2020-05-21
131
Таблица 5
| Фаза | Клинико-анатомическая характеристика | Характер | Состояние кровообращения | |
| сердца | других органов и систем | |||
| Активная | Ревмокардит первичный без порока клапанов | Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром) | Острое | Н0 |
| Активность I, II, III ст. | Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким) | Хорея, энцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства | Подострое | HI |
| Ревматизм без явных сердечных изменений | Васкулиты, нефриты, гепатиты, пневмонии, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит | Непрерывно рецидивирующее | HIIA | |
| Неактивная | Ревматический миокардиосклероз. Порок сердца (какой) | Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений | Латентное | НПБ HIII |
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
(митральный стеноз)
Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, стеноз левого венозного устья) - порок сердца, при котором происходит сужение левого атриовентрикулярного отверстия из-за утолщения и сращения створок клапана, вызванных, как правило, ревматическим эндокардитом.
|
|
|
Изменения гемодинамики при митральном стенозе:
- затруднение тока крови при прохождении через суженное (стенозированное) митральное отверстие из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы;
- уменьшение диастолического наполнения и ударного объема левого желудочка;
- увеличение диастолического наполнения левого предсердия;
- гипертрофия и дилатация левого предсердия, сопровождающаяся снижением его сократительной способности;
- замедление тока крови и повышение давления в легочных венах (посткапиллярная, венозная гипертензия) и легочных капиллярах;
- рефлекторный спазм артериол малого круга кровообращения (рефлекс Китаева - «защитный сосудосуживающий рефлекс легких», предохраняющий капилляры от чрезмерного повышения в них давления) с формированием прека-пиллярной легочной артериальной гипертензии;
- систолическая перегрузка правого желудочка, уменьшение ударного объема правого желудочка;
- увеличение диастолического наполнения правого желудочка и правого предсердия;
- гипертрофия и дилатация правого желудочка и правого предсердия;
- замедление тока крови и повышение давления в венозной системе большого круга кровообращения.
Существенное нарушение гемодинамики наблюдается при значительном сужении митрального отверстия, когда его площадь уменьшается до 1,5 см2 и менее (в норме его поперечное сечение составляет 4-6 см2).
|
|
|
Проведите опрос больного с митральным стенозом, выявите жалобы.
Отмечаются одышка, приступы удушья (чаще по ночам), кашель, кровохарканье, сердцебиение, боли в области сердца, слабость, утомляемость, редко дисфагия, дисфония, чувство тяжести в правом подреберье, отеки нижних конечностей, асцит. Жалобы больного в значительной степени зависят от стадии течения митрального стеноза.
В первый период (период компенсации клапанного дефекта левым предсердием) больные жалоб не предъявляют.
Второй период характеризуется декомпенсацией левого предсердия и развитием легочной гипертензии. Застой в малом круге кровообращения сопровождается появлением у больных одышки, сердцебиения, первоначально только при физической нагрузке, а в дальнейшем и в покое. При резком повышении давления в легочных капиллярах возможно появление приступов удушья (сердечная астма), чаще возникающих по ночам, что связано с перераспределением крови и усиленным ее притоком к легким при принятии больным горизонтального положения. С гипертензией в малом круге кровообращения связано также появление кашля и кровохарканья. При высокой легочной гипертензии больные часто предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, быстро возникающую слабость даже при малой физической нагрузке, что связано со сниженным минутным объемом крови. При физической нагрузке адекватного увеличения минутного объема не наступает, так как резкое сужение легочных артериол препятствует притоку крови в левое сердце. Боли в области сердца при митральном стенозе встречаются редко. Они, как правило, носят колющий, ноющий характер, не имеют четкой связи с физической нагрузкой. Их причиной может быть растяжение левого предсердия, легочной артерии. Лишь иногда отмечаются типичные стенокардитические боли, которые обусловлены сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием. Значительное увеличение в размерах левого предсердия может приводить к сдавлению пищевода, которое сопровождается дисфагией, или к сдавлению возвратного нерва с развитием паралича голосовых связок и дисфонии (осиплости голоса). Дисфония и дисфагия являются редкими жалобами при митральном стенозе.
