Роль и значение врачебной этики и деонтологии в общей структуре социального регулирования медицинской деятельности

Профессия врача и в древние времена, и настоящее время считалась одной из наиболее гуманных, что предопределяло сущность и значение отношения общества к представителям данной профессии. Каждый человек в своей жизни сталкивался с необходимостью обращения за медицинской помощью. Любой человек, пришедший на прием к врачу, вправе надеяться на достойное, основанное на уважении личности, обращение. Именно этими проблемами и занимаются врачебная этика и деонтология.

Для понимания сути рассматриваемого явления, прежде всего, необходимо определиться с терминологией*(19). С позиций социального регулирования медицинской деятельности врачебная (медицинская) этика - это разновидность профессиональной этики, включающая совокупность морально-этических и нравственных правил и принципов оказания медицинской помощи. Медицинская этика служит своеобразной теоретической основой, обоснованием морально-нравственного поведения медицинских работников.

Деонтология (от греч. deon, deontos - должное, надлежащее + logos - учение) может рассматриваться как составная часть медицинской этики, своего рода ее практическое применение, которая занимается проблемами должного поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей.

Основоположником врачебной этики по праву считается Гиппократ, который систематизировал имевшиеся на то время правила медицинской этики на основании многовекового опыта медицины. Его труды "Клятва", "О враче", "О благоприличном поведении" содержали кодекс моральных норм, обязательных для тех, кто избирал врачевание своей профессией. Именно Гиппократу принадлежит знаменитое высказывание: "Медицина есть самое благородное из всех искусств". Термин деонтология ввел в обиход английский философ И. Бентам в своей книге "Деонтология, или наука о морали". По Бентаму деонтология несколько противопоставлялась этике, поскольку если этика, в общепризнанном тогда понимании, являлась социальным институтом, изучавшим правильное поведение людей в обществе, то деонтология представлялась Бентаму, как личное должное поведение индивида.

Приоритет среди русских врачей в вопросах врачебной этики принадлежит выдающемуся клиницисту С.П. Боткину, который впервые в практике отечественной медицины обосновывал необходимость создания нравственного кодекса русского врача. Проблемы деонтологии в нашей медицине впервые были освещены в работах известнейшего хирурга - онколога Н.Н. Петрова, раскрывшего содержание деонтологии и показавшего пути ее развития.

Зачастую актуальностью проблем законотворчества и необходимостью в этой связи быстрого принятия новых правовых актов объясняется некоторое невнимание законодателей к вопросам медицинской этики и деонтологии. Такое положение представляется недопустимым. Поверхностный, недостаточно проработанный, созданный без учета этических и деонтологических принципов правовой акт, без сомнения, более вреден, чем полезен.

Известно, что значительная часть положений современной медицинской этики сформирована на основе древних постулатов. Широкое распространение в медицине имеет высказывание: "Salus aergoti suprema lex", что в переводе: "Благо больного - высший закон". В этом высказывании заключается основной принцип медицинской деятельности, в соответствии с которым, главным правилом ("высшим законом") для врача должен быть приоритет интересов, блага, здоровья больного. В современных условиях это высказывание может быть вполне актуальным и для законотворчества в сфере охраны здоровья: правовые акты должны быть ориентированы на наиболее полную реализацию прав граждан и защиту их законных интересов.

Существует достаточное количество документов, принятых в настоящее время относительно врачебной этики и медицинской деонтологии. На протяжении весьма длительного времени этические положения не подвергались кодификации и находились либо в виде отдельных положений и высказываний, либо в виде переведенных и адаптированных трудов древних мыслителей (Гиппократ, Гален и др.). Сейчас же, как правило, медицинские работники ориентируются на документы, принятые во второй половине XX и в начале XXI века, в эпоху мировых интеграционных процессов. С позиций уровней социального регулирования медицинской деятельности и вопросов медицинского права необходимо проанализировать основные из этих документов.

Женевская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации, принятая в 1949 году, с изменениями и дополнениями от 1968 и 1983 гг., ориентирована на выпускников медицинских вузов - будущих врачей. Декларация, являясь своеобразной клятвой врача, содержит ряд положений, которые целесообразно привести в связи с рассматриваемой проблематикой правового регулирования медицинской деятельности. "Я буду исполнять свой профессиональный долг честно и с достоинством". "Я не позволю соображениям религии, национальности, расы, партийной политики или социального положения помешать исполнению моего долга и встать между мной и моим пациентом". Моральные ценности, отраженные в этой декларации, с определенными изменениями присутствуют и в правовых актах, касающихся правового регулирования медицинской деятельности. В полной мере к таким можно отнести положения об обязанности врача вне зависимости от социального, материального положения, расы, вероисповедания пациента оказывать ему необходимую помощь (это уже не только право пациента, но обязанность врача). В случае неоказания медицинской помощи медицинский работник может быть привлечен к юридической, вплоть до уголовной ответственности.

Международный кодекс медицинской этики, принятый Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации в 1948 году, с изменениями и дополнениями от 1968, 1983, 1994 гг. - документ, определяющий критерии неэтичности поведения медицинского работника, а также обязанности врача по отношению к больному и к коллегам. Важным представляется положение о том, что "всякий раз, когда исследование или лечение требуют знаний, превышающих его (врача - авт.) способности, он должен пригласить других врачей, имеющих соответствующую квалификацию". Носящий ярко выраженный правовой характер коллегиальный принцип принятия решений в клинической практике, основан именно на таком этическом положении.

