Биоэтика как комплексная наука, занимающаяся вопросами медицины в аспекте защиты прав человека

 

Исходя из предложенной выше многоуровневой системы социального регулирования медицинской деятельности, следующим после врачебной этики и медицинской деонтологии регулирующим уровнем является биомедицинская этика (биоэтика). Развитие биоэтики стало реальным и возможным только во второй половине XX века, когда мировое общество столкнулось с двумя обстоятельствами: 1) приоритет прав человека и возрастающее внимание к защите его прав и 2) прогресс медицинской науки и возникновение новых отраслей медицины (трансплантология, генетика, реаниматология и др.). Развитие новых медицинских технологий обусловило появление многих морально-этических проблем, которые не могли быть решены в рамках врачебной этики и деонтологии. В этой связи выходом из создавшейся ситуации явилось закрепление биоэтики, как междисциплинарной отрасли знаний, в качестве науки, дающей возможность исследовать пограничные морально - этические и правовые аспекты медицинской науки и практики.

Важную роль в понимании биомедицинской этики, как одного из уровней регулирования медицинской деятельности, играет определение самого понятия биоэтики. В свете рассмотрения уровней социального регулирования медицинской деятельности биоэтика (биомедицинская этика) - это междисциплинарная наука, занимающаяся изучением морально-этических, социальных и юридических проблем медицинской деятельности в контексте защиты прав человека.

Основоположником биоэтики считается американский биолог В.Р. Поттер, который в 1971 году опубликовал книгу "Биоэтика, мост в будущее", в которой автор освещал данную науку в контексте биологических знаний и общечеловеческих ценностей. В дальнейшем сложилось так, что биоэтика преимущественно развивалась в контексте медицинских проблем, что дало повод к появлению ее синонима - биомедицинской этики. Следует заметить, что в России общецивилизационные предпосылки биоэтического знания в полной мере начали проявляться в 90-е годы XX века, хотя сами биоэтические технологии начали осваиваться гораздо раньше*(22).

Выделяются основные причины, обусловившие актуальность и интенсивное развитие биомедицинской этики (биоэтики) в последнее время:

качественно новый уровень развития медицины, поставивший перед обществом множество социальных, морально-этических и правовых проблем;

озабоченность населения возникшей опасностью и непредсказуемостью последствий внедрения в практику недостаточно проверенных новых достижений биомедицинских технологий;

гуманизация медицины вообще и медицинского образования в частности;

многочисленные специальные издания, посвященной различным вопросам биоэтики;

множество международных конгрессов, симпозиумов конференций, обсуждавших проблемы новых медицинских технологий в контексте защиты прав человека и пациента;

возрастание роли и значения общественных организаций в принятии общественно значимых решений, в том числе и правовых, относительно развития тех или иных направлений медицины;

недостаточность норм медицинской этики и деонтологии для объяснения и поисках адекватных решений проблемных вопросов медицины.

Новые медицинские технологии обозначили целый ряд морально-этических и правовых вопросов, которые могли быть решены только в рамках биоэтических принципов. В качестве примера можно представить трансплантацию органов и тканей человека, где основными вопросами, нашедшими свое решение в рамках биомедицинской этики являются: пределы допустимости трансплантации, особенности поведения медицинских работников при эксплантации органов, социальная стоимость трансплантации*(23).

В медицинскую деятельность все в большей степени проникает гуманитарная составляющая. Этот процесс выражается, в том числе, и в подготовке медицинских работников. Гуманитарная подготовка медицинских работников может и должна отличаться от гуманитарной подготовки специалистов другого профиля. Прежде всего, это воспитание профессионала, которому вверяется здоровье и жизнь человека. В этой связи необходимо всячески поддерживать процессы оптимизации преподавания в системе медицинского образования социо-гуманитарных общественных дисциплин, в том числе биоэтики и медицинского права.

В то же время нуждаются в обязательном освещении основные темы биоэтики в рамках курсов медицинского права в ВУЗах юридического профиля.

Свидетельством актуальности и повышенного внимания к проблемам биомедицинской этики может служить издание специальной литературы, посвященной данному вопросу. В России за последние годы появилось множество научных трудов по основным вопросам биомедицинской этики, при этом некоторые работы носят характер фундаментальных исследований*(24). Целесообразно отметить и значительное количество международных и российских научных форумов, связанных с обсуждением проблемных тем биоэтики. Например, в 2000 году состоялся пятый Всемирный конгресс по биоэтике, собравший около 700 участников из более, чем 50 стран, в том числе и России.

