Обоснование выбора данной фармакотерапии

(в т.ч. с оценкой уровня доказательности) и указанием режима дозирования

ШАГ 1. Выбор КРУГА ПРЕПАРАТОВ, показанных при конкретном заболевании (синдроме) с учетом

1)Нитраты

Механизм действия: Механизм действия Нитратов связан с высвобождением оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов, являющегося естественным эндотелиальным релаксирующим фактором. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что в конечном счете приводит к расслаблению гладкой мышцы.
Нитраты, оказывая влияние на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, расширяют периферические вены и артерии, а также коронарные сосуды. Преимущественно влияют на венозные сосуды.
Действие Нитратов связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки и постнагрузки.
Уменьшают преднагрузку на сердце - уменьшает приток крови к правому предсердию - венозный возврат крови к сердцу. Расширяют периферические вены.
Снижают постнагрузку - уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов.
Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объема сердца.
Способствуют перераспределению кровотока в миокарде в пользу очага ишемии и уменьшению при инфаркте миокарда очагов ишемического поражения.
У больных стенокардией Нитраты устраняют спазм коронарных сосудов, улучшают снабжение миокарда кислородом и толерантность к физической нагрузке, усиливают сократимость сердечной мышцы, улучшают метаболические процессы в миокарде.
При сердечной недостаточности способствуютт разгрузке миокарда главным образом за счет уменьшения преднагрузки. Способствуют снижению давления в "малом" круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких.
Вызывают расширение мозговых сосудов, чем объясняется головная боль при его применении.

Существуют нитраты короткого деяствия и пролонги.Короткого действия-нитроглицерин,изосорбида динитрат,к пролонгам относят тринитролонг,сустак,нитронг.Пролонги применяют для предупреждения приступа.

2.β-Адреноблокаторы

Механизм действия: антигипертензивное действие β-адреноблокаторов связано с конкурентной блокадой β -адренорецепторов сердца, а также с уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза вазодилатируюших Пг, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора.

Существуют неселективные β₁- и β₂-адреноблокаторы, селективные β₁-адреноблокаторы (кардиоселективные).

В каждой из этих групп выделяют также препараты с внутренней адреномиметической активностью (снижают ЧСС и угнетают сократительную способность миокарда в меньшей степени). Необходимо учитывать, что селективность имеет относительное значение — при высокой дозировке кардиоселективность теряется, поэтому при наличии сопутствующих заболеваний, течение которых может ухудшиться при назначении β-адреноблокаторов (сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевания периферических артерий), применять β-адреноблокаторы не рекомендуют независимо от селективности.

В последнее время синтезированы β- адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами. Клиническое значение этого эффекта заключается в том, что вазодилатация приводит к дополнительному антигипертензивному эффекту, при этом брадикардия менее выражена.

3.Ингибиторы АПФ

Механизм действия: ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции алыюстерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих Пг. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом ар-тсриол, снижение АД, ОПСС (и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия).

Клинический опыт применения ингибиторов АПФ показывает, что у части больных с артериальной гипертензией препараты данной группы бывают неэффективными. Кроме того, достаточно часто после некоторого периода снижения АД на фоне приёма ингибиторов АПФ вновь отмечают его повышение, несмотря на увеличение дозы препарата.

4.Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Ангиотензин-это вещество, которое образуется из ренина, синтезируемого в почках.Эффект ангиотензина заключается в сокращении сосудов, в результате чего повышается АД.Свой эффект ангиотензин оказывает по средствам рецепторов,которые в основном сосредоточены в стенках артерий.Ангиотензин прикрепляется к этим рецепторам в результате чего просвет артерий сужается.Препараты данной группы прикрепляются к ангиотензину и ангиотензин не оказывает своего эффекта,что приводит к снижению АД.

5.ДИУРЕТИКИ

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (при лечении артериальной гипертензии применяют наиболее часто) — диуретики средней силы действия, подавляют реабсорбцию 5—10% ионов натрия.

Петлевые диуретики (отличаются быстрым наступлением действия при
парентеральном введении) — сильные диуретики, подавляют реабсорбцию
15-25% ионов натрия.

Калийсберегающие диуретики — слабые диуретики, вызывают дополнительную экскрецию не более 5% ионов натрия.

