Наиболее важные признаки

Ниже приведены описания некоторых наиболее характерных симпто­мов, встречающихся при аутизме, и краткое описание развития при ти­пичных случаях. Однако, здесь должно быть подчеркнуто, что в этой об­ласти не может быть "типичных случаев"; все люди с аутизмом имеют свою индивидуальность, и различия превалируют над сходными черта­ми. Несмотря на это, важно использовать терминологию, рассматриваю­щую аутизм как расстройство, поражающее личность, чем использовать такие термины как "аутичные дети" или, еще того хуже, "аутисты". Дети, подростки и взрослые с аутизмом имеют или страдают от аутизма; они не аутисты. "Люди с аутизмом" настолько различаются, насколько различа­ются "люди больные пневмонией". Они принадлежат к различным расам, социальным слоям, обладают различными интеллектуальными уровня­ми, характеристиками личности и сопутствующими расстройствами. Они не должны рассматриваться как относящиеся к высоко специфическому прототипу или улучшаться под влиянием одного и того же вмешательст­ва, лечения или обучения. Первое и самое главное: они - люди. Так слу­чается, что они страдают от одинакового (или похожего) расстройства, но это не делает их фотокопиями друг друга.

Все люди, которым был поставлен диагноз аутизма, имеют сложные симптомы во всех областях социальных, коммуникативных и поведенче­ских нарушений.

Названия этих видов нарушений являются заголовками 3-х следую­щих частей.

 

НАРУШЕНИЯ ОБЩЕНИЯ

Часто очень трудно различить симптомы "социальных" и "коммуника­тивных" нарушений. Остается неясным: могут или не могут эти "две" области проблемы быть достоверно отделены друг от друга. Несмотря на это, нарушения пре-вербальной и вербальной коммуникации, и функции, ис­пользующие жесты, мимику и язык тела, обычно подразумеваются при об­суждении трудностей коммуникации при аутизме. По причине традицион­ной точки зрения о том, что при аутизме присутствует триада расстройств:

социальные, коммуникативные и поведенческие нарушения, мы будем рас­сматривать нарушение коммуникации как отдельный тип.

Однако мы осознаем, что разделение нарушений коммуникации от нарушений социальных может оказаться неестественным для многих чи­тателей.

Первый год жизни

У некоторых детей с аутизмом может быть нарушено развитие гуления: оно может полностью отсутствовать, быть монотонным или появ­ляться только для некоммуникационных целей. Однако многие родители детей с аутизмом говорят, что в этом отношении развитие их ребенка бы­ло без отклонений.

Тогда как многим нормальным детям нравится, когда другие обраща­ют на них внимание, начиная приблизительно с 8—12 месяцев, и они ра­дуются участию, например, в играх-прятках, дети с аутизмом не заинте­ресованы в такой деятельности. В наибольшем количестве случаев в течение первых лет жизни у них не развиваются указывающие жесты, по крайней мере, они не показывают вытянутым указательный пальцем.

Многие родители говорят, что "он только не обращал внимания, ко­гда я звал его по имени или пытался привлечь его внимание другими спо­собами". Дети могут "изображать глухих", однако, это не должно пони­маться как то, что ребенок решительно отказывался отвечать. Иногда у ребенка проявляется быстрая реакция на речь, определенные звуки и дру­гие стимулы. В других же случаях те же самые стимулы совершенно не привлекают внимание ребенка. Это выглядит так, как будто существует "феномен включения-выключения", при котором ответная реакция нерв­ной системы либо включена, либо отключена.

В других случаях, ребенок с аутизмом может быть не способен выде­лять важную информацию из общего "шума" (на заднем плане), если толь­ко его внимание не было уже перенесено на себя, ко внутренней обработ­ке этой информации.

Некоторые дети с аутизмом гиперактивны, начиная с первых меся­цев жизни. Другие дети чрезмерно гипоактивны. "Стили коммуникации" этих двух групп детей с аутизмом, конечно, очень отличаются друг от друга. Гиперактивный ребенок может показаться более "коммуникатив­ным". С другой стороны, гипоактивный ребенок может рассматривать­ся как "имеющий меньшее количество проблем" и, таким образом, мо­жет не восприниматься как больной, даже при значительных нарушениях в развитии.

Дошкольный возраст

В течение второго года жизни большинство детей начинают исполь­зовать слова, которые понимают люди, не входящие в состав семьи. Только в этом случае, когда у ребенка с аутизмом речь развивается не по обыч­ному пути, родители осознают, что что-то серьезно нарушено. Многие дети с аутизмом овладевают от 5 до 10 (иногда более) одиночными сло­вами (включая слова, обозначающие понятия "сильных стимулов", такие как "больница", "пожарная бригада", "собака и т. д.), произносят они их в течение короткого времени, а затем прекращают их использование. Это часто является знаком того, что при аутизме, в основном, нарушена не речь, а способность ребенка улавливать значение используемого в обще­нии языка: он обладает способностью говорить и овладевать некоторы­ми навыками языка, но повторение слов снова и снова вне контекста не ведет к действительному прогрессу, ребенок перестает употреблять эти слова, так как не может более понять причину их использования.

