Б) Контроль уровня конечных знаний

Задача №1

Мужчина 57 лет.

Жалобы и анамнез. В течение последнего года стал отмечать постепенное нарастание одышки при обычной физической нагрузке (быстрой ходьбе, подъёме по лестнице), затем появились сердцебиение, быстрая утомляемость. При обращении к врачу-терапевту при аускультации сердца были обнаружены глухие тоны сердца, тахиаритмия, пастозность голеней, увеличение печени. На ЭКГ обнаружили мелковолновую фибрилляцию предсердий с частотой сокращения желудочков 110 в минуту. С диагнозом «ИБС: нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий)» пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение. При расспросе перенесённых заболеваний, кроме простудных, не выявлено. Последние 2 года больной злоупотреблял алкоголем, но в связи с ухудшением состояния уже в течение 3 месяцев алкоголь не употребляет.

Объективное обследование. При осмотре отмечены незначительный цианоз губ, одышка при разговоре, отёки голеней. При перкуссии выявлено расширение границ относительной сердечной тупости в обе стороны. При аускультации сердца тоны глухие, аритмичные, ЧСС около 120 в минуту. АД 110/78 мм рт. ст. При пальпации печень выступает на 4 см из-под рёберной дуги по срединно-ключичной линии, мягкая, незначительно болезненная.

На ЭКГ обнаружены признаки гипертрофии левого желудочка и его перегрузки, мелковолновая фибрилляция предсердий, частота сокращения желудочков около 120 в минуту. С целью уточнения причины фибрилляции предсердий проведена эхокардиография. В двухмерном режиме выявлены выраженная дилатация всех камер сердца — обоих желудочков, обоих предсердий, выраженный гипокинез стенок левого желудочка, снижение амплитуды раскрытия створок митрального клапана. Фракция выброса левого желудочка 37%. Клапанный аппарат без изменений. В полости правого предсердия в четырёхкамерном сечении обнаружено подвижное образование линейной формы длиной 2 см, исходящее из нижней полой вены. Признаки выраженной лёгочной гипертензии. В доплеровском режиме — незначительная недостаточность аортального и митрального клапанов, относительная недостаточность трёхстворчатого клапана выраженной степени.

Вопросы к задаче:

1. Какой предварительный диагноз?

2. Какое предполагается лечение?

3. Каковы возможные осложнения?

Задача №2

Юноша 19 лет наблюдается у кардиолога в течение 5 лет с диагнозом: «гипертрофическая кардиомиопатия с преобладающей гипертрофией межжелудочковой перегородки с обструкцией кровотока, недостаточностью митрального клапана и лёгочной гипертензией».

Анамнез. Заболевание было выявлено при профилактическом осмотре в школе. Внимание подросткового врача привлёк выраженный систолический шум, выслушиваемый на верхушке сердца, с иррадиацией вдоль грудины, при отсутствии цианоза, деформации грудной клетки и каких-либо жалоб со стороны пациента. Юноша был направлен на обследование в кардиологический диспансер с диагнозом: «врождённый порок сердца (?)». При расспросе больного было выявлено: при физических нагрузках (бег, подъём тяжестей) возникали потемнение глазах и головокружение, кратковременная потеря сознания, к которым молодой человек старался не привлекать внимания родителей и сверстников. Ближайшие родственники больного (мать, отец, брат) здоровы, но по материнской линии велись случаи внезапной смерти в молодом возрасте среди родственников.

Объективное обследование. Физически развит хорошо, деформации грудной клетки нет. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации выслушивают грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом на верхушке сердца, акцент II тона над лёгочной артерией. АД и ЧСС в пределах нормы.

Инструментальные методы исследования

На ЭКГ определяются патологические зубцы Q (в отведениях I, V₅—V₆, особенность которых – большая глубина (до 8 мм) при малой ширине (не более 0,03 с).

На эхокардиограмме в одномерном режиме определяются резко выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки (до 5,5 см), гипертрофия задней стенки левого желудочка (до 1,6 см), резко уменьшенные размеры полости левого желудочка (конечный диастолический размер 2,9 см, конечный систолический размер 1,4 см), передняя створка митрального клапана касается межжелудочковой перегородки, в связи с чем последняя в месте соприкосновения приобрела некоторое утолщение (результат постоянной травматизации). В двухмерном режиме выявлены обструкция выносящего тракта левого желудочка, увеличение левого предсердия. В доплеровском режиме определяются струя регургитации в левом предсердии (недостаточность митрального клапана III степени), турбулентный систолический поток в проекции аортального клапана. Имеются признаки лёгочной гипертензии средней степени.

