2018-03-09
589
Больной М. 45 лет, токарь, два года назад после подъема тяжести почувствовал боль в пояснице и правой подвздошной области. Боль усиливалась при движении туловища в поясничном отделе позвоночника, кашле, чиханье. Лечился по поводу «остеохондроза» анальгетиками, получал физиотерапевтические процедуры. Боль уменьшалась лишь временно, на 1-2 недели. Затем появилось онемение в правой подвздошной области. Три месяца назад возникла слабость правой стопы. При ходьбе стопа стала подворачиваться внутрь и «цепляться за пол и землю».
Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Перкуссия остистого отростка IX грудного позвонка вызывает усиление локальной болезненности. Отмечается дефанс мышц спины, больше справа. Центральный монопарез правой ноги. От паховых областей книзу выявляется снижение справа тактильной и суставно-мышечной чувствительности, слева - болевой и температурной. Спинно-мозговая жидкость ксантохромная, белок – 9,0г/л, цитоз 15:3, глюкоза-2,0 ммоль/л. Ликвородинамическая проба Квеккенштедта: исходное давление спинно-мозговой жидкости в положении лежа – 150 мм вод.ст., при сдавливании сосудов шеи (яремных вен) – 155 мм вод.ст. На рентгенограммах нижнегрудного отдела позвоночника определяется деформация дужек VII-IX грудных позвонков, расстояние между дужками увеличено.
1. Назовите неврологический синдром, выявленный у больного.
2. Какой ликворный синдром выявлен в данном случае?
3. Каков Ваш предварительный клинический диагноз и его обоснование.
4. Какое лечение показано в данном случае?
5. Какие методы современной диагностики применяются для визуализации позвоночника и спинного мозга?
6. Основные показатели деятельности стационара.
Ситуационная задача № 22
Больная Д. 58 лет предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, шум в голове, снижение памяти. Со слов родственников известно, что больная быстро забывает недавние события, путает даты, плохо ориентируется в незнакомой обстановке, периодически не узнает родственников. В анамнезе - гипертоническая болезнь, транзиторные ишемические атаки.
Объективно: повышенного питания. АД-160/90 мм рт.ст. Акцент II тона на аортой. Липоидное кольцо роговицы. Неврологически: выраженные рефлексы орального автоматизма. Парезов нет. Сухожильные рефлексы несколько повышены, отмечается анизорефлексия (D>S). Интенционный тремор при выполнении координационных проб с обеих сторон, в позе Ромберга – неустойчивость. Походка атактическая. Чувствительных и тазовых нарушений нет. При проведении нейропсихологического исследования отмечается снижение когнитивных способностей. На МРТ головного мозга отмечается умеренное расширение желудочков, субарахноидальных пространств больших полушарий, червя и полушарий мозжечка, перивентрикулярный лейкоареоз. На глазном дне - диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии и вены сужены, стенки сосудов склерозированы.
1. Укажите неврологические синдромы, описанные у данной больной.
2. Каков Ваш предполагаемый клинический диагноз?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Экспертиза трудоспособности при данном заболевании.
5. Какие еще дополнительные методы можно рекомендовать для уточнения диагноза и выбора дальнейшей тактики?
6. Экономический ущерб от инвалидности и его составляющие.
Ситуационная задача № 23
В отделение поступил больной К. 19 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, которая сохраняется в течение недели, головную боль с периодическими приступами тошноты и рвоты, боли при движениях глаз, боли в мышцах ног и пояснице. Заболел около 7 дней назад.
Из анамнеза известно, что 10 июня (20 дней назад) укусил клещ в область спины, под левую лопатку. Клеща удалил самостоятельно, к врачам не обращался. Профилактика не проводилась.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, больной вялый, лицо гиперемировано, сосуды склеры глаза и конъюнктивы инъецированы. На коже спины, под левой лопаткой, имеется точечный след от укуса клеща. Внутренние органы без патологии. Пульс – 80 в мин. АД – 100/50 мм рт ст. Глазные щели S=D. Реакция зрачков на свет живая, отмечается слабость конвергенции. Болезненность точек выхода 1й и 2й ветвей тройничного нерва. Менингеальные симптомы отрицательные. В крови – умеренный лейкоцитоз, относительная лимфопения.
На восьмой день болезни состояние больного значительно улучшилось – исчезли головные и мышечные боли. В последующие дни – состояние больного хорошее, жалоб не было. Вечером (на 12-й день нормальной температуры) состояние больного резко ухудшилось, вновь появились головная боль, вялость, температура поднялась до 39-40°С. При осмотре состояние больного тяжелое, отчетливые менингеальные знаки (ригидность мышц шеи, симптом Кернига - 120°, верхний и нижний симптомы Брудзинского). Проведена люмбальная пункция. Ликвор прозрачный, бесцветный. Давление повышено. Плеоцитоз – 150 клеток, лимфоцитов – 89%, нейтрофилов – 11%. Белок – 0,53 г/л, реакция Панди +++.
1. Каков Ваш предположительный клинический диагноз?
2. Обоснуйте Ваш клинический диагноз.
3. Какие клинические анализы необходимо провести для подтверждения данного диагноза?
4. Какие препараты целесообразно использовать для терапии данного больного?
5. Прогноз заболевания для данного пациента.
6. Стандарты медицинской помощи. Их значение в повышении качества медицинской помощи.