В третьем периоде развивается правожелудочковая недостаточность с застойными явлениями в большом круге кровообращения, в связи с чем появляются жалобы на тяжесть и тупые боли в правом подреберье, отеки нижних конечностей, а в дальнейшем - на асцит. Ослабление сократительной функции правого желудочка может несколько снизить давление в легочной артерии. При этом больной меньше жалуется на одышку, кашель, кровохарканье.
Соберите анамнез.
Указания на перенесенный в детстве или в юношеские годы острый суставной ревматизм, повторные атаки ревматизма в последующие годы, частые ангины, наблюдение в ревматологическом кабинете или диспансере, год формирования порока сердца, явления декомпенсации сердечно-сосудистой системы по малому и большому кругам кровообращения, наличие других осложнений порока сердца (мерцательная аритмия, тромбоэмболический синдром). Лечение в амбулаторных, стационарных условиях и его результаты, санаторно-курортное лечение, бициллинопрофилактика. Причина настоящей госпитализации. Наличие ревматизма и пороков сердца ревматической этиологии у близких родственников больного - братьев, сестер, родителей.
Выявите симптомы митрального стеноза у больного при общем осмотре.
Больные с митральным стенозом обычно занимают вынужденное положение (ортопноэ) - сидя или лежа на кровати с приподнятым изголовьем. Характерный признак - facies mitralis: на фоне бледной кожи наблюдается яркий фиолетовый или багровый румянец на щеках, такая же окраска губ, кончика носа. Отмечается периферический цианоз (акроцианоз). При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности имеются отеки или пастозность голеней и стоп. При формировании порока в детском возрасте может наблюдаться отставание в физическом развитии, инфантилизм (митральный нанизм). Редко выявляют анизокорию, которая возникает из-за сдавления левым предсердием симпатического нерва.
|
|
|
Проведите осмотр области сердца.
Определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка, других пульсаций в области сердца.
Сердечный толчок - разлитая пульсация в III-IV межреберьях у левого края грудины и в подложечной области (надчревная пульсация). Появление этого симптома связано с гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Сердечный толчок в эпигастральной области значительно усиливается на вдохе, так как приток крови к правому желудочку увеличивается, а сердце занимает более вертикальное положение.
Сердечный горб - равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца, связанное с гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Этот симптом наблюдается при митральном стенозе, сформировавшемся в детском или подростковом возрасте.
Верхушечный толчок (ограниченная ритмичная пульсация в области верхушки сердца) при митральном стенозе определяется редко. Характерно набухание шейных вен, которое возникает вследствие венозного застоя из-за развития правожелудочковой сердечной недостаточности.
Проведите пальпацию области сердца.
Определите наличие сердечного толчка, верхушечного толчка, симптома «кошачьего мурлыканья». Расположите ладонь правой руки на передней грудной стенке, основание кисти должно находиться на середине грудины, кончики пальцев - над областью верхушки сердца. У больных с митральным стенозом обычно определяют пульсацию под ладонью, локализующуюся у левого края нижней половины грудины (сердечный толчок). Пульсация передней грудной стенки под кончиками пальцев нередко ослаблена (верхушечный толчок) или совсем не определяется из-за атрофии левого желудочка, а также вследствие его оттеснения увеличенным правым желудочком. В области верхушки сердца определяется также симптом «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание), обусловленный низкочастотными колебаниями крови при ее прохождении через суженное митральное отверстие. Дрожание легче определяется в положении больного на левом боку при максимальном выдохе.
|
|
|
Проведите перкуссию сердца.
