2017-11-01
340
I Область применения
Протокол ведения больных «Артериальная гипертония» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II нормативные ссылки
В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:
- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»;
- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью»;
- Постановление Правительства Российской Федерации от 17.07.01 № 540 «О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»;
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.01.03 № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации».
III Общие положения
|
|
|
Протокол ведения больных с артериальной гипертонией разработан для решения следующих задач:
- Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным с артериальной гипертонией;
- Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых в лечении артериальной гипертонии;
- Определение алгоритмов диагностики и лечения артериальной гипертонии;
- Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с артериальной гипертонией;
- Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным помощь с артериальной гипертонией;
- Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Протокол ведения больных с артериальной гипертонией распространяется только на больных с гипертонической болезнью (эссенциальной артериальной гипертонией).
В настоящем нормативном документе используются шкала убедительности доказательств данных:
A. – Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению;
B. – Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;
C. – Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;
|
|
|
D. – Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данной медицинской технологии в определенной ситуации;
E. – Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить медицинскую технологию или методику из рекомендаций.
IV Общие вопросы
В соответствии с международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра артериальная гипертония рассматривается как группа разнородных заболеваний, характеризующихся повышением артериального давления:
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (код I 10 – I 15):
- I 10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия;
- I 11 – Гипертензивная болезнь сердца (артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца);
- I 11.0 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью;
- I 13 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественные поражением сердца и почек;
- I 13.0 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественные поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью;
- I 13.2 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественные поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью;
К данной группе относятся также заболевания, которые не включаются в настоящий протокол ведения больных:
- I 15 – Вторичная гипертензия;
- I 15.0 – Реноваскулярная гипертензия;
- I 15.1 – Гипертензия вторичная по отношению к другим поражения почек;
- I 15.2 – Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям;
- I 15.8 – Другая вторичная гипертензия;
- I 15.9 – Вторичная гипертензия не уточненная.
Настоящим протоколом определен спектр диагностических и лечебных вмешательств, оказываемых больным эссенциальной артериальной гипертонией (гипертонической болезнью), объединенных следующими моделями:
- первичная диагностика артериальной гипертонии;
- ведение больного артериальной гипертонией стабильного течения (без гипертонических кризов), неосложненной (I стадия);
- ведение больного артериальной гипертонией стабильного течения (без гипертонических кризов), осложненной поражением органов мишеней или наличием сопутствующих заболеваний (II или III стадия);
- ведение больного с синдромом неосложненного гипертонического криза.
Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость
Популяционные исследования свидетельствуют о высокой распространенности артериальной гипертонии во многих странах мира. В России распространенность артериальной гипертонии по результатам программы «Обследование домашних хозяйств и здоровья населения России (1992-1994 гг.)» по критериям систолического артериального давления равном или выше 140 мм рт.ст., диастолического равном или выше 90 мм рт.ст. среди мужчин составляет 39%, среди женщин – 41%. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА (Европейская часть России, 2002 год) распространенность артериальной гипертонии составляет 39,2%. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом. Артериальная гипертония встречается у 50% людей в возрасте 60-69 лет и у 75% - в возрасте 70 лет и старше. До 40 лет артериальная гипертония преобладает среди мужчин, в более старших возрастных категориях – среди женщин. Осведомленность о наличии повышенного артериального давления составляет 59% среди женщин и 37% - среди мужчин. Медикаментозное лечение получают 45% женщин и 21% мужчин, при этом целевые значения артериального давления достигнуты лишь у 17% женщин и 5% мужчин. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА (Европейская часть России, 2002 год) эффективное лечение артериальной гипертонии достигается у 7,2% больных.
|
|
|
Смертность от цереброваскулярных осложнений в России остается высокой. В конце 90-х годов она составляла 203,5 на 100 000 мужчин и 150,5 на 100 000 женщин, что в 5 – 7 раз выше, чем в развитых странах. Смертность от инсультов в России продолжает расти. В 2002 году в России 56% смертей были связаны с сердечно – сосудистыми заболеваниями и 39% из них непосредственно с артериальной гипертонией и инсультами.
Гипертонический криз опасен высокой частотой развития тяжелых осложнений: инфаркта мозга (24,5%), отека легких (22,5%), энцефалопатии (16,3%), острой сердечной недостаточности (14,3%), острого коронарного синдрома (12,0%), внутрицеребрального или субарахноидального кровоизлияния (4,5%), эклампсии (4,5%), расслаивающей аневризмы аорты (2,0%).
Среди всех пациентов, перенесших осложненный гипертонический криз, 25-40% пациентов умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности или инсульта (уровень убедительности доказательств А), у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа. Этот риск увеличивается с возрастом пациентов, при большой продолжительности заболевания, при повышенном креатинине и мочевине сыворотки крови, при наличии ретинопатии 2 – 4 степени. В то же время, современные возможности лечения артериальной гипертонии могут уменьшить количество кризов.
Этиология и патогенез.