 

Многие дети с аутизмом после этой стадии остаются немыми. Не­большое количество детей никогда не овладевает разговорным языком. Около половины людей, которым когда-либо был поставлен диагноз как страдающим от аутизма (не включая синдром Аспергера), никогда не ов­ладевают ни одним из разговорных языков и в практической деятельно­сти остаются немыми.

Другая половина детей после появления у них признаков отставания в развития речи в течение первых лет жизни начинают механически по­вторять то, что слышат от других людей, начиная с 2,5 до 4, 5, 6 лет. Нор­мальные дети также при развитии разговорной речи проходят через ста­дии эхолалической речи. Однако они применяют свою эхолалию в целях коммуникации вскоре после начала ее использования в качестве "чистой эхолалии". Огромное отличие между нормальными детьми и детьми с ау­тизмом в том, что в последней группе эхолалия остается в течение меся­цев и лет. Также часто встречается.палилалия. Это слово используется для описания феномена постоянного повторения слов и предложений (ко­торые часто даже не имеют значения, произносятся шепотом).

Дети с аутизмом часто изменяют личные местоимения, используя "вы" вместо "я", "она" вместо "он", "мы" вместо "ты" и т. д. Это обычно явля­ется следствием эхолалии: мама спрашивает: "Ты голоден?", и ребенок отвечает: "Ты голоден?"; мама затем просит: "Не задавай вопрос: "Ты голоден?", а скажи, что ты голоден, - и ребенок осознает, что это предло­жение временно связывается с чувством голода, и затем, когда он снова захочет кушать, то будет использовать фразу "Ты голоден".

Основным нарушением общения при аутизме (как и в любом виде социальных нарушений) является недостаток взаимности и неспособность в действительности понять значение использования языка в качестве пе­редачи коммуникативной информации, "сообщений" от одного человека к другому. В том случае, если вы не знаете, что разговорная речь служит для обмена информацией о мнениях, мыслях и чувствах, то лучшее, чего вы можете достигнуть, это повторения высказываний, вопросов (и только тех, на которые вы знаете, как отвечать) и целых бесед. Действительное понимание разговорного языка становится в значительной степени нару­шенным, даже в том случае, когда понимание отдельных слов не страдает.

Многие аутичные люди отлично понимают отдельные слова (особен­но существительные и глаголы, описывающие предметы и действия, ко­торые можно увидеть или услышать в окружающем мире) и в то же время не могут понять те же слова при нахождении их в контексте. Иногда ро­дители говорят, что мы ошибаемся в нашей точке зрения о том, что у ребенка есть речевые нарушения: "Он понимает больше, чем вы в дейст­вительности думаете, он все понимает". Это и правда и не правда: у ре­бенка может быть отличное "механическое" запоминание отдельных слов, но он не владеет способностью скомпановывать их вместе, а также пони­мать их в полном предложении. Таким образом, ребенок может понимать слово "выходить", и родители верят в то, что он понимает предложение "Давай, выйдем погулять!" - каждый раз, когда они используют это пред­ложение, ребенок бежит к двери, четко показывая, что он хочет выйти на улицу. Однако ребенок таким же образом бежит к двери каждый раз, ко­гда он слышит такое предложение как: "Мы не выйдем сегодня на улицу".

Школьные годы

У тех, кто овладевает разговорной речью, эхолалия и палилалия мо­жет продолжаться в течение многих лет, иногда в течение всей жизни. Однако значительная часть этой группы овладевает коммуникативной ре­чью (различной степени и качества). Разговорная речь, даже в этой груп­пе, имеет обычно различные качественные уровни. Она кажется формаль­ной, механической и произносится монотонно, необычным голосом, тоном и громкостью.

Таким образом, начиная с 7—12 лет, проявляются значительные от­личия у разных детей, имеющих диагноз страдающих от аутизма, в до­школьном возрасте. Даже дети, имеющие одинаковый.уровень развития -3 года, могут совершенно отличаться друг от друга через 5—7 лет: один может быть немым и почти совершенно некоммуникабельным, другие же могут быть разговорчивыми и активными. Однако различие в отношении осознания (понимания) семантики разговорной речи может оставаться не в лучшем состоянии.

Многие люди с аутизмом, включая тех, которые являются немыми, лучше справляются с закодированной письменной речью, чем с понима­нием устной речи.

