V. Клинический анализ крови

Исследование крови является одним из важнейших диагностических методов. Кроветворные органы чрезвычайно чувствительны к различным физиологическим и особенно патологическим воздействиям на организм, именно поэтому картина крови является отражением этих воздействий. Гематологические данные анализируются не абстрактно, а в конкретной связи со всей симптоматикой болезни, т.е. учитывается весь клинико-гематологический синдром. Общий клинический анализ крови в сочетании с расспросом и физическими методами исследования позволит поставить диагноз и разработать план дальнейшего обследования больного и его лечения.

Содержание эритроцитов у здорового человека в периферической крови колеблется в пределах 4 ─ 5 · l0¹²/л.

Эритроцитоз – увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови. Эритроцитозы в патологии бывают:

1) абсолютные – увеличение массы циркулирующих эритроцитов вследствие увеличения эритропоэза,

2) относительные – уменьшение объема плазмы, сгущение крови без увеличения эритропоэза (потеря жидкости организмом, эмоциональные стрессы, алкоголизм, усиленное -курение, системная гипертензия).

Среди абсолютных эритроцитозов выделяют:

ü первичные – эритремии (болезнь Вакеза) ─ относятся к группе доброкачественных миелопролифератавных заболеваний с тотальной гиперплазией клеточных элементов костного мозга;

ü вторичные – обусловленные гипоксией (заболевания легких; болезни сердца – со сбросом крови справа налево; связанные с продукцией эритропоэтина ─ рак паренхимы почки, гидронефроз, поликистоз почек, рак паренхимы печени, доброкачественный семейный эритроцитоз, а также с избытком андрогенов в организме ─ феохромоцитома, гиперальдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга).

а) ОЦЕНКА КРАСНОЙ КРОВИ

Анемия — уменьшение количества эритроцитов и/или концентрации гемоглобина в единице объема крови, ведущее к нарушению доставки крови к тканям (гипоксии).

Норма содержания гемоглобина для женщин составляет 120-140 г/л, для мужчин – 130-160 г/л. При анемиях может меняться величина, форма, окраска эритроцитов и появляться различные включения в них.

ИЗМЕНЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ ЭРИТРОЦИТОВ:

· нормоциты – обычные (нормальные) эритроциты диаметром 7,2–7,5 мкм;

· анизоцитоз – появление эритроцитов разной величины ─ характерно для разных форм анемии;

· макроцитоз – появление крупных эритроцитов (макроцитов) диаметром более 8,5–9 мкм;

§ мегалоцитоз характеризуется наличием гигантских форм эритроцитов (магалоцитов) ─ характерен для анемии, связанной с дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (В₁₂-дефицитная анемия, болезнь Адиссона-Бирмера);

· микроцитоз – появление мелких эритроцитов диаметром менее 6 мкм, характерен для железодефицитных анемий.

ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ ЭРИТРОЦИТОВ:

· пойкилоцитоз – потеря эритроцитами нормальной округлой формы, появление эритроцитов овальной, грушевидной и др. форм;

· лептоциты – плоские клетки (планоциты) с бледной центральной зоной и темно-красной периферией в виде кольца (соответственно расположению гемоглобина), обнаруживаются при железодефицитных анемиях, талассемии;

· кодоциты – плоские клетки с темным пятном в центре (мишеневидные эритроциты) появляются при j-талассемии, после спленэктомии;

· дрепаноциты – серповидные эритроциты, появляются при снижении парциального давления кислорода в окружающей среде, семейной гемолитической анемии.

ОКРАСКА ЭРИТРОЦИТОВ зависит от количества содержащегося в них гемоглобина, формы клетки. Нормохромные эритроциты в мазке крови имеют ровную розовую окраску.

· гиперхромия эритроцитов характерна для B₁₂- дефицитной анемии;

· гипохромия эритроцитов наблюдается при железодефицитных анемиях;

· анизохромия – различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови – наблюдается при постгеморрагических анемиях, некоторых железодефицитных анемиях.

ПОЯВЛЕНИЕ ВКЛЮЧЕНИЙ В ЭРИТРОЦИТЕ

· тельца Жолли, кольца Кебота – сохранившиеся остатки ядра при созревании эритроцитов в условиях дефицита витамина B₁₂.

· базофильная зернистость эритроцитов – результат неполного созревания эритроцитов, появляется при пернициозной анемии, свинцовом отравлении.

ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ

Цветовой показатель (ЦП) характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином. Это условная величина, которую вычисляют путем деления утроенного числа показателя гемоглобина в крови на три первые цифры числа эритроцитов. В норме эта величина составляет 0,8 - 1,05.

· Уменьшение ЦП ниже нормы указывает на недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином и наблюдается при железодефицитной анемии.

· Нормальный ЦП наблюдается при острой постгеморрагической анемии.

· Увеличение ЦП указывает на гиперхромию эритроцита и наблюдается при В₁₂ (фолиево)-дефицитной анемии.

