2020-04-20
2860
В истории государства Российского есть определенные периоды, значение которых сложно переоценить, как для современников, так и для последующих поколений. В этом отношении время правление Петра I заслуживает особого внимания. Создание современной армии и флота, расширение государственных границ, строительство городов, внедрение передовых достижений науки, техники, налаживание многосторонних связей со странами Европы - вот далеко не полный перечень достижений того исторического периода.
Для петровского правления характерным является ярко выраженный государственно-правовой механизм регламентации медицинской деятельности, изменение структуры управления здравоохранением (образование Медицинской канцелярии), издание нормативно-правовых актов, регулирующих медицинскую деятельность в стране. Период конца XVII-начала XVIII века связан с новым государственным подходом к формированию системы охраны здоровья населения и созданию адекватных для того времени механизмов правового регулирования медицинской деятельности.
Время правления Петра I охватывает следующий из предложенных в учебнике системных периодов правовой регламентации медицинской деятельности - становление механизма правового регулирования медицинской деятельности. Обоснованность такой позиции иллюстрируется.
Среди характерных признаков указанного исторического периода важно отметить следующие.
Издание нормативно-правовых актов, регулирующих медицинскую деятельность. Одним из наиболее значимых факторов, обусловливающих необходимость выделения периода правления Петра I в качестве значимого для развития правовой регламентации медицинской деятельности в России, является появление при Петре I целого ряда законодательных актов, регламентирующих медицинскую деятельность. Правда Русская, как первый свод писаного русского права, к началу XVIII века практически утратила свою значимость в регулировании вопросов охраны здоровья. Кроме того, возникли условия, обусловившие развитие законодательной базы здравоохранения в России, среди которых выделяются следующие:
- развитие нормативно-правовой регламентации различных общественных отношений в России, в том числе и в сфере охраны здоровья;
- расширение сети аптек, как государственных, так частных;
- активизация боевых действий, способствовавших увеличению потерь ранеными и больными, что требовало реорганизации военно-медицинской службы.
Все это способствовало изданию целого ряда нормативно-правовых актов, регулировавших медицинскую деятельность в России:
1. Воинский Устав 1716 года;
2. Морской Устав 1720 года;
3. Указ Петра I от 14 августа 1721 года "Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям".
Изданный весной 1716 года, лично отредактированный царем, Воинский Устав определял общую систему организации российской армии. Принимая во внимание значительно возросшую потребность армии в специалистах медицинского профиля, становится понятным то значение, которое придавалось в Уставе вопросам организации медицинской службы. Главы 33 и 34 Воинского Устава посвящены регламентации деятельности госпиталей и профессиональной деятельности докторов, лекарей, аптекарей.
Анализируя главу 33 Воинского Устава ("Об аптеках, о полевых докторах, аптекарях и лекарях, и их должности"), следует отметить достаточно детальную регламентацию указанных направлений. Это важно в связи с тем, что в допетровское время законодательная регламентация медицинской деятельности в России носила не столь выраженный системный характер.
Пункт 1 главы 33 ("О докторах") представляет интерес с позиции медико-правового анализа организационно-штатной структуры медицинской службы российской армии того времени: "надлежит быть при всякой дивизии одному доктору, и одному штаб-лекарю, а во всяком полку полевому лекарю, также в каждой роте по цирюльнику, также надлежит быть двум аптекам, одной при кавалерии, другой при инфантерии, и при них по одному аптекарю с двумя гиземями, и четырьмя учениками".
Примечательно, что профессии "доктора", "лекаря", "подлекаря", "аптекаря" и т.п. во времена Петра I имели существенные отличия и по медицинской, и правовой сути. Докторами называли врачей (в современном понимании), получивших образование на медицинских факультетах за границей. Лекарями - врачей, проходивших подготовку в отечественных учебных заведениях или получивших профессию "ремесленным путем", подлекарями - средний медицинский персонал и учащихся госпитальных школ. В этой связи указание в главе 33 Воинского Устава на необходимость дифференцированного подхода к комплектации медицинской службы армии, с учетом особенностей базовой подготовки медицинских кадров, является свидетельством качественной подготовки данного правового документа.
"Также которые из фельдшеров будут лучше и выучатся хорошо лечить, о таких усматривая время от времени, объявлять доктору и штап-лекарю, дабы они могли их производить в лекари". Данное положение Устава свидетельствует о существовании одного из юридически закрепленных вариантов подготовки лекарей - т.н. "ремесленным путем". Правом производства подлекарей в лекари обладали доктора и штап-лекари.