Определите границы относительной и абсолютной сердечной тупости, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка, размеры поперечника сердца. У больных с митральным стенозом зона относительной тупости сердца смещена вверх (за счет дилатации левого предсердия и расширения ствола легочной артерии) и вправо (вследствие дилатации правого предсердия), отмечается увеличение размеров поперечника сердца за счет правого компонента, сердце приобретает митральную конфигурацию, при которой талия его сглажена из-за дилатации левого предсердия и конуса легочной артерии, увеличивается площадь абсолютной сердечной тупости за счет дилатации правого желудочка.
Проведите аускультацию сердца.
В точках выслушивания определите количество тонов сердца, добавочные тоны. Оцените громкость каждого тона в точках аускультации, выявите наличие раздвоения (расщепления), акцента II тона, шумов. У больных с митральным стенозом патологические симптомы обнаруживаются в 1 и 3 точках аускультации.
Над верхушкой сердца (в 1 точке аускультации) выслушиваются:
- Усиленный, хлопающий I тон (громче II тона более чем в два раза). I тон имеет различные оттенки звучания, напоминает хлопанье флага, развивающегося на ветру.
- Тон открытия (или щелчок открытия) митрального клапана - возникает через 0,06-0,11 секунды после начала II тона. Чем короче интервал между II тоном и тоном открытия митрального клапана, тем выше предсердно-желудочковый градиент давления и выраженное стеноз. Тон открытия митрального клапана не исчезает при мерцательной аритмии. Он лучше выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в IV-V межреберьях на выдохе.
- Ритм «перепела» - трехчленный ритм, характерный для митрального стеноза, обусловленный сочетанием хлопающего I тона со II тоном и тоном открытия митрального клапана.
- Диастолический шум с пресистолическим усилением - наиболее характерен для митрального стеноза, однако может быть слышен только в пресистолу (пресистолический шум) или только в середине диастолы (мезодиастолический шум). Диастолический шум начинается после тона открытия митрального клапана и возникает вследствие движения крови через суженное отверстие в результате повышения градиента давления в левом предсердии и желудочке. Интенсивность его убывающая (decrescendo), так как по мере опорожнения левого предсердия снижается градиент давления, и кровоток уменьшается. В конце диастолы наблюдается пресистолическое усиление шума за счет активной систолы левого предсердия и увеличения кровотока. Пресистолический шум, таким образом, характеризуется нарастающей интенсивностью (crescendo). При развитии мерцательной аритмии этот шум исчезает из-за нарушения сократительной функции предсердий. Диастолический шум имеет низкий, рокочущий тембр, выслушивается на ограниченном пространстве на верхушке и никуда не проводится. Его лучше выслушивать в положении больного на левом боку, после физической нагрузки, при задержке дыхания на выдохе, так как в этих условиях сердце теснее прилегает к передней грудной стенке, а кровоток через левые его отделы усиливается.
В 3 точке аускультации выслушиваются:
- Акцент II тона над легочной артерией, обусловленный повышением давления в малом круге кровообращения.
- Расщепление или раздвоение II тона, связанное с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты из-за удлинения систолы правого желудочка в условиях повышенного давления в легочной артерии.
- Диастолический шум (шум Грехема-Стилла) - появляется из-за относительной недостаточности клапанов легочной артерии, которая развивается вследствие дилатации фиброзного кольца клапанов легочного ствола у больных митральным стенозом с выраженной гипертензией в малом круге кровообращения. Этот шум является функциональным, диастолическим, высокочастотным, убывающим, тихим, имеет дующий характер, возникает сразу после II тона.
Оцените пульс.
У больных с митральным стенозом выявляется pulsus differens (симптом Попова) (пульс неодинаковый на правой и левой руках, т.к. при значительной дилатации левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия, и наполнение пульса слева уменьшается). Пульс мягкий, слабого наполнения, малый (из-за уменьшения систолического объема левого желудочка при значительной степени сужения митрального отверстия), частый, неравномерный, аритмичный (при наличии мерцательной аритмии).
Оцените артериальное и венозное давление.
Систолическое артериальное давление нормальное или понижено (из-за снижения сердечного выброса при выраженном стенозе); диастолическое давление нормальное, реже повышено; пульсовое давление нормальное или понижено. Венозное давление при митральном стенозе повышено при снижении сократительной способности правого желудочка из-за застойных явлений в большом круге кровообращения.
