Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при артериальной гипертонии приводит к нормализации артериального давления, защите органов – мишеней (органопротекторные свойства), снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, улучшению качества жизни больных (уровень убедительности доказательств А).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента эффективны при лечении артериальной гипертонии любой степени тяжести у пациентов разного возраста. Они являются препаратами выбора при лечении пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, дислипидемиями.

Эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при ожирении выше, чем других классов лекарственных препаратов, например, диуретиков. Курение не влияет на выраженность снижения АД.

Они могут комбинироваться с гипотензивными препаратами разных групп (нежелательна комбинация лишь с калийсберегающими диуретиками из-за возможного повышения уровня калия в крови).

Гипотензивный эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в ранние сроки применения обусловлен снижением уровня циркулирующего в крови ангиотензина II, обладающего мощным сосудосуживающим и пролиферативным действием, и увеличением концентрации вазодилатирующего агента брадикинина. При длительном приеме гипотензивный эффект обусловлен также улучшением структурно-функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе, в частности улучшением эндотелиальной функции сосудов, увеличением их внутреннего диаметра и снижением толщины внутреннего слоя, что обеспечивает снижение сосудистого сопротивления. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента обладают мощным органопротективным действием, снижая степень гипертрофии миокарда, нефропатии и ретинопатии. Доказана способность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента снижать частоту появления новых случаев сахарного диабета и улучшать течение нефропатии, в том числе и диабетической (уровень убедительности доказательств А).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента хорошо переносятся. Побочные эффекты - кашель, гипотония (систолическое артериальное давление меньше 90 мм рт. ст), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (>200 мкмоль/л), калия (>5,5 ммоль/л) – чаще развиваются в начале терапии.

При ухудшении функции почек дозы всех ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (кроме фозиноприла, трандолаприла обладающих двумя компенсирующими путями выведения) должны быть снижены вдвое при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин и на ¾ при уменьшении фильтрации менее 30 мл/мин. Целесообразно через 1-2 недели после начала терапии провести контроль уровня калия и креатинина в крови.

Кашель – побочный эффект, характерный для всего класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, но меньшей степени возникает при использовании фозиноприла, трандолаприла, периндоприла, зофеноприла (уровень убедительности доказательств B). При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).

Чрезмерная гипотония первой дозы может чаще развиваться у лиц пожилого возраста или при высоком уровне активного ренина в плазме крови, который можно предполагать у некоторых пациентов с постоянно высокими цифрами артериального давления (3 степень повышения артериального давления), у лиц с сердечной недостаточностью, а также у пациентов, длительно принимающих диуретические препараты в высоких дозах. Во избежание этого побочного эффекта у этой категории пациентов за 24-72 часа отменяют тиазидовые и петлевые диуретики. В тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации артериального давления.

Уменьшить выраженность или избежать развития чрезмерного гипотензивного эффекта при приеме первой дозы можно начиная терапию с минимальных доз (для каптоприла – 6,25 мг) или назначая препараты, у которых этот эффект мало выражен (периндоприл, фозиноприл, трандолаприл, зофеноприл, цилазаприл).

Кратность назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в течение суток зависит от длительности их действия: каптоприл – лекарственное средство более короткого действия, назначается 2-3 раза, эналаприл, рамиприл – 2 раза, фозиноприл, хинаприл – 1-2 раза, остальные препараты – 1 раз в сутки.

Противопоказания: беременность, лактация, двухсторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, ангионевротический отек в анамнезе, азотемия, гиперкалиемия.