2020-04-20
3682
Выбор именно X века в качестве точки отсчета начала юридической регламентации медицинской деятельности в России связан с рядом обстоятельств, основными из которых представляются крещение Руси, появление правды Русской и Церковного Устава, ряд положений которых посвящены регулированию медицинской деятельности.
Знаменательным в этой связи было крещение Руси при Владимире Святославиче (988 г.), которое позволило активизировать все стороны сотрудничества с Византией, в том числе и в сфере врачевания. Следует отметить, что развитие самой науки врачевания находилось в тесной связи с развитием других отраслей жизни общества. Врачеванием в Древней Руси в основном занимались представители духовенства, знахари и незначительно светские (городские) врачи.
Организационно-правовые варианты оказания медицинской помощи в Древней Руси. Комплексный анализ состояния медицинского дела в Древней Руси свидетельствует о наличии в этот период трех принципиальных организационно-правовых варианта оказания медицинской помощи:
1) народная медицина;
2) монастырская медицина;
3) светская (городская) медицина.
Характеризуя основные черты регламентации народной медицины необходимо отметить ее тесную связь с традициями язычества, верой в сверхъестественные силы. По сути, представителями народной медицины были знахари, волхвы, зелейники - люди, оказывающие помощь страждущим путем использования лекарственных растений, заговоров, песнопений и др. Примечательно, что количество подобных врачевателей на Руси было весьма значительным, что подтверждается дальнейшими ссылками на значительное количество народных врачевателей в России XVIII-XIX вв.
Однако принятие Киевской Русью крещения внесло существенные изменения также и в медицину. Наряду с развитием культурных, торговых и других связей с Византией, отмечается распространение на Руси и медицинских знаний. Свидетельством тому являются найденные на Руси медицинские сочинения (Гиппократа, Галена и др.), которые действительно были востребованы и актуальны. Распространение новых медицинских знаний сопровождалось гонениями на представителей народной медицины, как со стороны церкви, так и со стороны великокняжеской власти.
Известный исследователь феномена народной медицины Н. Высоцкий во введении к своей монографии 1911 года отмечал, что "первые зачатки ее (народной медицины - С.С.) кроются в глубокой доисторической древности и вызываются инстинктивными попытками самосохранения. По мере накопления наблюдений и опыта постепенно расширяется и развивается эта, эмпирическая область народного врачевания"*(28). Важно отметить, что народная медицина не регулировалась правовыми средствами. Постепенно, за счет применения обычаев и других морально-этических регуляторов общественных отношений была сформирована система регуляции профессиональной деятельности народных врачевателей.
Следствием повышения роли церкви в жизни общества явилось развитие монастырской медицины. Данный вариант оказания медицинской помощи в Древней Руси был первым, который был подвержен определенной правовой регламентации. Если народная медицина по объективным причинам регулировалась, по сути, неправовыми средствами (морально-этические нормы, обычаи), то врачевание в монастырях регулировалось Церковным Уставом Владимира Святославича, ряд положений которого касался вопросов организации и функционирования церковных больниц.
В 1051 году преподобным Антонием был основан Киево-Печерский монастырь, ставший затем лаврой. Одним из направлений деятельности монастыря было врачевание, которое базировалось на знаниях медицины его основателем. Следует особенно отметить, что лечение в монастырских больницах оказывалось бесплатно ("безмездно врачевание"), что отличало данный вид медицины от народной и светской (городской). В первом случае оплата осуществлялась в натуральном виде (продукты, вещи и т.п.), в то время как при светской медицине чаще всего в качестве оплаты служили деньги. Многие исследователи медицины Древней Руси оценивают монастырскую медицину, как прообраз государственной медицины в нашей стране.
Светская (городская) медицина в Древней Руси представляла собой вариант организации медицинской помощи, при котором врачевание осуществляли лекари-профессионалы, за определенную плату и с возможностью проведения лечения больных на дому. Примечательно, что как в случае неприятия монастырской медициной представителей медицины народной, существовала определенная степень противостояния между светской и монастырской медициной. Особое значение имел тот факт, что именно светская (городская) медицина регламентировалась нормами первого свода писаного русского права - Правды Русской, о которой речь пойдет далее.
Заслуживают внимания данные о представителях сословий, получавших медицинскую помощь в тех или иных формах. Как правило, князья и бояре лечились у иноземных светских врачей, в монастырские больницы обращались старики и малоимущие, а народ, в основном, лечился у знахарей и волхвов, либо своими средствами.