Существенным подтверждением необходимости выделения биомедицинской этики в качестве отдельного уровня социальной регламентации медицинской деятельности являются новые возможности биоэтики, по сравнению с традиционными методами медицинской этики и деонтологии, используемыми при решении сложных междисциплинарных проблем, возникающих при оказании медицинской помощи. Основные из которых:

рассмотрение сложных медицинских вопросов в рамках междисциплинарного подхода;

освещение спектра социальных вопросов, связанных с общественным здравоохранением;

выход за рамки жизни и здоровья человека, рассмотрение общих проблем экологической безопасности;

ярко выраженный акцент приоритетности прав пациентов при осуществлении медицинской деятельности.

Факт создания комитетов по этике, рассматривающих сложные проблемы биомедицинских исследований с участием человека, также подтверждает то, что, во-первых, более значительные возможности биоэтики (комитеты первоначально начали создаваться с целью защиты прав испытуемых) и, во-вторых - практическое использование принципов биомедицинской этики в медико-правовой регламентации медицинской деятельности.

Основные принципы биоэтики. Целесообразно остановиться на тех принципах биоэтики, которые тесно связаны с вопросами регулирования медицинской деятельности, вносят ясность в понимание взаимосвязи биомедицинской этики и права. К принципам биоэтики, которые отвечают указанным признакам, относятся:

принцип автономии личности пациента;

принцип справедливости.

Автономия личности пациента подразумевает под собой физическую и психическую неприкосновенность при оказании медицинской помощи. Данный принцип имеет тесную связь с концепцией информированного согласия, которая будет представлена в учебнике далее. Суть принципа автономии личности - любые вмешательства, направленные на нарушение физической и духовной целостности пациента законны лишь в том случае, если они осуществляются после получения его согласия. Нравственная ценность автономии пациента заключается в том, что любые действия медицинских работников, осуществляемые вопреки его воле и желанию - недопустимы.

Процесс информирования пациента, благодаря которому он получает медицинскую и юридическую информацию, должен производиться таким образом, чтобы у несведущего изначально человека появилось понимание относительно состояния своего здоровья и тех вмешательств, которые, по отношению к нему, планируют осуществлять медицинские работники. Это право находится в полном соответствии с принципом автономии личности пациента.

Важно отметить то обстоятельство, что принцип автономии личности пациента, как ключевой в понимании роли и значения биоэтики в деле социальной регламентации сферы медицинской деятельности, является своего рода связующим звеном между принципами биоэтики и одной из главных ее проблем - правоотношениями между медицинскими работниками и пациентами. "За последние тридцать лет принцип автономии занимает фактически главную роль во всех дискуссиях по медицинской этике. Можно утверждать, что это наиболее радикальная переориентация в долгой истории Гиппократовской традиции. В определенной мере благодаря этим переменам взаимоотношения между врачом и больным постепенно становятся все более открытыми и уважительными"*(25).

Основной официальный документ в области биоэтики - "Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (конвенция о правах человека и биомедицине)" от 1996 года провозглашает, что "стороны настоящей конвенции обязуются при использовании достижений биологии и медицины защищать достоинство и индивидуальную целостность каждого человека, гарантировать всем без исключения неприкосновенность личности и соблюдение других прав и основных свобод". Следует отметить, что в отличие от большинства официальных документов, принимаемых разными общественными организациями, Конвенция Совета Европы о правах человека и биомедицине имеет не только силу морального призыва, Каждое государство, присоединившееся к ней, обязано реально воплощать положения Конвенции в собственном внутреннем законодательстве. Это еще одно свидетельство важности рассмотрения биомедицинской этики в качестве морально-нравственного базиса законотворчества в области медицины. Принцип автономии личности пациента нужно рассматривать как необходимый атрибут законотворчества в сфере медицины, и как важное условие освоения биомедицинской этики медиками и юристами с точки зрения уровней социального регулирования медицинской деятельности.

Принцип справедливости заключается в том, что каждый пациент, вне зависимости от социального, материального положения, других факторов имеет право на получение равного объема медицинской помощи и равного доступа к медицинским ресурсам.

Особое значение принцип справедливости играет в сфере трансплантации органов и тканей человека и в военно-медицинской практике. К примеру, "лист ожидания" - это документ, удостоверяющий очередность реципиентов на необходимый для пересадки донорский орган, в соответствии с международными и отечественными этическими и нормативно-правовыми документами. Однако существующая в настоящее время практика лечения т.н. коммерческих больных, которые вносят денежные средства за предоставление медицинских услуг и получают необходимый трансплантат, минуя очередность, не должна быть распространена*(26). К тому же, Всемирная Организация Здравоохранения указывает на то, что необходимо обеспечить равную доступность к трансплантации исключительно по медицинским, а не по финансовым и прочим соображениям. В этом и заключается принцип справедливости в биомедицинской этике.