Врачебная тайна, как понятие, нашедшее свое отражение в правовых документах регламентирующих здравоохранение, также отражена в Международном кодексе медицинской этики: "Врач должен сохранять абсолютную секретность во всем, что касается пациентов, которые ему доверяются". В этом также проявляется связь морально-этических и правовых норм в регулировании медицинской деятельности.

Декларация о независимости и профессиональной свободе врача, принятая Всемирной Медицинской Ассоциацией в 1986 году, определяет приоритеты профессиональной независимости врача. "Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача". Таким образом в декларации провозглашается независимость врача при выполнении профессиональных обязанностей. Речь не идет о вопросах административной подчиненности, в данном случае говорится о свободе принятия врачом решений, касающихся интересов пациента: выбор тактики и схемы лечения, применения тех или иных вмешательств, то есть, всего того, что направлено на пользу и благо пациента.

В Российской Федерации, особенно в период демократических преобразований, был принят целый ряд документов, посвященных морально-этическому и деонтологическому регулированию медицинской деятельности. Инициаторами принятия этих документов выступали общественные организации, преимущественно Ассоциация врачей России. Среди подобных документов особого внимания заслуживают Этический кодекс российского врача и Клятва врача.

Утвержденный в 1994 году, Этический кодекс российского врача декларирует, что "каждый врач несет моральную ответственность перед медицинским сообществом за свою врачебную деятельность, а медицинское сообщество несет ответственность за своих членов перед обществом в целом...".

Статья 2 Этического кодекса перекликается с положениями международных документов о профессиональной свободе врача, в какой-то степени детализируя и раскрывая их: "Именно профессиональная компетентность, наряду с гуманистической нравственной позицией, предполагающей высокую требовательность к себе, способность признавать и исправлять собственные ошибки, дает врачу право на самостоятельное принятие медицинских решений". Следует подчеркнуть важное значение провозглашения права пациента на неприкосновенность, отображенное в статье 12 Этического кодекса российского врача: "Во всех случаях неоспоримо право пациента на физическую и психическую целостность личности, а посягательство на него недопустимо". Отчетливо прослеживается то, каким образом изменилась концепция общих взаимоотношений врача и пациента при оказании медицинской помощи. Еще совсем недавно сам факт обращения за медицинской помощью пациента свидетельствовал о согласии последнего на любое медицинское вмешательство, которое врач посчитает необходимым назначить. В настоящее время, обязательным предварительным условием выполнения любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента на это вмешательство. Факт провозглашения этого принципа в этических документах представляется весьма важным в контексте уровней социального регулирования медицинской помощи.

Клятва врача, текст которой приведен в статье 71 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", представляет собой обещание, даваемое в Российской Федерации лицами, окончившими высшие медицинские образовательные учреждения. В отличие от действовавшей в советский исторический период клятвы, в основе которой лежали идеологические принципы, современная редакция построена по общему правилу, в соответствии с которым приоритетными являются гуманистические начала, идеи защиты прав пациентов. Получая звание врача, выпускник клянется "честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека, быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах". Торжественная обстановка в сочетании с предусмотренной ответственностью врачей за нарушение клятвы придают ритуалу принятия клятвы особое морально-этическое и правовое значение.

Среди врачей бытует мнение, что медицинские работники лишь в крайне редких случаях несут ответственность за те или иные нарушения, преимущественно уголовно наказуемые деяния. Связывается это со спецификой профессии, которая, как считается в медицинских кругах, сродни более искусству, нежели ремеслу, и поэтому крайне трудно регламентируема. Однако необходимо заметить, что еще в середине XIX века выдающийся русский хирург и общественный деятель Н.И. Пирогов писал: "Совесть играет тут роль присяжного, основывающего свое суждение на мнение эксперта, - а эксперт тут - научные сведения того же самого лица, совесть которого призвана быть судьей"*(20).

Характерно, что упомянутый ранее Этический кодекс российского врача в статье об ответственности за нарушение профессиональной этики утверждает: "Первый судья врача - собственная совесть. Второй - медицинское сообщество... Если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положения действующего законодательства РФ, врач несет ответственность по закону".

Практика российского правосудия наглядно показывает, что сегодня медицинские работники сравнительно редко привлекаются к ответственности за морально-этические и деонтологические нарушения, даже в дисциплинарном порядке. Общие проблемы отечественного здравоохранения (недостаточное финансирование, слабая техническая оснащенность, кадровые проблемы и др.) заставляют руководителей здравоохранения не наказывать врачей за этические проступки. Однако, с другой стороны, практика увеличения количества жалоб и исковых заявлений пациентов в адрес медицинских учреждений, нужно полагать, изменит такую ситуацию.

Еще в середине XX века И. Давыдовский, изучая проблемы врачебных ошибок, справедливо указывал на то, что "врачу вручается забота о человеческом здоровье и жизни, его моральная ответственность в силу этого приобретает специфические черты по сравнению с другими профессиями, не имеющими в человеке прямого объекта их действия"*(21). Это высказывание весьма актуально и в настоящее время. Важной представляется связь между этическими проступками и правовыми нарушениями медицинских работников. Очевидно, что в медицинских коллективах, где не являются редкостью нарушения морально-этических и деонтологических норм, более вероятны проблемы правового характера. В этой связи, повышение ответственности медицинских работников за морально-этические нарушения, может способствовать предотвращению более серьезных правовых проступков.