Эссенциальной артериальной гипертонией является заболевание, основным проявлением которого является повышенное артериальное давление при отсутствии связи с заболеваниями, вызывающими вторичную (симптоматическую) артериальную гипертонию. Этот термин является синонимом, принятому в России обозначению «гипертоническая болезнь». В 90 – 95% случаев эссенциальная артериальная гипертония является причиной повышенного артериального давления.
Основными патогенетическими механизмами, поддерживающими высокий уровень артериального давления, являются перенапряжение прессорных и снижение активности депрессорных систем. При этом обычно отмечают усиление действия адренокортикотропного гормона, симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой и альдостероновой систем, подавление дофаминэргической активности гипоталамуса, снижение активности кинин-калликреиновой системы, а также нарушение водно-электролитного баланса.
|
|
|
Важную роль в патогенезе артериальной гипертонии играют также нарушения гормонально-метаболических механизмов, которые могут существовать задолго до развития гипертонии и присоединяться на фоне уже текущего заболевания: гиперинсулинемия, резистентность тканевых рецепторов к инсулину, нарушения углеводного обмена, дислипидемия.
В результате повышения артериального давления развиваются структурно-морфологические изменения в органах–мишенях: миокарде, сосудистой стенке, почках. Дальнейшее прогрессирование заболеваний сопровождается развитием осложнений: цереброваскулярных, поражением сердца, почек, аорты, ее ветвей.
Среди факторов, вызывающих развитие гипертонического криза, необходимо выделить патогенетические и непосредственно пусковые.
Под гипертоническим кризом понимают внезапное повышение артериального давления, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ 1999 г).
Патогенетическими факторами, способствующими развитию гипертонического криза, предположительно являются:
- генетическая предрасположенность к вазоспазму;
- высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина;
- недостаточность кининогена, кининов и снижение образования вазодилятирующих веществ;
- изменение циркадных ритмов.
Ухудшение течения артериальной гипертонии и гипертонический криз могут развиваться вследствие чрезмерной стимуляции симпатической нервной системы (внезапное прекращение приема клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов, употребление наркотиков, применение эритропоэтина, циклоспорина, метоклопрамида, симпатомиметических средств), избыточной продукции катехоламинов (взаимодействие тирамина, содержащегося в некоторых пищевых продуктах – твердых сортах сыра, шоколаде или лекарственных препаратах - трициклические антидепрессанты, с ингибиторами моноаминооксидазы).
В формировании гипертонического криза важную роль играет нарушение соотношения периферического сопротивления сосудов, вследствие увеличения тонуса артериол (за счет вегетативных влияний и задержки натрия) и величины сердечного выброса (за счет увеличения частоты пульса и объема циркулирующей крови, вследствие нейрогормональной активации). Избыток катехоламинов, ангиотензина II, ренина, альдостерона, вазопрессина, тромбоксана, эндотелина-1 и недостаток эндогенных вазодилятаторов, таких как NO и простагландин I2, нарушает структурно-функциональное состояние сосудов. Вслед за повреждением эндотелия развивается гипоперфузия и фибриноидный некроз артериол с повышением их проницаемости. Происходит активация свертывающей системы крови.
Механизмы развития мозговых и кардиальных проявлений гипертонического криза, гипертонической энцефалопатии принципиально не различаются. При повышении давления в сосудах головного мозга, вследствие местного ауторегуляторного механизма происходит сужение артериол, направленное на поддержание постоянного кровотока. Этот ангиоспазм может быть причиной нарушений микроциркуляции и ишемии мозговой ткани, а повышенное внутрисосудистое давление приводить к разрыву сосудов и кровоизлиянию в мозг. Повышение проницаемости сосудов и дилатация, сменяющая спазм, создают условия для развития отека мозга с развитием энцефалопатии. Гипертонический криз вызывает увеличение систолического сопротивления для левого желудочка («посленагрузка»), что приводит к усилению работы сердца и к возрастанию миокардиального потребления кислорода. Это может быть причиной развития левожелудочковой сердечной недостаточности, стенокардии или инфаркта миокарда, нарушений ритма и проводимости, особенно при уже имеющейся гипертрофии миокарда или сопутствующей ишемической болезни сердца. Увеличение внутрисосудистого давления иногда осложняется нарушением целости сосудов с развитием расслаивающей аневризмы аорты, кровотечений (особенно носовых и послеоперационных). Изменения со стороны почек обычно развиваются при повторных кризах.
Клиническая картина артериальной гипертонии
Течение артериальной гипертонии часто бессимптомное. Однако больных могут беспокоить симптомы, которые отчасти связаны с повышенным артериальным давлением: головная боль, усиливающаяся в вечерние часы, мелькание мушек перед глазами, боли в левой половине грудной клетки, в области сердца, часто ноющие, давящие, достаточно длительные, одышка при физической нагрузке и в покое, ощущение сердцебиения или перебоев. Появление клинической симптоматики может быть связано также с развитием осложнений:
- цереброваскулярные нарушения: гипертоническая энцефалопатия, инсульт (ишемический, геморрагический), преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака);
- поражения сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, гипертрофия миокарда, диастолическая дисфункция, нарушения ритма и проводимости;
- поражения почек: почечная недостаточность;
- сосудистые осложнения: атеросклеротическое повреждение аорты, ее ветвей (сонной, подвздошной), периферических сосудов нижних конечностей с клиническими синдромами: расслоения аневризмы аорты, синдрома перемежающейся хромоты;
- поражение сосудов сетчатки (ретинопатия), прогрессирующая параллельно тяжести основного заболевания и при злокачественном течении артериальной гипертонии, заканчивающаяся отслойкой сетчатки и слепотой.
