Рентгеносемиотика заболеваний сердца и крупных сосудов

И. Э. Ицкович

Рентгеносемиотика заболеваний сердца и крупных сосудов

 

 

Последнее десятилетие ознаменовано широким распространением новейших методов лучевой диагностики: компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, ультразвуковое исследование. Эти методы, а также цифровая субтракционная ангиография, нашли применение в распознавании болезней сердечно-сосудистой системы. Однако использовать эти достижения невозможно без овладения обычными методами рентгенологического исследования сердца и сосудов и знания рентгеносемиотики их заболеваний.

В классических руководствах рентгеносемиотика изложена подробно, с анализом патогенеза и механизмов нарушения кровообращения. Мы поставили своей целью изложить кратко, просто и доступно только основные признаки, необходимые для ежедневной практической работы, опустив при этом детали, представляющие интерес для узкого круга врачей специализированных кардиологических отделений.

 

МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ

СОСУДОВ.

Рентгенологическое обследование больного с заболеванием сердца следует начинать с рентгенографии в передней и левой боковой проекциях. Она выполняется при вертикальном положении пациента, на максимальном фокусном расстоянии, в фазе задержанного вдоха.

Передняя прямая проекция производится с выпрямленной спиной больного (его фронтальная плоскость строго параллельна кассете с пленкой), Руки тыльными поверхностями лежат на бедрах, локти ротированы вперед.

Левая боковая проекция выполняется с контрастирова­нием пищевода взвесью бария сульфата густой (пастообраз­ной) консистенции. Взрослым пациентам достаточно одной чайной ложки этой взвеси, ребенку - ²/₃ чайной ложки. Между приемом взвеси и моментом выполнения снимка должен пройти интервал времени, равный 1—2 мин, необ­ходимый для того, чтобы стенки пищевода спались, и обоз­начился рельеф слизистой оболочки. Руки пациента обхватывают голову. Напряжение на аноде трубки должно быть выше, чем при выполнении прямой рентгенограммы лег­ких.

Косые проекции выполняют по индивидуальным показа­ниям, которые определяет врач-рентгенолог после анализа рентгенограмм в передней и боковой проекциях. В 1-й (пра­вой) косой проекции пищевод также должен быть контрастирован взвесью бария сульфата. Больного надо поставить лицом к стойке под таким углом к ней, чтобы вертикальная линия центрирующего устройства рентгеновской трубки проходила через нижний угол левой лопатки. Во 2-й (левой) косой проекции — через нижний угол правой лопатки. Угол поворота при такой установке больного составляет 50—55°. Руки пациента обхватывают голову. Фокусное расстояние такое же, как при рентгенографии в передней и боковой проекциях. Технические условия соответствуют таковым и боковой проекции.

Рентгеноскопия выполняется по индивидуальным пока­заниям для оценки функциональных признаков.

Из специальных неинвазивных методов исследования сердца и крупных сосудов используется томография. Она позволяет оценить состояние сосудов малого круга кровооб­ращения, полостей сердца, аорты, выявить внутрисердечные и внутрисосудистые обызвествления.

Томография производится в прямой (задней) и левой боковой проекциях. В прямой (задней) проекции первый «срез» выполняется на уровне бифуркации трахеи, которым рассчитывается по формуле Т/2—1 см, где Т— переднезадний размер грудной клетки на уровне II ребра. Последующие «срезы» проводятся через 2 см от бифуркационного слоя: один кпереди (Т/2 + 1 см), другой - кзади (Т/2 — 3 см). В левой боковой проекции томография производится на 2 или 4 см влево от линии остистых отростков грудных позвонков «срезы» обозначаются: S₂ и S₄.

К специальным инвазивным методам относятся иссле­дования, связанные с введением в полости сердца и крупных сосудов специальных рентгеноконтрастных катетеров или зондов, с помощью которых возможно последовательное выполнение нескольких диагностических процедур: зонди­рование сердца, ангиокардиография, коронарография.

 

РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ.

Анализ рентгенограмм при поражениях сердца нужно производить в определенной последовательности.

Оценка состояния скелета грудной клетки. При длитель­ном существовании заболевания сердца может развиваться эмфизема легких, которая приводит к «бочкообразной» де­формации грудной клетки. Задние отрезки ребер приобрета­ют горизонтальное направление, межреберные пространства расширяются.

Деформация грудной клетки по типу «сердечного горба» появляется вследствие искривления грудины из-за давления на нее увеличенного правого желудочка у пациентов с врож­денными пороками сердца, а также с приобретенными, сформировавшимисяв детском или юношеском возрасте.

Аномалии развития ребер: расщепление переднего отрез­ка ребра (ребро Люшка), синостозы между ребрами, доба­вочные шейные ребра,— могут быть самостоятельными, но очень часто сочетаются с врожденными пороками сердца.

Узурация ребер — патогномоничный симптом врожден­ного порока сердца — коарктации аорты. Узуры выявляются по нижнему краю задних отрезков IV—VIII ребер и объясня­ются давлением на эти ребра расширенных межреберных артерий.

Узурация на передней поверхности тел грудных позвон­ков бывает вызвана аневризмой нисходящей части грудного отдела аорты.

Характеристика легочного рисунка. Легочный рисунок на рентгенограмме здорового человека является отображением сосудов, главным образом, артериальных и, в меньшей сте­пени, венозных. Артериальные сосуды имеют преимущест­венно радиальное направление, венозные — горизонтальное, У здорового человека, находящегося в вертикальном поло­жении, количество и калибр сосудов в верхних отделах легких меньше, чем в нижних отделах в силу влияния гравита­ционного фактора. При горизонтальном положении и при патологических состояниях, связанных с увеличением кро­венаполнения легких, происходит перераспределение крово­тока между верхними и нижними отделами, что проявляется на рентгенограмме относительным усилением легочной рисунка в верхних отделах легких. Усиление легочного рисунка у пациентов с заболеваниями сердца может быть вследствие гиперволемии, застоя и легочной гипертензии.