СКОРОСТЬ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ (СОЭ)

Нормальные показатели СОЭ у здорового человека зависят от пола и возраста и составляют у взрослых мужчин 1-10 мм/час, а у женщин 2-15 мм/час.

Увеличение скорости оседания эритроцитов отмечается при:

1) бактериальных инфекциях, злокачественных опухолях (преимущественно бронхогенном раке), хронических воспалениях ─ за счет увеличения содержания фибриногена сыворотки;

2) острых воспалительных процессах ─ в результате увеличения содержания гликопротеидов альфа-глобулиновой фракции;

3) уменьшении общего числа эритроцитов (анемии);

4) увеличении содержания сывороточных липидов (после приема пищи);

5) при беременности.

Низкая скорость оседания эритроцитов наблюдается при увеличении содержания эритроцитов (полицитемия, полиглобулия, обезвоживание).

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЕТИКУЛОЦИТОЗ

Ретикулоциты — поступающие из костного мозга созревающие (молодые) эритроциты, характеризующиеся наличием в них базофильного компонента в виде сетки (ретикулума). В крови здорового человека содержание ретикулоцитов не превышает 0,8-1 %.

По величине ретикулоцит больше эритроцита. После выхода ретикулоцита из костного мозга он теряет базофильное вещество и в течение 1-3 дней превращается в нормоцит (зрелый эритроцит).

Периферический ретикулоцитоз:

1) является показателем функционального состояния костного мозга, обусловлен повышенным выходом молодых эритроцитов из костного мозга, свидетельствует о повышенной деятельности костного мозга (усиление физиологической регенерации) при анемиях;

2) появляется при раздражении отдельных участков костного мозга раковыми метастазами;

3) является положительным прогностическим признаком, когда он преходящ, возникает только при снижении количества эритроцитов (при анемиях);

4) свидетельствует о гипопластическом состоянии костного мозга, когда держится длительно и не сопровождается повышением количества эритроцитов;

5) имеет диагностическое значение, указывая на существование источника раздражения костного мозга, например:

Ø ретикулоцитарная реакция при желтухе указывает на гемолитический характер заболевания;

Ø при брюшном тифе, язвенной болезни помогает выявить скрытое кровотечение;

Ø ретикулоцитарная реакция при лечении анемии критерием адекватности проводимой терапии: при эффективности терапии гемопоэтическими препаратами — железом, витамином В₁₂, фолиевой кислотой — наблюдается увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови.

б) ОЦЕНКА ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ

У здорового человека в периферической крови содержится 4─9 ·10⁹/л лейкоцитов.

Лейкоциты являются элементом крови, быстро реагирующим на различные внешние воздействия и изменения внутри организма

Лейкоцитоз — увеличение числа лейкоцитов в периферической крови выше нормального уровня. Лейкоцитоз редко характеризуется пропорциональным увеличением числа лейкоцитов всех видов (например, лейкоцитоз при сгущении крови) – в большинстве случаев имеется увеличение числа какого-либо одного типа клеток, поэтому применяют термины «нейтрофилез», «лимфоцитоз», «эозинофилия», «моноцитоз», «базофилия».

Физиологические факторы, обусловливающие лейкоцитоз:

· увеличение числа лейкоцитов после приема пищи – пищевой лейкоцитоз – необходимо учитывать при заборе крови;

· суточные колебания количества лейкоцитов (нормальные биоритмы) – увеличение числа лейкоцитов во вторую половину дня;

· физическая нагрузка ─ с нормализацией числа лейкоцитов через несколько часов;

· беременность;

· эмоциональное напряжение (стресс) — страх, боль;

· ультрафиолетовое облучение.

Патологический лейкоцитоз бывает:

1) за счет стойкой, бластоматозного характера гиперплазии лейкопоэтического аппарата костного мозга или лимфатических узлов, протекает с омоложением белых клеток и с неуклонным ростом числа патологических лейкоцитов в периферической крови. Наблюдается при гемобластозах (лейкозах);

2) реактивный ─ ответная (реактивная) гиперплазия лейкопоэтической части кроветворной системы с выделением в периферическую кровь молодых лейкоцитов. Характерен для:

ü инфекционно-воспалительных заболеваний (аппендицит, холецистит, пневмония и т.д.);

ü септических процессов;

ü инфаркта миокарда;

ü коллагенозов (ревматизм);

ü инфекционного мононуклеоза

Подобная гиперплазия носит временный характер, исчезает вместе с ликвидацией инфекционного агента. Кроме того лейкоцитоз может быть следствием:

ü последствий воздействия токсических веществ ─ при отравлении мышьяковистым водородом, нитробензолом, угарным газом;

ü ионизирующей радиации в первой его стадии (большие дозы) и при длительном влиянии (малые дозы).

Высокие степени лейкоцитоза с омоложением состава лейкоцитов называются лейкемоидныим реакциями.

3) шоковый и послеоперационный лейкоцитоз;

4) лейкоцитоз при эпилепсии;

5) а гональный.

Лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови ниже нормы (ниже 4,0 ·10⁹/л).