Военно-медицинская практика содержит достаточное количество примеров, когда под сомнение ставится тот или иной принцип права и биоэтики. Двойная подчиненность военных врачей подразумевает необходимость оказания медицинской помощи с учетом принципов и правил биомедицинской этики и, в то же время, служебная подчиненность немедицинскому командованию выражается в необходимости совершения действий, исключающих использование норм биоэтики.

Частным примером нарушения принципа справедливости в практике деятельности военных врачей может являться известная система сортировки и отбора раненых в военное время для первоочередного лечения. Необходимость выполнять большой объем работы за счет ограниченных людских ресурсов заставляет управление военной медициной при массовых потерях осуществлять мероприятия по первоочередному оказанию медицинской помощи эвакуации тех лиц, которые перспективны в плане выздоровления и возвращения в строй. В этой ситуации принцип справедливости связан с противопоставлением прав отдельной личности на жизнь и получение медицинской помощи и интересов вооруженных сил (государства). В демократически развитых государствах, да и в России применительно к гражданскому населению, этот вопрос решается на основании правовых документов, которые базируются, в том числе, и на принципе справедливости.

Таким образом, значение принципов биомедицинской этики заключается в определении общих направлений ее развития, появлении новых положений, регулирующих те или иные общественные отношения в медицине, в аспекте уже сформированных общих начал данной междисциплинарной области знаний. Принципы биоэтики важны для понимания этической и нравственной составляющей процесса законотворчества в области здравоохранения. Нормативно-правовые документы будут действовать только при условии того, что они базируются на положениях биоэтики.

Комитеты по этике и их роль в принятии решений о биомедицинских исследованиях. Важный фактор адекватного восприятия биоэтики в качестве одного из уровней социального регулирования медицинской деятельности - функционирование комитетов по этике. В рамках проблем правового регулирования медицинской деятельности особое значение приобретают вопросы роли, значения и правовых особенностей функционирования комитетов по вопросам этики (этических комитетов) в области охраны здоровья граждан. Существующая сегодня ситуация позволяет рассматривать этические комитеты, как:

- средство защиты прав пациента и отдельных категорий населения;

- один из разделов биомедицинской этики - новой междисциплинарной области знаний;

- важный инструмент юридической регламентации отдельных видов медицинской деятельности.

Для лучшего понимания сути и предназначения этических комитетов важно привести их нормативно-правовое закрепление, данное в "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан": "В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений". Как видно, в состав этических комитетов входят представители самых разных областей общественной деятельности, что позволяет комитетам функционировать в условиях отсутствия профессионального корпоративного субъективизма.

Одной из основных функций этических комитетов является защита прав пациентов при оказании медицинской помощи и проведении биомедицинских исследований. Новый импульс развитию этических комитетов придало интенсивное развитие новых и уже существующих направлений медицины: трансплантологии, клонирования, применения репродуктивных технологий, психиатрии. В этой связи актуальной представляется практика деятельности Этического комитета Российского научного центра хирургии РАМН, который вынес положительное решение относительно возможности выполнения анатомических резекций печени у живых родственных доноров. Поскольку на законодательном уровне подобная проблема не была решена, то такое решение этического комитета может, отчасти, заменить пробел в законодательстве. В то же время нельзя признать, что решения комитетов по вопросам этики носят юридический характер, так как комитеты не обладают такими полномочиями.

Зарубежная практика свидетельствует, что во многих странах мира найдены приемлемые решения относительно правового статуса этических комитетов. Например, в Германии в сферу деятельности этических комитетов входят две важные функции - обязательная этическая экспертиза научных проектов, финансируемых из бюджета, а также экспертиза программ испытания новых лекарственных средств. В США существует комитет по биоэтике при президенте, который является высшим экспертным органом, готовящим взвешенные решения и ежегодные доклады для конгресса и президента по наиболее важным проблемам медицины и биоэтики.

Помимо деятельности в свете оказания медицинской помощи и проведения биомедицинских исследований, важной функцией этических комитетов может быть их работа в деле разрешения конфликтных ситуаций между пациентами и медицинскими работниками. Это своего рода один их вариантов досудебного решения спорных вопросов. Конечно, заключение этического комитета не может служить формой правового акта, однако, как вариант решения спорных ситуаций оно представляется вполне оправданным. Это будет одним из факторов предотвращения юридических конфликтов, которые, к сожалению, весьма нередки в сфере медицинской деятельности.

Для того, чтобы в России этические комитеты не представляли собой декларативные образования, члены которых имеют смутное представление о том, чем они занимаются, представляется необходимым на законодательном уровне наделить этические комитеты соответствующими полномочиями в сфере защиты прав пациентов и испытуемых, проведении научных исследований и досудебного рассмотрения конфликтных ситуаций в медицине. При этом к дискуссиям по данным вопросам целесообразно привлекать юристов, медиков, философов и других представителей заинтересованных сторон.