Проведите исследование органов дыхания.
При исследовании легких у больных с митральным стенозом определяются симптомы, обусловленные застойными явлениями в малом круге кровообращения. При перкуссии отмечается притупленный звук в нижних отделах легких. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Из-за развития застойного бронхита может выслушиваться жесткое дыхание с сухими хрипами.
Выявите ЭКГ-признаки митрального стеноза.
У больных с митральным стенозом на ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого предсердия, правого желудочка, нередко признаки мерцательной аритмии.
Признаки гипертрофии левого предсердия:
- уширенный зубец Р (> 0,1 сек.), двугорбый зубец Р с более высоким вторым горбом в отведениях I, II,, aVL;
- увеличение амплитуды и продолжительности второй (отрицательной) фазы зубца Р в отведении Vi. При наличии мерцательной аритмии признаки гипертрофии левого предсердия на ЭКГ выявить невозможно.
Признаки гипертрофии правого желудочка:
- электрическая ось сердца отклонена вправо или расположена вертикально;
- увеличение высоты зубцов R в V1-2, R ≥ S в V1-2;
- увеличение глубины зубцов S в V5-6;
- расширение комплекса QRS (> 0,1 сек.) в;
- снижение или инверсия зубца Т в;
- опускание сегмента ST ниже изоуровня в V1-2. Изменения ЭКГ, в частности в правых грудных отведениях, коррелируют с выраженностью легочной гипертензии.
Признаки мерцательной аритмии:
- неправильный ритм (интервалы RR различны);
- отсутствие зубцов Р перед комплексами QRS;
- неправильная волнистая изолиния ТР, наиболее выраженная в отведении V1.
Выявите ФКГ-признаки митрального стеноза.
На ФКГ у больных с митральным стенозом определяются изменения над верхушкой сердца и над легочной артерией.
Над верхушкой сердца:
- удлинение интервала Q-I тон (от начала зубца Q на ЭКГ до максимальной осцилляции I тона на ФКГ) до 0,08 сек. и более;
- увеличение амплитуды I тона (особенно на высокочастотном канале);
- тон открытия митрального клапана через 0,06-0,11 сек. после начала II тона (особенно на высокочастотном канале);
- диастолический убывающе-нарастающий шум (мезодиастолический с пресистолическим усилением) между II и I тонами (на различных частотных каналах).
Над легочной артерией:
- увеличение амплитуды II тона;
- расщепление или раздвоение II тона;
- убывающий диастолический шум (шум Грехема-Стилла).
Выявите рентгенологические признаки митрального стеноза.
Рентгенологическое исследование легких:
- расширение корней легких, которые дают гомогенную тень, вначале с нерезкими, а при развитии артериальной легочной гипертензии - с четкими границами (за счет дилатации не только ствола легочной артерии, но и крупных ее ветвей);
- усиление сосудистого рисунка в легких (в случаях, когда преобладает венозный застой);
- симптом «обрыва артерий» или «ампутации корней» (в случаях, когда преобладает легочная артериальная гипертензия); легочная артерия и ее крупные ветви расширяются, но мелкие сосуды сужены, и легочный рисунок на периферии легочных полей кажется обедненным.
Рентгенологическое исследование сердца:
1) в прямой проекции:
- удлинение и выбухание 3-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого предсердия;
- выбухание 2-й дуги левого контура сердца за счет удлинения и выбухания ствола легочной артерии;
- митральная конфигурация сердца (сердце имеет сглаженную талию из-за увеличения левого предсердия и расширения ствола легочной артерии);
- выбухание вправо нижней дуги правого контура сердца, образованного правым предсердием, смещенным дилатированным и гипертрофированным правым желудочком;
- правый атриовазальный угол (угол между нижней дугой правого контура сердца, образованной правым предсердием, и верхней дугой, образованной восходящей аортой, иногда верхней полой веной) выше нормального уровня;
2) в косых проекциях:
- отклонение контрастированного пищевода кзади по дуге малого радиуса (не более 6 см) увеличенным левым предсердием;
- сужение ретростернального пространства за счет увеличения правого желудочка.
