IV. Объективное исследование больного

1. ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

а) окраска:

бледная вследствие снижения числа эритроцитов и гемоглобина при синдроме анемии. Бледность оценивают по цвету: 1) конъюнктивы век, 2) ногтевого ложа, 3) слизистой рта, 4) ладоней. Если цвет кожных складок на ладонях одинаково бледный с окружающей кожей ладоней, то содержание гемоглобина по-видимому меньше 70 г/л;

· бледная с зеленоватым оттенком при раннем хлорозе;

· бледная с желтушным оттенком (восковидная) при В₁₂ - дефицитной анемии;

· желтушная (лимонно-желтая) при гемолитических анемиях вследствие распада гемоглобина и повышения уровня непрямого билирубина;

· с землисто-серым оттенком при хроническом лейкозе;

· вишнево-красная при истинной полицитемии (эритремии) вследствие увеличения количества эритроцитов и гемоглобина.

б) влажность кожи при железодефицитных анемиях вследствие трофических нарушений снижается (наблюдается сухость и шелушение кожных покровов).

в) наличие кровоизлияний. При геморрагических диатезах появляются пятна различных размеров, величины и формы – от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и самых крупных (кровоподтеки). Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, затем цвет меняется на вишнево-синий, зеленый, желтый до постепенного исчезновения. Геморрагические пятна при надавливании на них не исчезают и не бледнеют.

ОСМОТР ПРИДАТКОВ КОЖИ. При железодефицитной анемии вследствие нарушения трофики волосы становятся ломкими, секутся, рано седеют и выпадают. Ногти истончаются, теряют блеск, появляется их поперечная исчерченность, ломкость, позже они становятся вогнутыми (койлонихии).

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА. Недостаточность ее развития характерна для многих заболеваний крови, особенно для хронических лейкозов. Избыточность ее развития наблюдается при B₁₂-дефицитной анемии.

2. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

При осмотре иногда можно обнаружить увеличение лимфатических узлов на шее, в подключичной, подмышечной, паховой областях, реже в других местах. Это может наблюдаться при гемобластозах (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома) туберкулезе, метастазах в лимфатические узлы злокачественных опухолей.

При пальпации лимфоузлов следует соблюдать принятую последовательность. Необходимо обратить внимание на величину узлов, консистенцию, болезненность, форму, подвижность, спаянность друг с другом и с окружающими тканями (см. часть І). Для заболеваний системы кроветворения характерны следующие изменения:

§ при лимфолейкозе ─ системное, множественное поражение лимфатических узлов. Они эластически-тестоватой консистенции, расплывчаты, так что создается впечатление отечности вокруг них, безболезненны, не спаяны между собой и кожей;

§ при большинстве других заболеваний ─ гематосаркомах (лимфосаркоме, лимфогранулематозе), туберкулезном лимфадените ─ лимфоузлы всегда плотные, а при воспалении к тому же болезненные;

§ для лимфогранулематоза характерна множественность и системность поражения. Лимфатические узлы очень плотные, быстро спаиваются между собой и окружающими тканями, образуя плотные конгломераты, иногда достигающие размеров 15-20 см в диаметре;

§ при туберкулезе лимфатические узлы гладкие, подвижные, свободно лежат в окружающих тканях. С течением времени они становятся очень плотными, малоподвижными, сливаются в пакеты («картошка в мешке»), затем нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие неподвижными рубцами;

§ при лимфадените ─ местном реактивном увеличении лимфатических узлов, связанном с наличием инфекции по ходу лимфотока ─ лимфоузлы гладкие, эластической консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей. Болезненность и покраснение кожи над ними указывают на острое воспаление в них;

§ при метастазах рака ─ локальное увеличение лимфатических узлов. Так, при метастазах рака желудка выявляется в левой надключичной области «Вирховская» железа, при раке молочной железы ─ увеличение подмышечных лимфоузлов и др.

3. КОСТНАЯ СИСТЕМА

Пальпация плоских костей и эпифизов трубчатых костей, а также постукивание по ним могут быть болезненны при лейкозе, эритремии, синдроме анемии (В₁₂-дефицитной анемии, гемолитических анемиях), вследствие гиперплазии костного мозга.

4. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Органы дыхания в патологический процесс вовлекаются вследствие возникновения лимфоидной или миелоидной инфильтрации в легких и плевре при хронических лейкозах, а также вследствие развития острой пневмонии на фоне сниженной резистентности при многих заболеваниях крови.

5. СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Вследствие развития анемии может наблюдаться смешение верхушечного толчка кнаружи (дилятация левого желудочка). Это приведет к расширению границ относительной сердечной тупости влево. Появляется резкая пульсация сонных артерий.

а) аускультация сердца и сосудов:

· при синдроме анемии, вследствие компенсаторной тахикардии и уменьшения кровенаполнения желудочков, тоны сердца становятся усиленными и только при развитии выраженных дистрофических изменений в сердечной мышце тоны могут стать глухими;

· появляется функциональный систолический шум во всех точках аускультации, который объясняется снижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока;

· при тяжелой анемии может выслушиваться «шум волчка» на яремных венах, возникновение которого связано с теми же причинами. Он лучше выслушивается на правой яремной вене и усиливается при повороте головы в противоположную сторону.

б) исследование пульса: пульс частый, малый.

в) артериальное давление: может быть несколько снижено.

6. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

А) ротовая полость

Осмотр ротовой полости играет важную роль в диагностике заболеваний крови:

· Язык ─ ярко-красный, блестящий, гладкий (из-за резкой атрофии сосочков), «лакированный» с участками воспаления по краям и на кончике, нередко с афтозными высыпаниями и трещинами ─ у больных с B₁₂-дефицитной анемией. Этот признак называется «хантеровский» глоссит;

· быстро прогрессирующее разрушение зубов и воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов (альвеолярная пиорея) – частый признак, встречающийся у больных железодефицитной анемией;

· некротически-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, зева, миндалин выявляются при остром лейкозе и агранулоцитозе.

б) осмотр живота:

· увеличение печени ─ при лейкозах связано с разрастанием в ней миелоидной и лимфоидной ткани; при B₁₂ - дефицитной анемии и гемолитических анемиях обусловлено активацией ретикулоэндотелия и с разрушением эритроцитов;

· болезненность в точке проекциижелчного пузыря при гемолитических анемиях;

· увеличение селезенки наблюдается:

ü при заболеваниях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, В₁₂-дефицитная анемия, тромбоцитопеническая пурпура). Значительное увеличение селезенки называется спленомегалия. Наиболее выраженная спленомегалия наблюдается в конечной стадии хронического миелолейкоза, тогда селезенка может занимать всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз;

ü при острых инфекционных заболеваниях (возвратный тиф, сепсис и др.);

ü при хронических инфекционных заболеваниях (сифилис, малярия);

ü при циррозе печени;

ü при тромбозе и сдавлении селезеночной вены.

Плотность и болезненность селезенки:

ü мягкая, тестоватой консистенции наблюдается при острых инфекционных заболеваниях;

ü плотная – при хронических инфекциях, циррозах печени, лейкозах;

ü очень плотная – при амилоидозе и раке селезенки. Болезненность при пальпации:

ü селезенка болезненна при большинстве заболеваний крови;

ü выраженная болезненность наблюдается при:

Ø инфаркте селезенки;

Ø перисплените;