое значение при травмах спинного мозга имеют рентгенография позвоночника и поясничная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости.
Лечение: В первую очередь необходимо обеспечить иммобилизацию позвоночника. Транспортировка больного в стационар осуществляется только на щите или жестких носилках в положении на животе или спине. Медикаментозная терапия заключается в назначении болеутоляющих, противовоспалительных, дегидратирующих, десенсибилизирующих и кровоостанавливающих средств. При задержке мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря 3-4 раза в сутки, иногда при наличии показаний устанавливают постоянный катетер. В связи с затруднениями акта дефекации назначают очистительные и сифонные клизмы. В восстановительном периоде назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру, инъекции витаминов группы В, прозерина, лидазы.
Сестринская деятельность.
При недержании мочи (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с периодической установки мочевого катетера. Во избежание инфицирования на ранних стадиях ее должен выполнять опытный сестринский персонал.
Минимальный объем, вызывающий позыв к мочеиспусканию, составляет 100-200 мл. Здоровый человек может удерживать до 400-450 мл мочи.
Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию. Как только больной научится самостоятельному мочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов), катетер устанавливают реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают это делать. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстановить в течение 90 суток. Однако у 10-20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективности периодической установки мочевого катетера приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам.
При неполном поперечном повреждении спинного мозга рефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечивает достаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическую установку мочевого катетера.
Самый простой способ борьбы с недержанием мочи - периодические опорожнения мочевого пузыря. Их надо производить настолько часто, насколько это необходимо для того, чтобы не происходило большого накопления мочи (обычно - каждый час). Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал подбирают индивидуально.
Особенно трудно поддается лечению недержание у женщин при гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, когда одномоментно выделяется большой объем мочи. Иногда возникает необходимость в постоянном катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразна периодическая установка мочевого катетера (если больная в состоянии проводить ее самостоятельно), в промежутках используют прокладки.
При недержании у мужчин применяют ряд приспособлений:
- кондомный мочеприемник используют как временно, так и постоянно. Его прикрепляют к телу полового члена с помощью лейкопластыря или специального клея и оставляют в таком положении не более чем на 12 ч. Мочеприемник можно прикрепить к бедру и скрыть одеждой. Многие мужчины с нарушениями функций тазовых органов пользуются мочеприемником только при появлении на людях. При частой смене кондома (каждые 6-8 ч) и обработке кожи полового члена риск осложнений невелик. Если изъязвление или мацерация кожи полового члена все же возникает, кондом снимают, поврежденный участок просушивают и обрабатывают смягчающей мазью. В стационаре для более быстрого заживления мочеприемник заменяют пеленками. У лежачих больных мочеприемник увеличивает риск мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубка и моча скапливается в кондоме.
- зажим Каннингема сдавливает половой член и тем самым создает механические препятствия току мочи. Однако во избежание некроза полового члена или мочеиспускательного канала его необходимо часто снимать. Это приспособление не используют, если нарушена тактильная чувствительность полового члена.
Как при гипо-, так и при гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяют имплантируемые сфинктерные устройства. При гипорефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используют электростимуляцию сегментов S2-S4, которая вызывает сокращение детрузора. Постоянной установки мочевого катетера следует по возможности избегать. При установке катетера необходимо строго соблюдать правила асептики.
Промывание мочевого пузыря проводят 3-4 раза в день с помощью двухканального катетера; объем жидкости для промывания равен функциональной емкости мочевого пузыря. Можно использовать любой стерильный раствор. Раствор лимонной кислоты препятствует осаждению солей кальция на катетере; используют также растворы уксусной кислоты или неомицина.
Важное значение имеет подбор катетера по размеру. Катетеры больших размеров вызывают у мужчин абсцессы мочеиспускательного канала, у женщин - его расширение. При использовании катетера Фоли в баллон достаточно ввести 5 мл жидкости. У мужчин катетер прикрепляют к животу, так как иначе он может сильно перегнуться в месте соединения полового члена и мошонки и вызвать в этой области пролежень. Отток мочи также можно улучшить с помощью:
• ранней активизации больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-каталки);
• частой смены положения тела;
• приподнимания головной части кровати.
Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции и камне-образования. В отсутствие противопоказаний все больные с постоянным катетером должны пить 3-4 л в сутки.