Выявите признаки митрального стеноза по данным ЭхоКГ.
На ЭхоКГ обнаруживаются следующие изменения:
- однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в период диастолы смещается кзади), обусловленное тем, что более массивная передняя створка тянет за собой сращенную с ней заднюю створку; движение створок приобретает П-образную форму;
- резкое снижение или исчезновение пика А, отражающего максимальное открытие створок во время систолы предсердий;
- снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки;
- уменьшение амплитуды движений передней створки клапана;
- утолщение митрального клапана за счет фиброза и кальциноза;
- расширение полости левого предсердия, при этом величина соотношения аорта/левое предсердие уменьшается (в норме оно равно 1);
- расширение полости правого желудочка.
Осложнения при митральном стенозе.
1. Мерцательная аритмия.
2. Тромбы левого предсердия, в том числе шаровидные.
3. Тромбоэмболии в системе сосудов большого круга кровообращения (мозговые сосуды, почки, селезенка и др.).
4. Тромбоэмболии в системе сосудов малого круга кровообращения, инфаркт легкого, инфарктная пневмония. Причинами тромбоэмболии в системе легочной артерии являются флеботромбозы вен нижних конечностей, развивающиеся в связи с застойными явлениями в большом круге кровообращения и малой физической активностью больных, а также тромбы в правом предсердии. Кроме того, в сосудах малого круга может наблюдаться местное тромбообразование, чему способствуют застойные явления в сосудах легких и снижение скорости кровотока.
5. Левожелудочковая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких).
6. Правожелудочковая сердечная недостаточность.
7. Паралич левой голосовой связки (симптом Ортнера) из-за сдавления левого возвратного нерва увеличенным левым предсердием.
Недостаточность
митрального клапана
Недостаточность митрального клапана - это такое его состояние, при котором в систолу левого желудочка створки клапана не закрывают герметично левое атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего происходит регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие.
Выделяют два вида недостаточности митрального клапана.
1. Органическая недостаточность, которая возникает вследствие грубых органических изменений - сморщивания, укорочения створок клапана, а часто и сухожильных нитей. Эти изменения приводят к деформации створок митрального клапана и являются собственно пороком. Они развиваются при ревматическом эндокардите (до 75% всех случаев этого порока) и атеросклеротическом поражении эндокарда. Редко причиной недостаточности митрального клапана оказываются такие диффузные заболевания соединительной ткани, как системная красная волчанка, склеродермия, висцеральные формы ревматоидного артрита. Когда говорят о пороке, имеют в виду именно клапанную недостаточность.
2. Функциональная (относительная) недостаточность, при которой створки клапана имеют нормальное строение, наблюдаются расширение клапанного кольца, удлинение сухожильных хорд или их разрыв, дисфункция папиллярных мышц, что приводит к нарушению герметичности закрытия левого атриовентрикулярного отверстия. Функциональная недостаточность митрального клапана наблюдается при кардиосклерозе, миокардитах, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, инфаркте миокарда и др.
Изменения гемодинамики при недостаточности митрального клапана.
1. Обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. О тяжелой степени митральной недостаточности говорят при переходе в предсердие во время систолы 10-30 мл крови и более. Регургитация в предсердие менее 5 мл крови не имеет значения.
2. Увеличение диастолического наполнения левого предсердия, приводящее к его дилатации, а затем и гипертрофии.
3. Увеличение диастолического наполнения левого желудочка, ведущее к его дилатации и гипертрофии. Дилатация левого желудочка несколько преобладает над гипертрофией его стенки. Усиленная работа левого желудочка длительно компенсирует недостаточность митрального клапана.
4. Повышение диастолического давления в левом желудочке (при снижении его сократительной способности) и в левом предсердии.