Вопросы к задаче:

1. На основании анамнеза (обмороки при физических нагрузках, случаи внезапной смерти родственников по материнской линии), данных физикального обследования (систолический шум вдоль левого края грудины, акцент тона над лёгочной артерией), данных ЭКГ (патологические зубцы (Q) и эхокардиографии (резко выраженная гипертрофия миокарда, значительное уменьшение полости левого желудочка, переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, дилатация левого предсердия, недостаточность митрального клапана, лёгочная гипертензия) был поставлен диагноз. Какой?

2. Какое планируется лечение?

3. Каков прогноз?

Задача №3

Больная К., 52 лет, поступила в клинику по направлению участкового врача. Жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, перебои в сердечной деятельности, отеки на ногах. В течение последних 6 лет при регулярных профосмотрах диагностировали кардиомегалию. После перенесенного 2 месяца назад гриппа состояние ухудшилось: возросла одышка, появилось сердцебиение, затем отеки на ногах к вечеру. Амбулаторное лечение эффекта не дало. В анамнезе данных о перенесенном ревматизме нет.

При осмотре: состояние тяжелое, больная избыточного питания, кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 96 в 1 мин, неритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 150/90 мм рт. ст. ЧСС — 120 в 1 мин. Сердце расширено во все стороны, определяется ослабление звучности тонов, систолический шум над верхушкой и над основанием мечевидного отростка, мерцательная аритмия.

В нижнебоковых отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве. Живот увеличен за счет подкожной основы и асцита. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, плотная, с закругленным нижним краем. Выраженные отеки на голенях и тыле стоп.

Анализ крови: эр. 3,96х10¹²/л, Нb 118 г/л, л. 5,6х10⁹/л, сдвига в лейкоцитарной формуле нет, СОЭ 18 мм/ч.

СРП отрицательный, титры антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы в пределах нормы. Умеренно выраженная диспротеинемия с увеличением до 25 % α-глобулинов.

Результаты рентгенологического исследования: выраженные признаки пневмосклероза и эмфиземы легких, сердце увеличено за счет всех отделов.

Данные ЭКГ: горизонтальное положение оси сердца, четких признаков гипертрофии желудочков нет, снижение зубца Т в грудных отведениях, снижение вольтажа комплекса QRS во всех отведениях, мерцательная аритмия.

Вопросы к задаче:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие заболевания нужно исключить?

3. Возможно ли хирургическое лечение?

Задача №4

Больная З., 31 года, жалуется на одышку при физической нагрузке, резкую общую слабость, приступы сердцебиений, во время которых «сотрясается все тело», головокружения и обмороки, постоянную боль в области сердца.

Считает себя больной около 3 лет, наблюдается участковым врачом и лечится по поводу ревматизма и недостаточности митрального клапана. Имеет инвалидность III группы.

При осмотре: больная пониженного питания, видимых отеков нет. Пульс 60 в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст.. ЧД 22 в 1 мин. Выраженная пульсация в области верхушки сердца. Пальпаторно над областью аорты систолическое дрожание. Границы сердца смещены влево на 2,5 см. Над верхушкой сердца I тон ослаблен, систолический шум, проводящийся в подмышечную область. На аорте систолический шум. При клиническом и биохимическом исследовании крови отклонений не обнаружено.

Данные ЭКГ: ритм синусовый, отклонение электрической оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Данные ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка и перегородки. Соотношение перегородки к задней стенке 3:1. Полость левого желудочка увеличена. Относительная недостаточность митрального клапана.

Вопросы к задаче:

1. Ваш диагноз?

2. Чем обусловлены приступообразная одышка, обмороки и сердцебиение?

3. Ваша врачебная тактика. Показаны ли нитропрепараты?

Решение

Задача №1

1. Диагноз: дилатационная кардиомиопатия, нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий, постоянная форма, выраженная лёгочная гипертензия, нарушение кровообращения Н2Б стадии.

2. Лечение. Больной был госпитализирован для коррекции сердечной недостаточности. Назначены сердечные гликозиды (дигоксин 0,25 мг 2 раза в сутки), диуретики (гидрохлортиазид 50 мг/сут), ингибиторы АПФ (каптоприл 6,25 мг 5 раза в день). На фоне лечения произошло некоторое улучшение состояния — ЧСС снизилась до 90 в минуту, уменьшились отёки на ногах, одышка стала менее выраженной.

3. Часто летальный исход от возникновения фатальных нарушений ритма.

Исход ситуации. На 6-й день пребывания в клинике при подъёме по лестнице возникла внезапная потеря сознания с прекращением сердечной и дыхательной деятельности. Реанимационные мероприятия успеха не имели.