Предподростковый и подростковый возраст. Небольшое количество людей с аутизмом очень хорошо развивается в период предподросткового и подросткового возраста, особенно в сфере речевой деятельности. Они могут измениться в этом отношении настоль­ко, что становится очень трудно распознать в них личность, имеющую тяжелые нарушения, какими они были несколько лет назад.

С другой стороны, приблизительно 1 из 4—6 людей с аутизмом опускается на более низкий уровень развития в течение подросткового возраста. Некоторые из них теряют навыки речи или теряют интерес к использованию языка, которым они все еще владеют. У других снова появляется эхолалия или палилалия, как основной вид коммуникации.

Взрослый возраст

В следующей части приводится описание доминирующего социаль­ного типа взрослых с аутизмом, фокусирующееся в основном на форме и степени социального нарушения. Группа, состоящая из предпочитаю­щих постоянное социальное уединение и мужчины странные, предпо­читающие одиночество, наиболее вероятно принадлежат к типу молча­ливых. Женщины, активные, но странные, а также мужчины и женщины с аутизмом, пассивные и дружелюбные, в большей степени имеют неко­торую, даже значительную степень разговорного языка.

 

НАРУШЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ НАВЫКОВ

Большинство детей с аутизмом обнаруживают наличие нарушений со­циальных навыков еще в течение первого года жизни. Приблизительно только 1 из 5 имеет относительно нормальное развитие социальных на­выков до 18—24 месяцев.

Первый год жизни

В случаях аутизма мамы таких детей обычно рассказывают следую­щее (в момент, когда поставлен диагноз аутизма, обычно только после 2-х лет):" В нем было что-то необычное, начиная с первых месяцев жиз­ни»; "Было что-то странное в нем, в его взгляде, в его поведении, когда я пыталась его кормить"; "Не то, чтобы он избегал или убегал от моих попыток контакта с ним, но даже то, что он не отвечал или не восприни­мал, когда я пыталась держать его на руках"; "Когда я смотрел на него, он или отворачивался назад, не отвечая, не улыбаясь, или казалось, что он смотрит прямо через меня, или мог уставиться в определенную точ­ку на потолке надо мной"; "Он казался таким довольным, когда был пре­доставлен самому себе, но если другие начинали обращаться к нему, начинал волноваться, даже кричать"; "Я была огорчена, так как не мог­ла получить его ответную улыбку"; "Он никогда не заинтересовывался, если я старалась привлечь его внимание к объектам или действиям, ко­торые постоянно происходили в доме или на улице"; "Когда я или кто-либо другой хотели играть с ним, он просто мог уставиться по направ­лению к этому человеку, смотрел в другом направлении, или казался совершенно диким"; "Иногда, когда я наблюдала за ним, и он этого не замечал, можно было видеть его странные движения, такие как раска­чивание самого себя и всей его маленькой кровати или движение из сто­роны в сторону своей руки перед глазами, а затем он мог мгновенно остановиться, заметив, что я наблюдаю за ним: "Я не заметила ничего странного в нем, кроме того, что он был таким мягким, таким хорошим, что мы не могли верить в наше счастье, видя, с чем приходится сталки­ваться другим родителям. Он никогда ничего не требовал"; "Начиная с первых дней жизни, он мог плакать все время, казалось, что он совер­шенно не нуждался во сне"; "Он ненавидел, когда кто-либо пытался кор­мить его, и мы даже должны были подвешивать бутылку на веревке для его кормления, когда он лежал на спине так, чтобы у него не было кон­такта с телом другого человека".

К концу первого года жизни очень характерным для ребенка, у кото­рого поздно был выявлен аутизм, появляется его заинтересованность в игре в прятки ("ку-ку"), отстранение (или отсутствие реакции) при по­пытках привлечения внимания ребенка к предметам окружающей среды (кухонная лампа, пролетающая птица, появляющаяся машина и т. д.) и отсутствие использования указательных жестов с помощью вытянутого пальца. Очень часто, когда ребенок что-то хотел, он мог подойти к тому человеку, которого знал, взять его за руку и отвести его к желаемому объ­екту, не смотря ему в глаза.

У мамы ребенка, которому поздно был поставлен диагноз аутизма, в больнице часто спрашивают: ''Действительно ли ребенок в порядке?". Ста­новится довольно характерной для мам хорошая информированность о раннем развитии ребенка и знание о существовании аутизма. Так, мама может спросить: "Есть ли у него аутизм?". Мамы спрашивают о развитии их детей, и особенно те, которые спрашивают о социальных аспектах раз­вития, должны восприниматься очень серьезно. Не все мамы, спраши­вающие об этих вещах, имеют детей с отклонениями. Однако в прошлом, все мамы, слишком обеспокоенные этими вопросами, в какой-то мере уходили из-под внимания и очень часто без основательной причины. Всегда должно присутствовать детальное обследование ребенка, повторяющее­ся время от времени. Без основательного анализа результатов отрицание существования у ребенка проблемы, которая, как чувствует мама, суще­ствует, может усугубить ее тяжелое положение, что в конце может при­вести к недоверию к "экспертам" со стороны обоих родителей.