5. Повышение давления в легочных венах, замедление тока крови и возникновение пассивной (венозной) легочной гипертензии.
6. На поздних стадиях происходит рефлекторное сужение легочных артериол (рефлекс Китаева) и повышение давления в легочной артерии (активная артериальная легочная гипертензия). Однако при митральной недостаточности не наблюдается значительного повышения давления в легочной артерии, гиперфункция и гипертрофия правого желудочка не достигают высоких степеней развития.
7. Уменьшение ударного объема левого желудочка.
Опросите больного, выясните жалобы и соберите анамнез.
В стадию компенсации больные обычно жалобы не предъявляют и могут даже выполнять работу, связанную со значительным физическим напряжением. Порок в таких случаях выявляется случайно во время профилактического осмотра. На более поздних стадиях с развитием легочной гипертензии возникают одышка при физической нагрузке, сердцебиения, позднее - одышка в покое, приступы сердечной астмы по ночам. У части больных при развитии хронических застойных явлений в легких появляется кашель (сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты), редко кровохарканье. Могут наблюдаться колющие, ноющие, давящие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой. Характерно появление быстрой утомляемости, слабости, что обусловлено снижением ударного выброса левого желудочка. С развитием правожелудочковой сердечной недостаточности присоединяются отеки ног, боли в правом подреберье.
При сборе анамнеза выясняются те же сведения, что и при опросе больного с подозрением на митральный стеноз (см. выше).
Проведите общий осмотр.
Чаще всего внешний вид больных не имеет каких-либо особенностей. При присоединении явлений недостаточности кровообращения и нарастании застойных явлений в малом круге может отмечаться периферический цианоз.
Проведите осмотр области сердца.
При осмотре области сердца выявляется пульсация передней грудной стенки в зоне проекции верхушки, имеющая разлитой характер (верхушечный толчок).
Проведите пальпацию области сердца.
У больных с недостаточностью митрального клапана определяется патологический верхушечный толчок в V межреберье слева, смещенный кнаружи. При резкой дилатации левого желудочка верхушечный толчок может смещаться в VI межреберье. Пальпируемый верхушечный толчок разлитой из-за дилатации левого желудочка, высокий, сильный, резистентный из-за его гипертрофии.
Проведите перкуссию сердца.
Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца. У больных с недостаточностью митрального клапана наблюдается смещение границ относительной тупости сердца влево (вследствие дилатации левого желудочка) и вверх (вследствие дилатации левого предсердия). Наблюдается увеличение размера поперечника сердца за счет его левого компонента. Сердце приобретает митральную конфигурацию.
Проведите аускультацию сердца.
При аускультации сердца у больных с митральной недостаточностью можно выявить изменения в 1 и 3 точках.
Над верхушкой сердца (1 точка аускультации):
- ослабление I тона (I тон тише II тона либо их слышимость примерно одинакова);
- патологические III и IV тоны (являются признаком выраженной митральной недостаточности); III тон возникает через 0,12-0,18 сек. после начала II тона, он обусловлен колебаниями стенок левого желудочка при поступлении в него в фазу быстрого наполнения увеличенного количества крови из левого предсердия;
- систолический шум между I и II тонами, вызываемый обратным током крови из левого желудочка в левое предсердие, являющийся наиболее характерным аускультативным признаком митральной недостаточности; продолжительный, сливается с I тоном, имеет убывающий или монотонный характер; тембр мягкий, дующий (при небольшой степени недостаточности) либо грубый (при значительной степени недостаточности); проводится в левую подмышечную область (по увеличенному, гипертрофированному левому желудочку) и вверх по левому краю грудины (по току крови); усиливается в положении лежа на левом боку, в фазу выдоха, после физической нагрузки;
- диастолический шум (шум Кумбса) - возникает только при выраженной недостаточности митрального клапана, является функциональным, коротким, мезодиастолическим, обусловлен относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, возникающим у больных с органической митральной недостаточностью при значительной дилатации левого желудочка и левого предсердия и отсутствии растяжения фиброзного кольца.