Подвергая сравнению качество оказываемой медицинской помощи в Древней Руси, следует отметить, что наиболее качественной она была в светской (городской) медицине. Это объясняется следующими обстоятельствами:
- лекари городской медицины осуществляли свою деятельность на профессиональной основе;
- врачевание было источником их дохода;
- княжеское сословие и знатные люди предпочитали лечиться у светских лекарей, что было дополнительным стимулом поддержания высокого уровня качества оказания медицинской помощи.
Ниже по качеству оказываемой помощи была монастырская медицина. Русские монахи-лекари, унаследовавшие от своих византийских собратьев методы излечения ран, переломов, язв и других патологий, получавшие медицинские знания также из старинных рукописей, владели всеми современными способами врачевания.
Относительно качества оказания медицинской помощи представителями народной медицины, то она не могла быть выше, чем монастырская и городская. Излечение чаще наблюдалось при заболеваниях, представлявших опасность для жизни пациента. В других случаях лекари в большей степени "уповали на Бога", а не на свои знания. Регламентация подобной деятельности, как сейчас, так и в древние времена была крайне затруднительной, и сводилась чаще всего к запретам.
Анализ источников древнерусского права, содержащих нормы, регулирующие вопросы врачевания. Особого внимания при освещении регламентации оказания медицинской помощи в Древней Руси заслуживает анализ источников древнерусского права, в которых содержатся положения, регулирующие врачевание. Среди них следует выделить два основных - "Церковный Устав" Владимира Святославича и Правда Русская.
"Церковный Устав" Владимира Святославича (конец Х века) - источник права Древней Руси, содержащий нормы о брачно-семейных отношениях, преступлениях против Церкви, нравственности и семьи и др. Церковный Устав определял правовые формы взаимоотношений между церковью и государством. По своему содержанию Устав состоял из 4-х отделов.
Упоминание во втором отделе чародеев, составителей отрав, а также христиан, следовавших традициям язычества, как подлежащих церковному суду, является дополнительным свидетельством определенного антагонизма между монастырской и народной медициной. Представители народной медицины, как правило, основывали свое лечение на принципах язычества, что отрицательно отражалось на взаимоотношениях с доминирующей в государстве христианской религией и самим государством. Со временем народная медицина утратила свое доминирующее положение на Руси.
Четвертый отдел Устава содержал положения о "церковных людях". К ним, в соответствии с Уставом, принадлежали: а) духовенство; б) паломники и рабы, отпущенные на волю и не приписанные ни к какой общине; в) престарелые, сироты, хромцы, слепцы и т.п.; г) гостиницы, больницы и лекаря. В этой связи лекари монастырских больниц рассматривались как определенный слой населения державы - "церковные люди", а больницы относились к церковным учреждениям.
"Церковный Устав" Владимира Святославича является одним из древнейших источников права, в котором содержатся положения, регламентирующие общие вопросы врачевания в системе монастырской медицины.
Правда Русская - основной источник государственного законодательства Древней Руси, первый свод писаного русского права. Известно три основных редакции Правды Русской: краткая, пространная и сокращенная; датированных соответственно X, XI, и XV веками. Статья 2 краткой редакции предусматривает "...оже ли себе не можешь мостити, то взяти ему за обиду 3 гривня, а летцю мъзда". Смысл данной нормы заключается во взимании с виновного 3-х гривен в пользу пострадавшего, а также оплату труда лекаря. Статья 30 пространной редакции предусматривает, что "Аже ударить мечемь, а не утнеть на смерть, то 3 гривны, а самому гривна за рану, (о) же лечебное; потнеть ли на смерть, а вира". Что значит, в случае нанесения не смертельной раны мечом необходимо заплатить 3 гривны, а самому потерпевшему гривну на лечение раны. С позиций настоящего времени данные нормы права могут трактоваться как необходимость оплаты труда врача ("лечца"), оказывающего медицинскую помощь.
Роль и значение Правды Русской в качестве первого нормативного акта государственного законодательства, содержащего нормы о регулировании медицины, трудно переоценить. Благодаря положениям первого свода писаного русского права сейчас известно о возмездном характере оказания медицинской помощи светскими "лечцами" в Древней Руси. Учитывая, что правовому регулированию подвергались, прежде всего, наиболее важные сферы жизни общества, можно предположить особое значение общественных отношений, возникающих в сфере охраны здоровья Древней Руси.