Гипертонический криз имеет относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов) и характеризуется кардиальными (сердцебиение, боли в области сердца), церебральными (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и т.д.) и общевегетативными (озноб, дрожь, чувство жара, потливость и др.) симптомами.
Выделяют пациентов с преобладанием вегетативных проявлений гипертонического криза. В этой группе преобладают пациенты молодого возраста, у которых ведущим клиническим синдромом является один или несколько следующих признаков: возбуждение, чувство страха, ощущение нехватки воздуха, дрожь во всем теле, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Для таких пациентов характерны гиперемия лица, тахикардия и гипергидроз.
Общие подходы к диагностике артериальной гипертонии
На этапе первичной диагностики необходимо оценить наличие других, чем артериальная гипертония факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, наличие и степень повреждения органов-мишеней, выявить осложнения артериальной гипертонии, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Необходимо получить также данные о семейном характере артериальной гипертонии, о наличии сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний почек. Следует установить наличие личностных и психологических особенностей, которые могут влиять на течение артериальной гипертонии, а в дальнейшем – на приверженность пациента к лечению.
Артериальную гипертонию диагностируют при выявлении повышенных цифр систолического артериального давления равных 140 мм рт. ст. или выше и диастолического артериального давления равного или выше 90 мм рт. ст. Измерение артериального давления проводят непрямым аускультативным методом. На основании полученных показателей устанавливается степень повышения артериального давления.
При получении различных значений артериального давления на разных руках в расчет берут более высокие значения и дальнейший контроль, как правило, проводят на руке с максимальным уровнем артериального давления.
При сборе анамнеза и жалоб необходимо определить длительность существования артериальной гипертонии, уровни повышения артериального давления, характер течения заболевания (наличие в анамнезе гипертонических кризов), результаты применявшегося ранее лечения. Важно также получить сведения о ранее проводившемся обследовании, наличии у пациента поражения органов-мишеней, состояний, сочетанных (ассоциированных) с артериальной гипертонией, и сопутствующих заболеваний.
Физикальное обследование должно быть направлено на выявления признаков, свидетельствующих о наличии заболеваний, при которых повышенное артериальное давление носит вторичный характер (в этом случае пересматривают принадлежность больного к данному Протоколу), а также признаков, указывающих на наличие поражения органов-мишеней и сочетанных с артериальной гипертонией заболеваний.
Выявленные при осмотре цианоз, отеки могут являться признаком сердечной недостаточности. Наличие гирсутизма, акне, ожирения, стрий на животе может служить указанием на болезнь или синдром Иценко-Кушинга. Наличия патологической пульсации в области сердца может указывать на аневризму левого желудочка или порока сердца, в области шейных, межреберных артерий – на врожденные аневризмы, коарктацию аорты, болезнь Такаясу, увеличение щитовидной железы – на возможность тиреотоксикоза. Наличие кожных признаков нейрофиброматоза в сочетании с анамнестическими данными о кризовом течении артериальной гипертонии может указывать на наличие феохромоцитомы.
Выявление сниженной пульсации артерий на одной руке или на руках по сравнению с ногами может служить указанием на болезнь или синдром Такаясу, на ногах по сравнению с руками – на коарктацию аорты. Выявление при пальпации увеличенной щитовидной железы или узлов в ней может также свидетельствовать о симптоматическом характере гипертонии. Необходимо проводить пальпацию живота и области почек для выявления опухолевых образований.
Проводят перкуторное определение границ относительной тупости сердца, их расширение влево – косвенно свидетельствует об увеличении размеров сердца - гипертрофии миокарда или дилатации полостей; притупление перкуторного звука над легкими, также как и увеличение размеров печени – о наличии застоя.
Аускультация тонов и выявление шумов над областью сердца может служить указанием на наличие порока сердца, появление III тона – на наличие сердечной недостаточности; наличие шумов над областью сонных, бедренных, подвздошных артерий, над пупочной областью, в проекции почечных артерий может свидетельствовать о симптоматическом характере повышения артериального давления.
Выявление признаков очаговой неврологической симптоматики может свидетельствовать о перенесенном инсульте.
При физикальном обследовании должно выполняться измерение роста и массы тела пациента, так как наличие ожирения является фактором риска, неблагоприятно влияющим на прогноз (уровень убедительности доказательств В). Индекс массы тела рассчитывают по формуле:
индекс массы тела (кг/м2) = вес пациента (кг) / рост2 (м)
Нормальный индекс массы тела равен 18,5 – 25,0 кг/м2, индекс массы тела равный 25,0-29,9 кг/м2 свидетельствует об избытке массы тела, более 30,0 кг/м2 - об ожирении. Необходимо также производить измерение окружности талии и окружности бедер. Особо отмечают неблагоприятное значение абдоминального (андроидного) типа ожирения, который диагностируют при увеличении окружности талии у мужчин более 102 см, у женщин - более 88 см. Абдоминальный тип ожирения рассматривают, как главный признак метаболического синдрома, который увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и сахарного диабета.