Над легочной артерией (3 точка аускультации):
- акцент II тона, обусловленный повышением давления в легочной артерии.
Выявите ЭКГ-признаки недостаточности митрального клапана.
У больных с недостаточностью митрального клапана определяются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.
Признаки гипертрофии левого предсердия:
- уширенный зубец Р (> 0,1 сек.), двугорбый зубец Р с более высоким вторым горбом в отведениях I, II, V5-6, aVL;
- увеличение амплитуды и продолжительности второй (отрицательной) фазы зубца Р в отведении V1.
Признаки гипертрофии левого желудочка:
- отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее положение;
- увеличение высоты зубца R в V5-6 (R V5-6> R V4);
- увеличение глубины зубцов S в отведениях V1-2;
- расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V5-6;
- снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V5-6;
- смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-6.
Выявите ФКГ-признаки недостаточности митрального клапана.
Над верхушкой сердца (1 точка аускультации):
- амплитуда I тона значительно уменьшена;
- систолический шум, который сливается с I тоном, имеет убывающий или лентовидный характер, занимает всю систолу или большую ее часть, регистрируется на всех частотных каналах;
- патологические III и IV тоны, регистрирующиеся на низко и среднечастотных каналах (при выраженной митральной недостаточности);
- диастолический функциональный шум Кумбса (короткий, мезодиастолический) (при выраженной митральной недостаточности).
Над легочной артерией (3 точка аускультации):
- увеличение амплитуды осцилляции II тона;
- акцент II тона над легочной артерией.
Выявите рентгенологические признаки недостаточности митрального клапана.
Рентгенологическое исследование сердца:
1) в прямой проекции:
- удлинение и закругление 4-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого желудочка;
- удлинение и выбухание 3-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого предсердия;
- удлинение и выбухание 2-й дуги левого контура сердца за счет расширения ствола легочной артерии (более поздний признак);
- митральная конфигурация сердца;
- симптом «коромысла» - систолическое смещение четвертой дуги кнутри и одновременное (систолическое) выбухание третьей дуги левого контура сердца вследствие коромыслоподобных движений в месте соприкосновения контура левого предсердия с контуром левого желудочка (такая картина обусловлена систолическим расширением левого предсердия вследствие обратного тока крови в систолу из левого желудочка);
2) в косых проекциях:
- отклонение контрастированного пищевода кзади по дуге большого радиуса (более 6 см) из-за увеличения левого желудочка.
Рентгенологическое исследование легких позволяет выявить изменения, которые возникают при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения, а именно:
- расширение корней легких, дающих гомогенную тень с нерезкими границами;
- усиление сосудистого рисунка в легких, прослеживаемого до периферии легочных полей.
Выявите признаки митральной недостаточности по данным ЭхоКГ.
При ЭхоКГ выявляются:
- дискордантность хода передней и задней створок;
- увеличение скорости движения передней створки;
- признаки фиброза, а иногда и кальциноза;
- отсутствие систолического смыкания створок;
- дилатация полости левого желудочка;
- дилатация полости левого предсердия.