Следует отметить более выраженное отношение норм Правды Русской именно к светской (городской) медицине, в то время как монастырская медицина регламентировалась "Церковным Уставом" Владимира Святославича, а народная - неправовыми средствами (морально-этические нормы, обычаи и др.).
Аптекарский приказ 1581 года и его роль в регламентации медицинской деятельности России. Регламентация оказания медицинской помощи в Московском государстве (XV-XVII вв.) отражала общую ситуацию в стране. Свержение татаро-монгольского ига, объединение русских земель вокруг Москвы, формирование России как единого государства - все это сыграло, без сомнения, положительную роль в развитии юридической регламентации медицинской деятельности.
XVI век ознаменовался в России развитием приказной системы управления. Под приказами (от слова приказывать, т.е. "поручать") в то время понимались органы центрального управления, осуществляющие управление государственными делами или отдельными сферами жизни. Во времена правления Ивана Грозного приказная система приобрела значительное развитие, свидетельством чему было создание Иноземного, Стрелецкого, Поместного, Аптекарского и ряда других приказов. По сути, с середины XVI века приказное управление окончательно превратилось в систему государственного управления.
Аптекарский приказ был создан в 1581 году с целью централизации государственного управления системой здравоохранения. Помещался приказ в Кремле, напротив Чудова монастыря. Показателем значимости Аптекарского приказа служит тот факт, что возглавляли его, как правило, ближние бояре, крупные сановники, приближенные царя - представители родов Шереметевых, Черкасских, Милославских и др. Анализ деятельности Аптекарского приказа позволяет выделить следующие его функции:
организация медицинского обеспечения (за счет находящихся в ведении докторов, лекарей, аптекарей);
обеспечение лекарственными средствами (благодаря наличию царской аптеки, Аптекарского огорода и особого налога)*(29);
выдача разрешений на право осуществления медицинской деятельности;
организация военно-медицинской службы (с 60-х годов XVI века в каждом полку появились полковые лекари);
врачебные освидетельствования (экспертиза больных и увечных);
подготовка отечественных медицинских кадров.
Организация медицинского обеспечения. В ведении Аптекарского приказа находились доктора, лекари, аптекари, специалисты в различных областях медицины. Характерно, что каждая из названных категорий специалистов обладала определенным набором прав, отличавших ее от других. Так, доктор - представитель высшего врачебного сословия, лечил и давал рекомендации, лекарь - непосредственно выполнял назначения доктора, а аптекарь обеспечивал лекарствами. Иллюстрируя данное положение, известный историк медицины М. Мирский цитирует древнерусские документы: "Дохтур совет свой дает и приказывает, а сам тому неискусен; лекарь прикладывает и лекарством лечит и сам ненаучен; а аптекарь у них у обоих повар"*(30).
Оценивая характер деятельности Аптекарского приказа, следует отметить, что изначально он обеспечивал медицинской помощью царя и членов его семьи, являясь, по сути, придворным медицинским учреждением. В дальнейшем деятельность Приказа приобрела новые функции, в его ведении уже находились военная медицина и организация медицинской помощи населению государства. В XVI веке на Руси преобладали иностранные медики, которые получали и существенно большее жалование. Однако иностранные специалисты, к сожалению, не были в то время проводниками передовых западных идей в области регулирования медицинской деятельности. Являясь зачастую квалифицированными врачами, имея навыки в организации медицинской помощи, они не внесли весомого вклада в формирование правовой регламентации медицины в допетровское время.
Оказание медицинской помощи было одной из основных функций Аптекарского приказа, подтверждением чего является высказывание М. Соколовского: "...деятельность Аптекарского приказа была довольно разнообразной, однако главной его функцией являлось "врачевание"*(31).
Выдача разрешений на право осуществления медицинской деятельности - второе главное направление деятельности Аптекарского приказа. С точки зрения лучшего понимания указанной функции Аптекарского приказа, необходимо различать выдачу разрешений на занятие учрежден быть особенный медицинской практикой для иностранных медиков и отечественных врачевателей. Выдача разрешения на право занятия медициной было не единственным функцией, осуществлявшейся Аптекарским приказом относительно надзора за деятельностью иностранных врачей в России. Наряду с этим, осуществлялся контроль качества медицинской помощи.