Диагноз гипертонического криза может быть поставлен при наличии следующих признаков:
1) относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);
2) индивидуально высокий подъем артериального давления;
3) наличие кардиальных (сердцебиение, боли в области сердца), церебральных (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и т.д.) и общевегетативных (озноб, дрожь, чувство жара, потливость и др.) симптомов.
Большинством исследователей признается триада характерных симптомов гипертонического криза головная боль, головокружение, тошнота, сочетание которых с повышением артериального давления и устанавливает диагноз. Сочетание внезапного подъема артериального давления с головной болью делают диагноз гипертонического криза вероятным. Наличие других вышеперечисленных жалоб при подъеме до индивидуально высоких цифр делает диагноз гипертонического криза несомненным.
Количественный критерий гипертонического криза – повышение диастолического артериального давления более 120 мм рт. ст., признается практически всеми исследователями, реже, как критерий, указывается систолического артериального давления более 220 (или 210) мм рт. ст. Однако наличие и степень поражения органов-мишеней зачастую не связаны с уровнем повышения артериального давления. Кроме того, увеличение артериального давления всего до цифр 160-180/100 мм рт. ст. у лица с исходно нормальным уровнем артериального давления может привести к трагическим последствиям из-за отсутствия механизма адаптации к этому.
При обследовании пациентов с гипертоническим кризом необходимо выяснить, были ли кризы ранее, привычные цифры артериального давления, получает ли пациент базовую гипотензивную терапию и какую (было ли несоблюдение режима приема гипотензивной терапии, отмена препаратов), сопутствующая патология.
Выявляют жалобы пациентов на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, нарушение зрения. Реже пациенты отмечают сердцебиение, колющие, ноющие, жгучие боли в грудной клетке, чувство жара, похолодание конечностей, озноб, дрожь, потливость и другие жалобы.
При физикальном осмотре выявляется гиперемия или бледность кожных покровов (реже).
При аускультации сердца выявляется тахикардия или брадикардия, характерно наличие акцента 2 тона на аорте. Аускультация сосудов проводится также для исключения стеноза почечных артерий и осложнения гипертонического криза - расслаивающей аневризмы аорты, проявляющейся систолическим шумом над основанием сердца, который можно прослушать на спине вдоль позвоночного столба.
Аускультация легких информативна при острой левожелудочковой недостаточности, для которой характерно множество влажных разнокалиберных хрипов.
Выявление признаков, характерных для осложнений гипертонического криза или других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой, требует ведения пациента по соответствующему Протоколу ведения больных.
Инструментальная диагностика
Измерение артериального давления
Для правильного измерения артериального давления следует соблюдать следующие условия:
· подготовка к измерению артериального давления
- измерение следует проводить в покое после 5 минутного отдыха; в случае если процедуре измерения артериального давления предшествовала эмоциональная или физическая нагрузка период отдыха может быть продлен до 15-30 минут;
- следует обращать внимание на удобное положение больного, отсутствие напряжения руки во время измерения артериального давления;
- в течение 30 минут до измерения артериального давления не следует курить; в течение 60 минут - употреблять напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай);
- перед измерением пациент не должен использовать адреностимуляторы (включая глазные, капли или капли в нос);
· наложение манжеты на плечо
- нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба;
- ширина резиновой части манжеты должна составлять около 2/3 длины плеча, а длина - не менее 3/4 его окружности (для лиц с большой или маленькой окружностью плеча должны быть использованы манжеты большего или меньшего размера, соответственно);
- манжета накладывается так, чтобы она плотно прилегала к плечу, но не сдавливала его (до нагнетания воздуха и начала измерения), что определяется спокойным введением пальца исследователя по манжету;
· измерение артериального давления
- измерение следует проводить в положении сидя, при невозможности – лежа;
- рука пациента во время измерения должна быть расположена таким образом, чтобы манжета находилась на уровне сердца вне зависимости от положения пациента (например, на столе - при измерении в положении сидя, на постели – при измерении в положении лежа);
- после наложения манжеты необходимо пропальпировать пульс на плечевой артерии;
- воздух в манжету накачивают на 20 мм рт.ст. выше уровня систолического артериального давления (при котором исчезает пульс);
- снижать давление воздуха в манжете следует медленно (примерно со скоростью, соответствующей снижению давления 2 мм рт.ст. в секунду).
Уровень артериального давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому артериальному давлению. Уровень артериального давления, при котором происходит исчезновение тонов, принимают за диастолическое артериальное давление.
При впервые выявленном повышении артериального давления для более точной оценки его уровня следует выполнить не менее трех измерений на каждой руке с интервалом не менее 1 минуты. При разнице 8 мм рт.ст. и более в измеряемых параметрах, проводят дополнительные измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимают среднее из 2 последних измерений.