Натрийурез приводит к уменьшению объёма плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и ОПСС, что обусловливает снижение АД. Кроме эффектов диуретиков на системное кровообращение, имеет значение и уменьшение реактивности сердечно-сосудистой системы на катехоламины. Вместе с тем следует помнить, что при лечении диуретиками возможна рефлекторная активация ренин-ангиотензиновой системы со всеми вытекающими отсюда последствиями (повышением АД, тахикардией и т.д.), что может потребовать отмены препарата.

6.НПВС С АНТИАГРЕГАНТНОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Из наиболее часто принимаемых препаратов используется Ацетилсалициловая кислота.

Механизм действия-Ингибирует ЦОГ-1, препятствуя образованию тромбоксана А2,который способствует агрегации тромбоцитов.

7.СТАТИНЫ

Механизм действия:Ингибируют ключевой фермент синтеза холистерина-3гидрокси3-метилглутарилкоэнзимА-редуктазы.При угнетении синтеза холестерина и свнижении содержания его в печени повышается активность ЛПНП-рецепторов гепатоцитов,осуществляющих захват из крови циркулирующих ЛПНП,это приводит к уменьшению в крови концентрации ЛПНП и холестерина.

ШАГ 2. СУЖЕНИЕ КРУГА выбранных препаратов путем исключения:

А) препаратов, противопоказанных в связи с возрастной незрелостью

С учетом возрастной незрелости исключаются диуретики, которые в том числе применяются при отечном синдроме,а на данный момент отеков у больного не наблюдается.

Б) препаратов, активность которых недостаточна с учетом тяжести течения заболевания;

Нет противопоказаний.

В) препаратов, на которые в прошлом отмечались аллергические реакции; при наличии аллергической реактивности – препараты, обладающие высокой антигенностью (пенициллины, белковые препараты и т.п.);

Нет противопоказаниий.

Г) высокотоксичных препаратов;

Нет противопоказаний.

Д) органотоксичных препаратов (у конкретного больного);

1)Статины-у препаратов данной группы может отмечаться гепатотоксичность,но всвязи с наличием у пациента Ишемической болезни сердца,Стенокардии напряжения 3 ФК,Артериальной гипертензия 3 степень,риск 4,3 стадии,а также отсутствие данных за патологию печени отказаться от выбора данной группы препаратов будет нерационально.

2)Ацетилсалициловая кислота-вызывает развитие гастропатий,однако у нашего больного нет данных за патологию ЖКТ,и исходя из диагноза,применение препарата показано больному,кроме того,стоимость препарата низкая,что увеличивает приверженность больного к лечению.

ШАГ 3. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ВЫБОР 2-3 препаратов, исходя из их ЭФФЕКТИВНОСТИ, БЕЗОПАСНОСТИ, стоимости.

нитраты+Ингибиторы АПФ+ НПВС С АНТИАГРЕГАНТНОЙ АКТИВНОСТЬЮ- рациональная комбинация препаратов, усиливающих эффект друг друга, позволяющих снизить риск осложнений.

ШАГ 4. Выбор ПУТИ ВВЕДЕНИЯ

ШАГ 5. ВЫБОР ДОЗЫ препарата и КРАТНОСТИ его применения

ШАГ 6. Планирование ДЛИТЕЛЬНОСТИ КУРСА лечения.

ШАГ 7. Выбор критериев и сроков для ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ и БЕЗОПАСНОСТИ проводимой терапии

ШАГ 8. Решение вопроса о необходимости (целесообразности) назначения лекарственных средств, ПОТЕНЦИРУЮЩИХ ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ выбранного для лечения основного заболевания.

ШАГ 9. Выбор препаратов для ЛЕЧЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лекарственный препарат (МНН)/ (торг. название)	ПОКАЗАНИЕ	Доза	Единицы измерения	Путь введения	Кратность введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии	Лечение продолжается
Нитронг	ИБС	6,5	мг	Per os	2р/д	5.10.2011		+
Эналаприл	Артериальная гипертензия		мг	Per os	2р/д	5.10.2011		+
Ацетилсалициловая кислота	ИБС	0,125	мг	Per os	1р/д	5.10.2011		+