Дошкольный возраст

В течение второго и третьего года жизни обычно становится явным то, что ребенок с аутизмом имеет большие трудности в своем социальном развитии. Он не кажется заинтересованным в других людях и особенно в других детях. Он может избегать или не избегать их, может/не может быть совершенно одиноким и отрезанным от мира. Он может обращаться к другим людям, но только для того, чтобы получить желаемое. Основное нарушение в данный период-типичный недостаток взаимности. Ему мо­жет нравиться телесный контакт, но он не будет участвовать в игре типа "Дай-и-возьми" или каких-либо других взаимодействиях. Некоторые де­ти, страдающие аутизмом легкой степени, могут стоять в центре группы детей (или около), и все же могут быть окружены странной "аурой" оди­ночества.

Взгляд обычно странный, не меняющий направления, избегающий или просто не направленный на вещи и происходящие действия, которые привлекают взгляд других детей и взрослых. Не является правилом то, что дети с аутизмом не имеют зрительного контакта и то, что они четко избегают смотреть на других людей (хотя те, у кого аутизм связан с хро­мосомным нарушением, называемым синдромом «хрупкой Х-хромосомы», обычно так себя и ведут). Однако их взгляд странен и не такой "жи­вой" как у нормальных детей. Взаимодействие с аутичным ребенком может казаться немного мрачным, и человек, участвующий в контакте, даже ес­ли видит, что ребенок смотрит на него, может чувствовать, что взгляд чрезмерно сфокусирован, слишком отстранен, "свободен" или фиксиро­ван более на ресницах, бровях или челке собеседника, чем на спонтанное движение взад-вперед самих глаз.

Некоторые дети с аутизмом кажутся такими растерянными в компа­нии сверстников, что начинают кричать и бить себя, требуя остаться од­ному. Другие стоят в углу спиной к другим детям. Однако в большинстве случаев социальные нарушения, вызываемые аутизмом, не являются та­кими тяжелыми или явными как эти. Недостаток взаимодействия и отсут­ствие способности определения ожиданий собеседника характеризуют де­тей с аутизмом. Некоторые даже могут принимать компанию других детей без действительного участия в "реальной" интересной социальной игре. По-прежнему они не обращают внимания на нужды других людей и об­ращаются к ним только тогда, когда им что-то нужно, например, люби­мый предмет, посуда или пространство для наблюдения. В процессе это­го они начинают провоцировать детей и родителей и в следствие этого могут быть испуганы или запуганы, находясь в зависимости от таких фак­торов, как физический напор, физическая агрессия.

В период раннего дошкольного возраста многие аутичные дети про­являют небольшой интерес ко взаимодействию, "контактам" или "игре".

Однако несколько лет спустя, те же дети могут даже развить, иногда в большой степени, связи с родителями, братьями и сестрами, радуясь их присутствию, возможно даже полагаясь на них в необычной манере.

Существует широкораспространенная неправильная концепция о том, что люди с аутизмом не любят физический контакт. Даже если небольшое количество людей отстраняются от физического контакта в течение почти всей жизни, большинство в действительности любят такого рода взаимо­действия, часто даже если контакт имеет тип "грубого и беспорядочного", или включает щекотание, удары, хлопанье, или такие как "тяжелые", "яв­ные", "ритмические" взаимодействия. Не является редким для ребенка с аутизмом обладание низкой чувствительностью к боли, ведущая к неспо­собности регуляции поведения (включая нанесение повреждений самому себе), которая может привести к физическому повреждению.

Школьные годы

Многие, даже наиболее отчужденные и безразличные дети, в дошко­льный период претерпевают положительные изменения с социальной точ­ки зрения в такой степени, что ребенок может больше не выглядеть как имеющий тяжелые социальные нарушения. Он может лучше восприни­мать обращенную к нему речь других людей и может более не избегать социальных взаимодействий. Некоторые из них даже радуются, когда их окружают люди. Однако отсутствие взаимности в отношениях остается в большинстве случаев неизменным.

Исключая случаи проблем дезинтеграции, и когда причины заболева­ния вызывают нарушение функции деятельности мозга, в течение этого периода должно ожидаться положительное социальное развитие. Отсут­ствие значительного прогресса в социальной сфере в этом возрасте должно быть показателем необходимости тщательного обследования нейробио-логической и психосоциальной/образовательной сфер.