Артериальное давление измеряется с точностью согласно инструкции на применяемый аппарат.
При измерении артериального давления учитывают возможность:
- «Аускультативного провала», то есть периода временного отсутствия звука между 1 и 2 фазами тонов Короткова, который отмечается при высоком систолическом артериальном давлении;
- феномена «бесконечного тона» (тоны выслушиваются до очень низких значений вплоть до нуля), который отмечается при аортальной недостаточности, состояниях с высоким сердечным выбросом, таких как тиреотоксикоз, лихорадка, беременность, анемия, сразу после тяжелой физической нагрузки, у больных на гемодиализе;
- гипердиагностики повышенного артериального давления, при гипертонии «белого халата».
На основании полученных данных устанавливают степень повышения артериального давления:
- Степень 1 – уровень систолического артериального давления 140-159 мм рт.ст., диастолического артериального давления 90-99 мм рт.ст.;
- Степень 2 – уровень систолического артериального давления 160-179 мм рт.ст., диастолического артериального давления 100-109 мм рт.ст.;
- Степень 3 – уровень систолического артериального давления равен или выше 180 мм рт.ст., диастолического артериального давления равен или выше 110 мм рт.ст.
Выделяют также изолированную систолическую гипертонию при уровне систолического артериального давления равном или выше 140 мм рт.ст. и диастолического ниже 90 мм рт.ст.
Измерение артериального давления при гипертоническом кризе проводится первоначально на обеих руках и на ногах, а в последствии – каждые 15 – 20 минут на той руке, где цифры артериального давления при первом измерении были выше. Измерения проводятся с целью контроля и коррекции проводимой терапии.
Суточное мониторирование артериального давления проводят с целью определения колебаний артериального давления в течение суток – циркадного (суточного) ритма артериального давления.
Суточное мониторирование артериального давления не является обязательным методом обследования больных с артериальной гипертонией, хотя частота ошибочно поставленных диагнозов артериальной гипертонии при использовании этого метода значительно снижается. Несомненная польза от проведения этого исследования может быть получена в следующих случаях:
- установление наличия гипертонии «белого халата» (выявление высоких цифр артериального давления без признаков поражения органов-мишеней и значительное расхождение в цифрах артериального давления, определенных у врача на приеме и в других более привычных для человека условиях);
- оценка эффективности терапии;
- оценка безопасности терапии (выявление асимптомных эпизодов гипотонии);
- подтверждение гипотонии при наличии клинической симптоматики, характерной для гипотонических состояний;
- выявление ситуационной гипертонии;
- выявление дисфункции автономной нервной системы.
Электрокардиографическое исследование проводится для оценки ритма сердца, наличия гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Отсутствие изменений не исключает диагноза артериальной гипертонии. Выявление нарушений (гипертрофии левого желудочка, ишемии, постинфарктных изменений) увеличивает риск развития осложнений у больных с артериальной гипертонией.
На гипертрофию левого желудочка указывают изменения:
- индекса Соколова-Лайона - SV1+RV5/V6 > 37 мм;
- Корнельского вольтажного индекса - RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин, > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%).
Для гипертонического криза характерно отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, возможна систолическая перегрузка левого желудочка сердца. Известно, что у 5% пациентов с гипертоническим кризом выявляются ишемические изменения на электрокардиограмме в течение суток. Электрокардиографический контроль является обязательным условием для исключения возможного осложнения гипертонического криза - острого коронарного синдрома.
Эхокардиографическое исследование проводится для оценки структурно-функционального состояния сердца. Выявление гипертрофии левого желудочка, диастолической или систолической дисфункции левого желудочка свидетельствует о наличии у пациента поражения органа-мишени, а при сочетании дисфункции с клиническими признаками сердечной недостаточности – о наличии ассоциированного с гипертонией состояния.
О гипертрофии судят по значению индекса массы миокарда левого желудочка (г/м2), рассчитываемого, как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела.
Критическая величина индекса массы миокарда, которая может свидетельствовать о наличии гипертрофии левого желудочка, зависит от популяционных особенностей населения. Поэтому в разных эпидемиологических исследованиях критический уровень индекса массы миокарда значительно колеблется (для мужчин – более 134-116 г/м2 и для женщин - более 110-104 г/м2). Однако наиболее часто используемый уровень индекса массы миокарда для определения гипертрофии для мужчин составляет более 125 г/м2 и для женщин - более 110 г/м2.
Среди методик определения гипертрофии левого желудочка наиболее распространенной является двухмерная эхокардиография с использованием формулы «площадь-длина», которой, как правило, оснащены современные ультразвуковые приборы. При использовании одномерной эхокардиографии американская ультразвуковая ассоциация рекомендует пользоваться модифицированной формулой R.Devereux:
ММЛЖ = 0,8 х [1,04 x (ТМЖПд + КДРЛЖ + ТЗСЛЖд)3] + 0,6 (г),
| где: | ММЛЖ ТМЖПд КДРЛЖ ТЗСЛЖд | - масса миокарда левого желудочка; - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; - конечно-диастолический размер левого желудочка; - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу |
Гипертрофия левого желудочка является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и осложнений у больных с артериальной гипертонией. Гипертрофия левого желудочка влечет за собой увеличение частоты нарушений ритма сердца, внезапной смерти, развития ишемии и больший риск возникновения диастолической и систолической дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности (уровень убедительности доказательств А).