Физиологическая лейкопения наблюдается при:

1) преобладании тонуса вагуса (во время сна);

2) при гипнотических состояниях;

3) упадке общего тонуса;

4) голодании;

5) у лиц с повышенной чувствительностью ─ простой укол кожи пальца может вызвать лейкопению.

Причины патологической лейкопении:

1) угнетающее действие токсинов (брюшной тиф, бруцеллез);

2) вирусные инфекциии (грипп, корь, краснуха, вирусные гепатиты);

3) коллагенозы (системная красная волчанка);

4) поражения селезенки – гиперспленические состояния (цирроз печени, туберкулез селезенки);

5) при инфекционных заболеваниях, для которых характерен лейкоцитоз, лейкопения может служить показателем наступившего угнетения кроветворения, что в свою очередь является критерием пониженной реактивности организма;

6) воздействии на кроветворные органы некоторых лекарственных препаратов (амидопирина, сульфаниламидов).

Все перечисленные формы лейкопении относятся к группе функциональных лейкопений, когда костный мозг по своему клеточному составу полноценен, но функционально угнетен.

Лейкопения органического происхождения при гипоплазии в аплазии гранулоцитарного ростка костного мозга (гематологические заболевания – агранулоцитоз, гипо- и апластическая анемия), характеризующаяся жировым перерождением костного мозга. Гипоплазия и аплазия возникают также в результате токсического действия ядов, иммунных тел, ионизирующей радиации на костный мозг.

Процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой.

НЕЙТРОФИЛЫ (нейтрофильные гранулоциты, микрофаги) составляютнаибольший процент в лейкоцитарной формуле (50-70%). Среди них выделяют сегментоядерные нейтрофилы (47-72%), палочкоядерные (1-5%). 60% общего числа нейтрофилов находятся в костном мозге, составляя костномозговой резерв, около 40% – в других тканях и лишь менее 1% – в периферической крови.

Нейтрофилез — увеличение содержания нейтрофилов выше 6,0 ·10⁹ /л:

1) небольшой нейтрофилез при небольшом сдвиге влево (в сторону молодых форм) указывает на легкую форму инфекционного или гнойно-воспалительного заболевания (чаще ограниченного);

2) значительный нейтрофилез с резким ядерным сдвигом влево (до миелоцитов) указывает на тяжелую инфекцию (перитонит, сепсис);

3) значительный нейтрофилез с гиперлейкоцитозом говорит о тяжелой септической инфекции или гнойно-воспалительном процессе при хорошей сопротивляемости организма;

4) выраженный нейтрофилез с небольшим лейкоцитозом свидетельствует о тяжелой септической инфекции при ослабленной сопротивляемости организма;

5) высокий нейтрофилез при лейкопении – показатель тяжелой инфекции и плохой иммунной сопротивляемости организма (плохой прогностический признак).

Нейтрофильный лейкоцитоз сопровождает следующие состояния:

1) Острые бактериальные инфекции:

Ø локализованные (абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония (особенно крупозная), острый пиелонефрит, менингиты, ангины, острый холецистит и др.);

Ø генерализованные (септицемия, перитонит, скарлатина, холера и др.).

2) Воспаление или некроз ткани (инфаркт миокарда, обширные ожоги, гангрена, злокаче ственная опухоль с распадом, острая атака ревматизма).

3) Интоксикации:

Ø экзогенные (свинец, змеиный яд, вакцины – чужеродный белок);

Ø эндогенные (диабетический ацидоз, уремия).

4) Лекарственные воздействия (кортикостероиды – преднизолон, АКТГ; фисталис, камфора).

5) Миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, истинная эритремия, остеомиелофиброз).

6) Острые геморрагии.

Нейтрофильный сдвиг формулы влево – омоложение состава нейтрофилов, появление незрелых форм: увеличение процента палочкоядерных клеток, появление юных миелоцитов вплоть до миелобластов. Качество нейтрофильного сдвига является важным критерием, определяющим тяжесть инфекции и прогноз заболевания.

Формы нейтрофилъного сдвига влево:

1) лейкемоидный нейтрофильный сдвиг – отмечается небольшой процент миелоцитов, метамиелоцитов, иногда промиелопитов;

2) регенеративный – характеризуется повышением содержания палочкоядерных нейтрофилов и юных;

3) дегенеративный – часто сочетается с регенеративным, характеризуется дегенеративными изменениями в ядрах и цитоплазме нейтрофилов. Степень регенеративного сдвига (индекс сдвига) определяется по формуле:

М+Ю+П

С

где: М – миелоциты, Ю – юные, П – палочкоядерные, С – сегментоядерные. Величина этого индекса в норме 0,05–0,08.

ü индекс сдвига от 1 до 2 наблюдается при тяжелых инфекциях, гнойно-септических заболеваниях;

ü индекс сдвига от 0,3 до 0,5 – при септических инфекциях, гнойно-воспалительных заболеваниях умеренной тяжести;

ü индекс сдвига менее 0,5 – при легких заболеваниях.