Данные патологоанатомического исследования. Сердце больших размеров, масса 720 г, выраженная дилатация всех полостей, клапанный аппарат без внешних деформаций, венечные артерии без признаков стенозирующего атеросклероза, з бифуркации ствола лёгочной артерии тромб размером 4 см (непосредственная причина смерти).

Заключение. Данный пример демонстрирует типичную клинику дилатационной кардиомиопатии: развитие сердечной недостаточности без видимых причин, нарастание её, несмотря на проводимое лечение, типичные изменения по данным эхокардиографии, нарушение ритма сердца и летальный исход от тромбоэмболического осложнения.

Задача №2

1. Выставлен диагноз: «гипертрофическая кардиомиопатия с резко преобладающей гипертрофией межжелудочковой перегородки и обструкцией кровотока, выраженная недостаточность митрального клапана, лёгочная гипертензия средней степени, синкопе».

2. Лечение. Больному было рекомендовано ограничить физические нагрузки и назначен верапамил в дозе 240 мг/сут (в последующем до 360 мг/сут).

3. Наблюдение. Длительное наблюдение за больным в течение 5 лет не выявил уменьшения толщины межжелудочковой перегородки и каких-либо других положительных изменений по данным эхокардиографии, несмотря на лечение блокаторами медленных кальциевых каналов в больших дозах. Возможен подбор терапии β-адреноблокаторами (обзидан 240-320 мг/сут и более, метопролол 200 мг/сутки и более).

Задача №3

1. Дилатационная кардиомиопатия, мерцательная аритмия. ХНК II Б.

2. ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз; ревматизм, недостаточность митрального клапана IV ст.; диффузный миокардит, синдром Пиквика, алкогольная кардиомиопатия (специфические кардиомиопатии).

3. Возможно хирургическое лечение: пересадка сердца.

Задача №4

1. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта (субаортальный стеноз). Относительная недостаточность митрального клапана. Сердечная астма. НК 2А.

2. Эти симптомы обусловлены периодами обструкции аортального отверстия в связи с перекрытием его гипертрофированной перегородкой.

3. В настоящее время основное лечение консервативное. Хирургическое лечение иссечения избыточной массы перегородки не излечивает болезнь. Показаны лекарственные препараты: β-адреноблокаторы, кордарон, антагонисты кальция. Нитропрепараты противопоказаны, так как они уменьшают приток крови к сердцу.

Тестовый контроль

Выберите один или более правильных ответов.

1. При гипертрофической кардиомиопатии препаратами выбора считаются:

а) сердечные гликозиды;

б) β-адреноблокаторы;

в) нитраты;

г) симпатомиметики.

2. Клинические проявления гипертрофической кардиомиопатии зависят от:

а) наличия ишемии миокарда;

б) степени обструкции выносящего тракта левого желудочка;

в) наличия аритмий;

г) выраженности диастолической дисфункции.

3. К факторам риска внезапной сердечной смерти при гипертрофической кардиомиопатии относят:

а) стойкую пароксизмальную желудочковую тахикардию;

б) семейный анамнез внезапной сердечной смерти;

в) остановку сердца в анамнезе;

г) выраженную одышку.

4. К типичным признакам обструктивной гипертрофической кардиомиопатии по данным эхокардиографии относят:

а) систолического движения передней створки митрального клапана вперёд;

б) асимметричной гипертрофии левого желудочка;

в) дилатации левого предсердия;

г) дилатации левого желудочка.

5. Наиболее информативный метод диагностики гипертрофической кардиомиопатии:

а) ЭКГ;

б) эхокардиография;

в) рентгенологическое исследование;

г) катетеризация полостей сердца.

6. Причинами рестриктивной кардиомиопатии могут быть:

а) эозинофильная эндомиокардиальная болезнь;

б) саркоидоз;

в) склеродермия.

7. В отделение неотложной кардиологии доставлен больной 32 лет с жалобами на давящие боли за грудиной, без иррадиации, субфебрильную температуру тела. На ЭКГ - подъем сегмента ST во всех отведениях. Заболевание связывает с переохлаждением. У больного:

а) миокардит;

б) нестабильная стенокардия;

в) перикардит;

г) синдром Титце;

д) трахеобронхит.

8. Какие суждения относительно дилатационной (застойной) кардиомиопатии верны?

а) эхокардиографически дилатационная кардиомиопатия неотличима от алкогольной;

б) малые дозы каптоприла - основа лекарственного лечения;

в) полезен длительный прием антиагреганта;

г) пересадка сердца увеличивает выживаемость больных.

Ответы:

1 – б. 5 – б.