По соотношению толщины задней стенки левого желудочка и его радиуса с учетом величины индекса массы миокарда левого желудочка можно определить тип его ремоделирования. При увеличенном индексе массы миокарда и соотношении толщины стенки к радиусу левого желудочка более 0,42 диагностируется концентрический тип гипертофии, при соотношении менее 0,42 – эксцентрический тип, а при нормальном индексе массы - концентрическое ремоделирование сердца.
Учитывая низкую чувствительность электрокардиографии для выявления гипертрофии левого желудочка (48%) у пациентов с высокой вероятностью существования ее или диастолической дисфункции сердца необходимым является проведение эхокардиографии, которая обладает более высокой чувствительностью. К такой категории пациентов относятся лица с большой продолжительностью заболевания (более 5 лет), старше 65 лет, страдающие сахарным диабетом, ожирением, а также имеющие изолированную систолическую гипертензию.
О диастолической дисфункции левого желудочка свидетельствуют изменения параметров, определяемых при доплеровском исследовании трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах. На ранних стадиях диастолической дисфункции (нарушения релаксации) отмечают уменьшение соотношения скорости раннего быстрого и позднего предсердного наполнения левого желудочка (Ve/Va менее 1), увеличение времени замедления диастолического наполнения (DT более 240 мс), изоволюметрического расслабления (IVRT более 100 мс) и увеличение соотношения Vs/Vd и т.д.
На снижение систолической функции левого желудочка указывает фракция выброса < 45%.
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий проводят с целью выявления структурно-функциональных изменений крупных артерий. Артериальная гипертония приводит к нарушению структуры и функции сосудов, что выражается в увеличении толщины комплекса интима-медиа, нарушении эндотелиальной функции с последующим развитием атеросклероза. Проводят исследование брахиоцефальных и подвздошно-бедренных артерий. Толщина комплекса интимы-медиа сонной артерии в норме не превышает 0,9 мм, при толщине от 1,0 до 1,3 мм говорят об утолщении, при величине превышающей 1,3 мм – о наличии атеросклеротической бляшки. Наличие и выраженность структурных изменений артерий коррелируют с поражением других органов-мишеней, в частности с гипертрофией левого желудочка, а так же с увеличением частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Для оценки состояния сосудов проводят исследование функции эндотелия при пробе с реактивной гиперемией, а также оценивают лодыжечно-плечевой индекс. Величина его менее 0,9 свидетельствует об атеросклерозе артерий.
Скорость распространения пульсовой волны > 12 м/с свидетельствует о повышенной жесткости сосудов и служит прогностически неблагоприятным признаком.
Офтальмоскопия. Выявление изменения сосудов сетчатки имеет наибольшую диагностическую ценность у лиц молодого возраста или с тяжелой артериальной гипрнетонией, так как незначительные изменения у других категорий пациентов являются неспецифическими, и могут выявляться вне связи с артериальной гипертонией. Выраженные же изменения – кровоизлияния, экссудаты и отек соска зрительного нерва свидетельствует о наличии у пациентов с артериальной гипертонией ассоциированного клинического состояния.
Лабораторная диагностика
Исследование уровня глюкозы в крови проводят натощак. Сахарный диабет является одним из факторов риска, определяющих прогноз при артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств А), причем его влияние аналогично влиянию ишемической болезни сердца, в связи, с чем диабет рассматривают не просто как стратификационный фактор риска, а как самостоятельное заболевание.
Исследование уровня холестерина и липопротеидов в крови проводят с целью выявления дислипидемии. Гиперхолестеринемия (более 5,0 ммоль/л), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (менее 1,0 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин) и повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (более 3,0 ммоль/л) являются факторами риска, определяющими прогноз при артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств А).
Исследование уровня креатинина в крови проводят для оценки функции почек. Повышение уровня креатинина свидетельствует о снижении функции почек, что ухудшает прогноз у больных с артериальной гипертонией (уровень убедительности доказательств А).
Для контроля состояния почек при лечении больных с артериальной гипертонией, необходимо оценивать не только уровень альбуминурии и содержание креатинина, но и величину клубочковой фильтрации, которая позволит оценить адекватность проводимой терапии и откоррегировать подбор лекарственных средств и их дозировки. Для определения скорости клубочковой фильтрации целесообразно пользовать формулой Кокрофта – Голта:
| СКФ (мужчины) = | 1,23 x [(140 -возраст (годы))x масса тела (кг)] __________________________________________, креатинин крови (мкмоль/л) |
| СКФ (женщины) = | 1,05 x [(140 -возраст (годы))x масса тела (кг)] ___________________________________________ креатинин крови (мкмоль/л) |
Где СКФ – скорость клубочковой фильтрации
Определение уровня белка в моче проводят для оценки состояния функции почек. Выявление микроальбуминурии (30-300 мг в сутки, альумин/креатининовое соотношение у мужчин > 22 мг/г, у женщин > 31 мг/г) свидетельсвует о поражении органов-мишеней и существенно ухудшает прогноз у пациентов с артериальной гипертонией, особенно в сочетании с сахарным диабетом (уровень убедительности доказательств А).