Подводя итог оценке биоэтики в качестве одного из уровней социальной регламентации медицинской деятельности, следует отметить ряд важных обстоятельств:

1. Биомедицинскую этику необходимо рассматривать как качественно новый (в сравнении с врачебной этикой и медицинской деонтологией) уровень социального регулирования медицинской деятельности.

2. Основное предназначение биоэтики - защита прав пациентов при осуществлении сложных в медицинском, этическом и правовом аспектах медицинских вмешательств.

3. Принципы и правила биомедицинской этики важно и необходимо рассматривать в процессе законотворчества по актуальным вопросам здравоохранения.

4. Необходимо расширить объем преподавания биоэтики в рамках социо-гуманитарных дисциплин медицинского образования, тем самым формируя мировоззрение будущих врачей с учетом как этического, так и правового регулирования сферы медицинской деятельности. В то же время, нуждаются в определенном освещении вопросы биоэтики в преподавании медицинского права в ВУЗах и на факультетах юридического профиля.

5. Необходимо расширять полномочия этических комитетов. При этом основной целью их деятельности должна стать защита прав пациентов при оказании медицинской помощи и лиц, вовлеченных в клинические исследования.

 

Контрольные вопросы

 

1. Назовите виды социальных норм, регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности.

2. Какие особенности корпоративных норм, как социальных регуляторов медицинской деятельности?

3. Каким образом осуществляется соотношение норм морали и права в системе социальной регламентации медицинской деятельности?

4. Назовите и кратко охарактеризуйте уровни социального регулирования медицинской деятельности.

5. Дайте определения врачебной этики и деонтологии в общей структуре социального регулирования медицинской деятельности.

6. Назовите и кратко охарактеризуйте основные документы в сфере врачебной этики и деонтологии.

7. Дайте определение биоэтики в свете общей структуры социального регулирования медицинской деятельности.

8. Каковы основные причины, обусловившие актуальность и интенсивное развитие биомедицинской этики (биоэтики) в последнее время?

9. Охарактеризуйте основные принципы биоэтики с позиций социальной регламентации медицинской деятельности.

10. В чем заключается роль и значение комитетов по этике в деле регламентации медицинской деятельности?

 

Список рекомендуемой литературы

 

1. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 277-315

2. Амиров Н.Х., Альбицкий В.Ю., Нежметдинова Ф.Т. Медицинская биоэтика как наука и предмет преподавания // Казанский медицинский журнал. 1998. N 2. С. 81-86

3. Введение в биоэтику. Учебное пособие / Под общ. ред. Б.Г. Юдина, П.Д. Тищенко. М.: "Прогресс-Традиция", 1998. 384 с.

4. Деонтология в медицине: В 2 т. Т. 1. Общая деонтология / Под ред. Б.В. Петровского; АМН СССР. М.: Медицина, 1988. С. 237

5. Медицина, этика, религия и право. Материалы конференции / Сост. В.И. Шамшурин. М.: Международный университет (в Москве), 2000. 244 с.

6. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. М.: Медицина, 2003. 360 с. Петров В.И., Седова Н.Н. Практическая биоэтика: этические комитеты в России. Москва: Издательство "Триумф", 2002. 192 с.

7. Пищита А.Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. Теоретико-правовые аспекты. М.: ЦКБ РАН, 2008. 196 с.

8. Сальников В.П. Социалистическая правовая культура: Методологические проблемы / Под ред. Н.И. Матузова. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1989. 142 с.

9. Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика. Учебник. М.: Библейско-богословский институт св. Апостола Андрея, 2002. 413 с.

10. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М.: "Грантъ", 2001. 192 с.

11. Силуянова И.В. Биомедицинская этика и медицинское право: проблема взаимоотношения // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 25-27

12. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М.: Международный университет (в Москве), 2002. 250 с.

13. Стеценко С.Г. Роль и значение врачебной этики и деонтологии в деле правовой регламентации медицинской деятельности // Научные труды ГИУВ МО РФ. 2002. N 1. С. 13-15

14. Эльштейн Н.В. Медицинская этика и современность // Клиническая медицина. 2000. N 11. С. 14

15. Этика и медицина: проблемы взаимодействия (материалы научно-практической университетской конференции) // Медицинское право и этика. 2002. N 4.

16. Яровинский М.Я. Лекции по курсу "Медицинская этика" (биоэтика): Учебное пособие. М.: Медицина, 1999. Вып. 1. 208 с.; Вып. 2. 256 с.