Учитывая то, что подавляющее большинство практиковавших в XVI веке в России медиков были иностранцами, необходимость получения в Аптекарском приказе права на занятие медицинской деятельностью следует считать реальным правовым механизмом, обеспечивающим контроль качества медицинской помощи. Последующий контроль над деятельностью иностранных медиков характеризует комплексность подхода и является свидетельством формирования государственной системы регулирования качеством оказываемой населению медицинской помощи.
Аптекарский приказ осуществлял выдачу разрешений на право осуществления медицинской деятельности и отечественным врачам. Так, архивные документы Правительствующего Сената свидетельствуют, что в 1714 году по распоряжению Сената, в Аптекарском приказе освидетельствовали лекаря Гречанина "на предмет наличия знаний лекарских и докторских". Характерно, что освидетельствование для получения права медицинской практики было проведено по ходатайству самого лекаря Гречанина.
Право на занятие медицинской практикой, в обязательном порядке получаемое как иностранными, так и отечественными медиками в Аптекарском приказе, свидетельствует о формировании реальных механизмов государственно-правового контроля над медицинской деятельностью в России XVI-XVII вв.
Организация военно-медицинской службы была продиктована реалиями того времени. Аптекарский приказ - центральный орган государственного управления медициной России осуществлял, в том числе и деятельность по подготовке медицинских кадров для действующей армии. Военная медицина обладала целым рядом отличий от гражданского здравоохранения. Связано это как с медицинскими канонами (многие заболевания встречаются исключительно в связи с ведением боевых действий), так и с организационно-правовыми особенностями: военная медицина имела двойное подчинение: с одной стороны - военная администрация, с другой - Аптекарский приказ - орган государственного управления медициной. Несмотря на то, что основные достижения по внедрению правовой регламентации военно-медицинской службы приходятся на время правления Петра I, следует отметить, что деятельность Аптекарского приказа по организации военно-медицинской службы была значительной, что позволило заложить фундамент всей системы медицинского обеспечения русской армии.
Организация военно-медицинской службы имела большое значение, как для русской армии, так и для формирования системы государственного управления здравоохранением. Расширение функций Приказа за счет подготовки врачей для армии свидетельствовало о повышении значения самого Аптекарского приказа, так и для формирования системы правовой регламентации медицинской деятельности в России. Это способствовало превращению Аптекарского приказа в довольно крупное государственное учреждение, занимавшееся вопросами организации медицинской помощи.
Врачебное освидетельствование (экспертиза больных и увечных), как одна из функций Аптекарского приказа, заключалась в проведении экспертизы для определения степени утраты здоровья. В результате врачебного освидетельствования составлялись "дохтурские сказки" (истории болезни), в которых описывалось, в частности, состояние здоровья человека и степени его годности к государевой службе. Следует подчеркнуть исключительную важность медицинской экспертизы для формирования системы правового регламента медицинской деятельности. Комплексное экспертное обследование граждан, определение годности к военной (государственной) службе, определение степени утраты здоровья и трудоспособности - все эти вопросы и сегодня имеют ярко выраженный правовой характер.
Подготовка отечественных медицинских кадров может считаться существенным направлением деятельности Аптекарского приказа в той связи, что в XVI веке отечественные врачи составляли незначительную часть всех практикующих на Руси медиков. Иностранцы, составлявшие большинство, как во врачебном сословии, так и в самом Аптекарском приказе, дорого обходились казне. За одну и ту же работу иностранному доктору приходилось платить в несколько раз больше.
Собственных врачей готовили не только в России. В конце XVII века Аптекарский приказ начинает отправлять молодых людей за границу с целью получения ими медицинского образования. Первым отечественным врачом, получившим, согласно имеющимся данным, врачебное образование за рубежом, был П. Постников, изучавший азы медицины в Италии. Диплом падуанского университета удостоверял получение им медицинского образования. Подготовка отечественных врачей за границей и в России свидетельствовала о системном подходе к проблеме создания государственной системы обеспечения населения медицинской помощью.
Отмечая роль Аптекарского приказа в регулировании медицинской деятельности в России XVI-XVIII вв., следует отметить, что он просуществовал около 140 лет и обеспечил формирование определенной государственной политики по вопросам организации и регламентации обеспечения населения медицинской помощью.