Исключение вторичной (симптоматической) артериальной гипертонии. Диагноз гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертонии) устанавливается при отсутствии данных о вторичном (симптоматическом) генезе повышения артериального давления.
Вторичные артериальные гипертонии подразделяют на:
- гемодинамические – коарктация аорты, болезнь или синдром Такаясу (неспецифический аорто-артериит, болезнь отсутствия пульса), атеросклероз аорты (ригидность аорты), приобретенные или врожденные пороки сердца. Основные методы уточнения диагноза: ангиография, ультразвуковое исследование, доплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, рентгенография;
- эндокринные – болезнь и синдром Иценко-Кушинга, синдром Конна, акромегалия, феохромоцитома, сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз. Основные методы уточнения диагноза: компьютерная или магнитно-резонансная томография, исследование гормонов гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, исследование уровня глюкозы, калия и натрия в крови и др.;
- почечные:
а) реноваскулярные заболевания - сужение просвета почечных артерий (атеросклероз, неспецифический аорто-артериит, фибромускулярная гиперплазия), врожденные аномалии (добавочный сосуд). Основные методы диагностики: аортография, ренография, ангиосцинтиграфия, доплеровское исследование почечных артерий, раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен;
б) ренопаренхиматозные заболевания – гломерулонефрит острый и хронический, пиелонефрит хронический, системные заболевания с поражением почек (системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты), туберкулез почек, поликистоз почек. Основные методы диагностики: биопсия, инфузионная урография, проба Реберга, суточная протеинурия, посев мочи;
- нейрогенные – органическое поражение центральной нервной системы. Основные методы диагностики: компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга;
- вызванные приемом лекарственных средств, таких, как нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, стероидные гормоны (особенно минералокортикоиды), средства для снижения аппетита, амфетамин, циклоспорин, дисульфирам, эритропоэтин, анестетики (местные или общие), антидиуретический гормон или ангиотензин, препараты, содержащие натрий (антациды, парентеральные антибиотики), симпатомиметики (капли в нос, бронходилататоры) или внезапная отмена терапии бета-адреноблокаторами, клонидином, а также алкоголь, кокаин, кофеин.
Формулировка диагноза гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертонии) включает стадию заболевания: I - при отсутствии поражения органов-мишеней и сочетанных (ассоциированных) заболеваний, II - при наличии поражения органов-мишеней, но в отсутствии сочетанных (ассоциированных) заболеваний и III - при наличии сочетанных (ассоциированных) заболеваний.
Оценка степени риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы проводится с учетом выявленных стратификационных факторов риска, других факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз, наличия поражения органов-мишеней и сочетанных заболеваний, так как повышение артериального давления является лишь одним из факторов, определяющих прогноз у больного.
Установленные (стратификационные) факторы риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы:
- степень повышения систолического и диастолического артериального давления;
- уровень пульсового АД у пожилых
- возраст свыше 55 лет у мужчин;
- возраст свыше 65 лет у женщин;
- курение;
- повышение уровня холестерина (> 5,0 ммоль/л или 190 мг/дл)
- низкий холестерин липопротеидов высокой плотности (для мужчин менее 1 ммоль/л или менее 40 мг/дл, для женщин менее 1,2 ммоль/л или менее 48 мг/дл)
- высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (более 3,0 ммоль/л или, 115 мг/дл)
- высокий урорвень триглицеридов (более 1,7 ммоль/л или 150 мг/дл)
- уровень глюкозы натощак 5,6-6,9 ммоль/л,
- нарушенный глюкозо-толерантный тест
- сахарный диабет (тощаковый уровень глюкозы более 7 ммоль/л или 126 мг/дл, постпрандиальный – более 11 ммоль/л или 198 мг/дл)
- абдоминальный тип ожирения (объем талии у мужчин более 102 см, у женщин - более 88 см);
- неблагоприятный семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 55 лет);
Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз:
- высокий уровень С-реактивного белка (более 1,0 ммоль/л).
- высокий уровень фибриногена в крови;
- малоподвижный образ жизни;
- высокий этнический, социально-экономический, географический риск.
На поражение органов-мишеней указывают:
- гипертрофия левого желудочка (по данным эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенологических или радионуклеидных методов исследования);
- микроальбуминурия (30-300 мг в сутки, альумин/креатининовое соотношение у м > 22 мг/г, у ж > 31 мг/г), нарушение клубочковой фильтрации, умеренное стойкое повышение уровня креатинина (107-124 мкмоль/л для женщин, 115-133 мкмоль/л для мужчин);
- увеличение толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях более 0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек (в сонных, подвздошных, бедренных коронарных артериях или аорте), выявляемых при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании;
- выявление увеличения скорости распространения пульсовой волны более 12 м/с или снижение лодыжечно-плечевого индекса до 0,9 и менее.
