Фамилия_________________________________
Класс ________________________ Дата заполнения________________________
Инструкция: дайте ответы на нижеследующие вопросы, округли цифру того ответа, который, для вашего ребенка более всего соответствует. Правильность заполнения явится основой для повышения заботы о здоровье школьников. Заполните ручкой.
57. Не кажется ли Вам, что Ваш ребенок слишком загружен школьными (учебными) обязанностями?
1 нет
2 иногда
3 да
58. Требуется ли Вашему ребенку помощь при выполнении домашних заданий?
1 никогда
2 иногда
3 часто
59. Есть у Вашего ребенка специальное рабочее место для выполнения домашних заданий?
1 да
2 иногда да, иногда нет
3 нет
60. Ваш ребенок регулярно встает в одно и то же время?
1 да
2 иногда
3 нет
61. Ложится спать каждый день в одно и то же время?
1 да, всегда
2 иногда
3 нет
62. Засыпает долго и тяжело?
1 нет
2 иногда
3 часто
63. Он проявляет раздражительный характер?
1 нет
2 иногда
3 часто
64. У него отсутствует аппетит?
1 никогда
2 иногда
3 часто
65. Его тошнит, хотя врач говорит, что он совершенно здоров?
|
|
1 никогда
2 иногда
3 часто
66. Плачет или сердится, когда ему что-либо не удается?
1 никогда
2 изредка
3 часто
67. Снятся ему страшные сны?
1 никогда
2 редко
3 иногда, довольно часто
68. Жалуется он утром, что у него болит живот?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
69. Бывают ли у него утром заметные расстройства самочувствия здоровья?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
70. Жалуется ли ребенок, что у него болит голова?
1 никогда
2 иногда
3 часто
71. Делает ли он нервозные движения (размахивает руками, подергивает плечами, головой, моргает, покашливает и т.п.)?
1 никогда
2 иногда
3 часто
72. Он бывает чрезмерно застенчив?
1 нет
2 иногда
3 часто
73. Он боится школы?
1 нет
2 немножко
3 да, часто
74. Стремится ли он любой ценой быть в центре внимания?
1 нет
2 иногда
3 да
Какой бы Вы хотели помощи от психологов, педагогов, врачей?