Особого внимания заслуживает регламентация Воинским Уставом 1716 года вопросов оплаты за оказанную медицинскую помощь. В частности, глава 33 Устава предусматривала: "Доктора и лекари должны лечить всех в войска пребывающих, от верхних даже и до нижних, без платежа, ибо они за то получают себе жалованье". Тем самым была законодательно закреплена безвозмездная система оказания медицинской помощи. Уставом были определены и случаи (венерические заболевания, бытовые и иные травмы, полученные вне рамок служебных обязанностей), когда взимание платы за лечение было вполне правомерным: "Однако с таких офицеров, которые наживают себе болезни французские, также и раны, которые они достают в драках от своего произвола, кроме службы государя своего, и за то с них брать плату, смотря по случаю и рангу офицера". Налицо сочетание императивности (обязательная плата за лечение в определенных случаях) и диспозитивности ("смотря по случаю и рангу офицера") при конструировании правовых норм, регулирующих медицинские правоотношения.
Важнейшую роль в обеспечении правовой регламентации деятельности госпиталей сыграли положения главы 34 Воинского Устава "О полевом лазарете (или шпитале)". Организационно-штатная структура госпиталя, в соответствии с нормами Устава, характеризовалась наличием, помимо медицинского персонала, также госпитального инспектора, священника и иного обслуживающего персонала. В госпитале "... учрежден быть особенный госпитальный инспектор, доктор, священник, лекарь с хорошей полевой аптекой, и с некоторыми подмастерьями. Также нужно всегда при 10-ти больных быть, для услужения, одному здоровому солдату, и нескольким женщинам, которые этим больным служить имеют и платье на них мыть, также повар, хлебник и маркетентер". Анализируя приведенные положения Воинского Устава, можно прийти к выводу о существенных различиях службы медицинского обеспечения действующей армии и организации медицинской помощи в госпиталях. Именно в этот исторический период были сформулированы основные принципы эвакуации и этапного лечения раненых, в соответствии с которыми строится военно-медицинская служба России вплоть до настоящего времени. В соответствии с этими принципами выделяют медицинское обеспечение войскового звена (полк, дивизия, армия) и госпитального звена (лечебные учреждения, как правило, находящиеся на определенном расстоянии от места боевых действий). Именно четкая нормативно-правовая регламентация военно-медицинской службы стала одним из определяющих факторов того, что именно эта система медицинского обеспечения выдержала проверку временем.
Требования, предъявляемые Воинским Уставом к деятельности медицинских работников, - одна из важных особенностей регламентации медицинской деятельности. Если доктор и штап-лекарь должны были осматривать больных четыре раза в неделю, то полковому лекарю предписывалось это делать не реже двух раз в день. Тем самым, законодательно закреплялись принципы единых подходов к оказанию медицинской помощи раненым и больным. Именно эти принципы можно считать прообразом современных стандартов оказания медицинской помощи.
Морской Устав появился в России в 1720 году. Комплексно рассматривая задачу создания военно-морских сил России, Петр I лично руководил разработкой основополагающего законодательного акта, регламентирующего все стороны функционирования флота. Таким нормативно-правовым актом стал утвержденный в 1720 году Морской Устав - нормативный документ, регулирующий вопросы организации и функционирования Военно-Морского Флота России.
Значительное место в Морском Уставе отводится регламентации деятельности медицинской службы флота. Положения об организации медицинского обеспечения флота содержатся в первой, третьей и пятой книгах Морского Устава. Глава вторая книги первой Морского Устава (артикул 6) носит название "О содержании больных". Обращает на себя внимание подход к вопросам организации на флоте противоэпидемических мероприятий. "И если в оной (росписи о состоянии больных - авт.) объявятся больные, прежде всего с "прилипчивыми болезнями", таковых ему (интенданту - авт.) приказать немедленно перевозить на госпитальные корабли". Данное положение Морского Устава обеспечивало предупреждение распространения инфекционных ("прилипчивых") заболеваний на кораблях флота.
Этапность оказания медицинской помощи раненым и больным, регламентируемая Морским Уставом, отражена в артикуле 7: "Если после сражения или когда больных становится много, больных ссаживают на берег, где ставят палатки". Таким образом, применяемая Петром Великим в морских сражениях система эвакуации по назначению и этапного лечения раненых осуществлялась следующим образом: корабль, участвующий в сражении, - госпитальный корабль - палатки берегового госпиталя.
Следует отметить наличие в Морском Уставе положений, регулирующих контроль расходования лекарственных средств, в соответствии с которыми проверка должна была осуществляться один раз в неделю.
Глава 10 Морского Устава - "О лекарях" регламентировала вопросы профессиональной деятельности лекарей. Обращает на себя внимание правовое положение лекаря во время сражения. Устав определял, что во время боя лекарь должен находиться на нижней палубе корабля, "... а наверх не выходить ни для какой причины". Тем самым подчеркивалась особая значимость медицинского обеспечения при ведении военных действий, и, соответственно, определялось отношение к медицине вообще. В этой связи представляет интерес точка зрения академика РАМН, Ю.Л. Шевченко о необходимости создания, под эгидой Международного Красного Креста, специального Международного движения в защиту жизни, прав, человеческого и профессионального достоинства и чести медиков*(32).