Следует обратить внимание, что в настоящее время генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки не относят к поражению органов-мишений при артериальной гипертонии.
К сочетанным (ассоциированным) заболеваниям или клиническим состояниям относят:
- цереброваскулярные заболевания (ишемический или геморрагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения - транзиторные ишемические атаки);
- патология сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность);
- патология почек (диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность;
- заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, заболевания периферических артерий);
- тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва).
Сахарный диабет в настоящее время рассматривают как отдельный фактор риска по значимости своей приравненный к ишемической болезни сердца.
Стратификация риска проводится по итогам проведенного обследования для выбора тактики ведения пациента.
· Отсутствие факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, стенокардия, диабетическая нефропатия, перемежающаяся хромота и др.) указывает (уровень убедительности доказательств А):
- у пациентов с 1 степенью повышения артериального давления - на низкий уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений (менее 15%) или смерти (менее 4%) в ближайшие 10 лет
- у пациентов со 2 степенью повышения артериального давления – на средний уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений (15-20%), или смерти (менее 4-5%) в ближайшие 10 лет;
- у пациентов с 3 степенью повышения артериального давления – на высокий уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений (20-30%), или смерти (5-8%) в ближайшие 10 лет.
· Наличие 1-2 стратификационных факторов риска у больных с 1 и 2 степенью повышения артериального давления переводит этих больных в категорию среднего риска, а больных с 3 степенью повышения артериального давления – в категорию очень высокого риска, при котором вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет составляет более 30%, смерти – более 8%. (уровень убедительности доказательств А).
· Наличие 3 и более стратификационных факторов риска, а также поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии 1-3 степени независимо от наличия других факторов риска указывает на высокий, а наличие сочетанных (ассоциированных) заболеваний - на очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений или смерти в ближайшие 10 лет (уровень убедительности доказательств А).
· Наличие 3 и более факторов риска или поражения органов мишеней, сахарного диабета или сочетанных заболеваний свидетельствует о высоком и очень высоком риске осложнений даже у лиц с нормальным (120-129/80-84 мм рт.ст.) и высоко нормальным (130-139/85-89 мм рт.ст.) артериальным давлением (уровень убедительности доказательств А) и требует проведения профилактических и лечебных мероприятий в том числе и антигипертензивной терапии.
При проведении обследования пациентов с гипертоническим кризом основное внимание должно быть направлено на выявление симптомов повреждения органов-мишеней, клинические особенности развития криза и его возможную причину, так как это будет определять дальнейшую тактику ведения пациента.
Общие подходы к профилактике артериальной гипертонии
Профилактика артериальной гипертонии предполагает коррекцию избыточной массы тела, дислипидемии, гиподинамии, избыточного употребления поваренной соли, нарушения толерантности к глюкозе, негативных психо-социальных факторов, исключение курения и употребления алкоголя, компенсацию сахарного диабета.
Избыточная масса тела ассоциируется с увеличением в 2-6 раз риска развития артериальной гипертонии. Избыточная масса тела корригируется диетой со сниженным содержанием насыщенных жиров, холестерина и ограничением общей калорийности, повышением двигательной активности.
Дислипидемия является независимым фактором риска и может не ассоциироваться с избыточной массой тела. В качестве начального этапа лечения назначается вышеназванная диета, при неэффективности - терапия гиполипидемическими препаратами.
У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни риск развития артериальной гипертонии выше, и регулярные аэробные нагрузки для достижения среднего уровня тренированности являются эффективным средством ее профилактики. Показана отрицательная роль курения для пациентов с гипертонической болезнью, отказ от курения является относительно простым методом профилактики осложнений.
Показано негативное влияние регулярного чрезмерного употребления алкоголя на уровень артериального давления. При исключении употребления алкоголя артериальное давление снижается.
Избыточное употребление натрия с пищей увеличивает риск развития артериальной гипертонии, особенно у лиц с отягощенной наследственностью.
Нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет часто предшествуют или сочетаются с гипертонической болезнью и ухудшают ее течение.
Известно, что различные виды острого стресса вызывают повышение артериального давления. Однако неизвестно, приводит ли длительный стресс к долговременному повышению артериального давления независимо от других факторов, таких как характер питания и социально-экономические условия.
Общие подходы к лечению артериальной гипертонии
Основная цель лечения - снижение общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти за счет снижения всех модифицируемых факторов риска путем немедикаментозных и медикаментозных воздействий.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение при артериальной гипертонии является обязательным и направлено на снижение артериального давления, коррекцию факторов риска (по возможности), уменьшение потребности в гипотензивных лекарственных средствах и усиление их эффекта, первичную профилактику ассоциированных с артериальной гипертонией сердечно-сосудистых заболеваний. Мероприятия по изменению стиля жизни должны проводиться у всех больных с артериальной гипертонией независимо от сроков назначения и характера медикаментозной терапии. Наибольший эффект достигается при комбинировании всех возможных немедикаментозных мероприятий.