Гиперволемия — усиление легочного рисунка за счет артериального компонента вследствие увеличения при­тока крови в легкие при врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо (дефект межжелудочковой пе­регородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, аномальный дренаж легочных вен). Отмечается увеличение количества и диаметра артерий в верхних отделах легких. Косвенные признаки гиперволе­мии: увеличение правого желудочка, расширение легочного ствола, расширение корней легких. Левое предсердие при пороках данной группы либо не увеличено, либо увеличено незначительно.

Застой − усиление легочного рисунка за счет венозно­го компонента вследствие нарушения оттока крови по легоч­ным венам в левое предсердие. Легочный рисунок имеет грубо петлистую сетчатую структуру, обусловленную расши­ренными капиллярами и мелкими венами. Контуры сосуди­стых элементов нечеткие вследствие периваскулярной транссудации жидкой части крови.

Интерстициальный отек легких приводит к появлению линий Керли. Они локализуются в нижнелатеральных отде­лах легких, чаще справа, представляют собой горизонталь­ные полосы протяженностью 1,5—2 см, высотой 1,5—2 мм. Пропотевание форменных элементов крови через сосу­дистую стенку приводит к появлению очагов гемосидероза. Последние визуализируются в нижних и средних отделах легких, имеют размеры от 2—3 до 5—6 мм, неопределенную форму и нечеткие контуры.

Косвенным признаком застоя является увеличение лево­го предсердия,

При гиперволемии и застое изменения в сосудах носят функциональный характер, они обратимы при своевремен­ной коррекции порока и адекватной терапии. В противном случае в сосудах наступают необратимые, морфологические изменения, заключающиеся в склерозе сосудистой стенки, Сосуды, прежде всего мелкие, расположенные в перифери­ческих отделах легких, облитерируются. Это проявляется на рентгенограмме обеднением легочного рисунка в латераль­ных отделах легких, «обрубленностью» или «ампутацией» корней легких.

Калибр сосудов в верхнемедиальных отделах легких рез­ко увеличивается, расширяются легочные артерии, легоч­ный ствол, увеличивается правый желудочек. В правом же­лудочке и легочном стволе повышается давление (в норме оно не превышает 30 мм. рт. ст.). Это означает развитие легочной гипертензии. Гипертензия, развившаяся вследствие далеко зашедших гиперволемии или застоя, но­сит название вторичной.

Первичная легочная гипертензия — болезнь Аэрза — врож­денное заболевание, в основе которого лежит неполноцен­ность легочных сосудов. Последняя заключается в недораз­витии мышечных и эластических волокон сосудистой стен­ки, вследствие чего она не обладает должным тонусом. В результате те склеротические изменения в легочных сосудах, которые при пороках сердца развиваются в течение несколь­ких лет, при болезни Аэрза появляются в раннем детском возрасте.

Рентгенологически первичная легочная гипертензия проявляется так же, как и вторичная: обеднение легочного рисунка в латеральных отделах легких, увеличение калибра сосудов в медиальных отделах, расширение и «обрубленность» корней легких, расширение легочного ствола, увели­чение правого желудочка. Поэтому при анализе рентгено­грамм, как правило, дается заключение о наличии врожден­ного порока сердца с легочной гипертензией. Диагноз устанавливается при зондировании сердца на основании отсутствия сброса крови на уровне перегородок сердца и крупных сосудов и высокого давления в правом желудочке и легочном стволе.

Однако заподозрить болезнь Аэрза по рентгенограммам можно в тех случаях, когда сердце имеет небольшие разме­ры, и легочный ствол резко расширен.

При врожденных пороках сердца с уменьшенным крово­током в легких отмечается повышенная прозрачность легоч­ных полей и уменьшение калибра внутрилегочных сосудов.

 

Однако в случае развития коллатерального кровообра­щения легочный рисунок становится обогащенным. Это может быть ошибочно расценено как признак сброса крови слева направо, но, в отличие от характер­ного для него усиления легочного рисунка за счет гиперволемии, правильное ветвление легочных сосу­дов отсутствует.

Характеристика корней легких. Ширина корней легких оценивается путем определения соотношения диаметра про­межуточной артерии (нисходящей ветви правой легочной артерии) к диаметру промежуточного бронха. В норме это соотношение равно примерно 1:1. Диаметр нисходящей ветви левой легочной артерии в прямой проекции опреде­лить трудно вследствие того, что корень левого легкого частично закрыт дугой легочного ствола. Увеличение ширины легочных артерий наблюдается при гиперволемии в малом круге кровообращения и артериальной легочной гипертензии.

Корни легких в норме должны быть структурными, т, е. граница между артерией и бронхом четкой, просвет бронха прозрачным. При увеличении кровенаполнения малого кру­га кровообращения структурность корней понижается или даже полностью исчезает в связи с отеком корневой клетчатки.

При врожденных пороках с уменьшенным кровотоком в легких диаметр правой промежуточной артерии уменьшает­ся, что является патогномоничным признаком пороков дан­ной группы.

Диафрагма, плевра, синусы. У больных с длительно су­ществующими пороками сердца может развиваться эмфи­зема легких, вследствие чего диафрагма располагается ниже обычного уровня.

Необходимо оценить расположение газового пузыря же­лудка и печени под диафрагмой, поскольку их инвертиро­ванное взаиморасположение может указать причину ано­мального положения сердца.