Освещены в Морском Уставе и вопросы ответственности медицинских работников за небрежное и презрительное отношение к больным. Так, в артикуле 9 отмечено, что "Ежели лекарь своей небрежностью и явным презрением к больным поступит, от чего им бедство случится, то он как злотворец наказан будет...".
Указ Петра I от 14 августа 1721 года "Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям" носит системный характер и посвящен регулированию целого ряда направлений медицинской деятельности, ключевыми из которых представляются общие правила организации аптек, контроль над деятельностью аптек и надзор со стороны органов управления медицинским делом за функционированием госпиталей.
Важно отметить проводимый, в соответствии с Указом, ежегодный контроль отпускных цен на лекарства в аптеках, "... чтобъ подданные граждане не могли жалобы творить ради негодных лекарствъ и несправедливой цъны". Даже с позиций современности такой подход можно считать прогрессивным, поскольку речь идет о стремлении государства обеспечить возможность получения гражданами лекарственных средств по доступным ценам.
В комментируемом документе достаточно четко проявилась общая тенденция по укреплению в России института правового регулирования сферы медицинской деятельности. Положения Указа Петра I от 14 августа 1721 года запрещали лекарям иметь практику без освидетельствования их профессиональной подготовки органами управления медицинским делом, так как в противном случае "... великую вреду жителямъ учинить могутъ". Госпиталя же, в соответствии с Указом, находились под надзором ("в смотрении") органов управления медицинской деятельностью (Медицинская Канцелярия, в дальнейшем Медицинская Коллегия), что обеспечивало управляемость и единство подходов к диагностике, лечению заболеваний и организации оказания медицинской помощи в различных медицинских учреждениях.
Реорганизация органов государственного управления медицинским делом. Склонность Петра Великого к обеспечению государственного управления многими сферами общественной жизни проявилась и в медицине. Государственная политика в сфере здравоохранения (расходование государственных средств, предупреждение и борьбы с эпидемиями, управление медицинской деятельностью в стране и т.п.) реализовывалась в рамках деятельности Аптекарского приказа.
Аптекарский приказ, действовавший уже в новой столице - Санкт-Петербурге, с 1721 года был преобразован в Медицинскую коллегию, а с 1725 года - в Медицинскую канцелярию. В Москве стала действовать Московская медицинская контора, управлявшая медицинской деятельностью в Москве и Московской губернии вплоть до середины XIX века. Во главе медицинской канцелярии находился архиатр - руководитель всего медицинского дела в стране. Основными функциями Медицинской канцелярии были:
- осуществление надзора над деятельностью госпиталей и аптек;
- регламентация деятельности докторов, лекарей, подлекарей, аптекарей;
- организация, управление и контроль выполнения противоэпидемических мероприятий;
- выдача разрешений на право осуществления медицинской деятельности.
Открытие в начале XVIII века целого ряда госпиталей, как медицинских и учебных центров, аптек, как учреждений, обеспечивающих население лекарственными средствами; - все это поставило перед государством вопрос выработки единых подходов к организации работы госпиталей и аптек, выработки одинаковых критериев оценки их деятельности*(33).
Одной из основных функций Аптекарского приказа, а в дальнейшем и Медицинской канцелярии, было осуществление контроля и надзора за функционированием аптек и госпиталей. Регламентация деятельности докторов, лекарей и аптекарей, как одна из функций органов государственного управления медициной России, свидетельствует о стремлении унифицировать требования к деятельности медицинских работников, а также о попытках гарантировать населению определенный уровень качества оказываемой медицинской помощи.
Борьбе с эпидемиями в России начала XVIII века уделялось особое внимание. Значительное количество заболевших и умерших, трудности в диагностике и лечении, быстрое распространения - вот далеко не полный перечень факторов, определивших приоритет противоэпидемических мероприятий в деятельности Медицинской канцелярии. За счет реализации комплекса противоэпидемических мероприятий удалось остановить распространение эпидемии чумы в Киевской и Азовской губерниях (1717 год), Старооскольской и Белгородской провинциях (1718 год). Организация и непосредственное проведение комплекса мероприятий по предупреждению распространения и борьбе с особо опасными инфекционными заболеваниями осуществлялась непосредственно под руководством Аптекарской канцелярии.
Выдача разрешений на право занятия медицинской деятельностью являлась одной из главных функций Медицинской канцелярии. В России того времени практиковали, в основном, иностранные врачи, которые должны были получать в Медицинской канцелярии особое разрешение. Такой порядок регламентации деятельности врачей можно рассматривать как меру защиты от недостаточно квалифицированных специалистов и, соответственно, некачественной медицинской помощи, а также как стимул для подготовки отечественных врачей.
В соответствии с Указом от 14 августа 1721 года право врачебной практики предоставлялось лишь тем, кто имел разрешение (аттестат) Медицинской канцелярии, который выдавался после предварительного освидетельствования комиссией Медицинской канцелярии. Внедрение системы получения разрешений на медицинскую деятельность в России явилось прогрессивным правовым средством регламентации медицинской деятельности и способствовало обеспечению населения качественной медицинской помощью.