Контрольные тесты
1. Для лабораторной диагностики ревматизма не имеет значения:
а) лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
б) увеличение СОЭ
в) повышение титров антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы
г) повышение уровней белков острой фазы (фибриногена, α2-глобулинов, С-реактивного белка)
д) повышение уровня тропонина Т
2. Для острого ревматического полиартрита не характерен следующий признак:
а) поражение крупных суставов
б) симметричность поражения суставов
в) летучесть суставных болей
г) поражение мелких суставов кистей рук
д) отсутствие деформации суставов после" стихания процесса
3. Наиболее частой причиной развития стеноза левого атриовентрикулярного отверстия является:
а) ревматизм
б) инфекционный эндокардит
в) атеросклероз
г) ревматоидный артрит
д) сифилис
4. Наиболее часто первым симптомом стеноза левого атриовентрикулярного отверстия является:
а) периферические отеки
б) боль в правом подреберье
в) асцит
г) одышка
д) повышение артериального давления
5. У больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия выраженность одышки уменьшается при:
а) усилении венозного застоя в легких
б) появлении мерцательной аритмии
в) включении рефлекса Китаева и развитии активной легочной гипертензии
г) появлении недостаточности правого желудочка
д) правильно «в» и «г»
6. У больной с fades mitralis и усиленным I тоном на верхушке при аускультации сердца выявляются все перечисленные признаки, кроме:
а) ослабления II тона над легочной артерией
б) акцента II тона над легочной артерией
в) раздвоения II тона над легочной артерией
г) шума Грехема-Стилла
д) ритма «перепела»
7. Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия не характерно:
а) появление тона открытия митрального клапана
б) мерцательная аритмия
в) хлопающий I тон в 1 точке аускультации
г) диастолический шум на верхушке
д) ослабление I тона в 1 точке аускультации
8. У больной с facies mitralis и хлопающим I тоном в 1 точке аускультации при пальпации определяется:
а) диастолическое «кошачье мурлыканье» в 1 точке аускультации
б) сильный, резистентный верхушечный толчок
в) диастолическое «кошачье мурлыканье» в 4 точке аускультации
г) систолическое «кошачье мурлыканье» в 1 точке аускультации
д) систолическое «кошачье мурлыканье» во 2 точке аускультации
9. У больной с facies mitralis и расширением границ относительной тупости сердца вверх и влево выслушивается:
а) ослабление I тона и систолический шум на верхушке
б) хлопающий I тон и диастолический шум на верхушке
в) ослабление I тона и диастолический шум на верхушке
г) ослабление II тона в 3 точке аускультации
д) акцент II тона во 2 точке аускультации
10. Рефлекс Китаева (спазм легочных артериол) с развитием активной легочной гипертензии характерен для:
а) недостаточности клапанов аорты
б) стеноза устья аорты
в) недостаточности трехстворчатого клапана
г) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
д) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия
Эталоны ответов
1 -д 3 -а 5 -д 7 -д 9 -а
2 -г 4 -г 6 -а 8 -а 10 -г
СИНДРОМЫ КЛАПАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА:
ПОРОКИ АОРТАЛЬНЫХ КЛАПАНОВ
Рекомендуемая литература.
1. Василенко В.Х., Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.
2. Василенко В.Х., Фельдман С.Б. и др. Пороки сердца - 2-е изд.-М., 1983.
3. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по частной кардиологии в курсе пропедевтики внутренних болезней. -М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.
4. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по кардиологическим симптомам в курсе пропедевтики внутренних болезней. - М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.
5. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца 2-е изд. - М., 1986.
6. Внутренние болезни. Книга 5. Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда и др. -М.: Медицина, 1995.
7. Лекции.
Мотивация.
Пороки аортальных клапанов являются частыми патологиями в клинике внутренних болезней. Знание основных симптомов заболевания, своевременная диагностика и лечение позволяют избежать возможных осложнений, приводящих к инвалидизации больных.
Цель занятия.
Научиться распознавать пороки аортальных клапанов на основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного обследования, а также результатов инструментальных исследований.
Практические навыки.
Уметь проводить расспрос больного с аортальным пороком сердца; выявлять симптомы аортального порока сердца при осмотре больного, пальпации, перкуссии и аускультации сердца, при исследовании периферических сосудов, а также по данным ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологического исследования грудной клетки.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка.
1. Внутрисердечная гемодинамика (кафедра нормальной физиологии).
2. Происхождение тонов и шумов сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
3. Методы исследования сердечно-сосудистой системы - осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
4. ЭКГ и ФКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
Контрольные вопросы.
1. Назовите причины аортальных пороков сердца.
2. Назовите особенности гемодинамики при недостаточности клапанов аорты.
3. Перечислите жалобы больного при недостаточности клапанов аорты.
4. Данные общего осмотра и осмотра области сердца при аортальной недостаточности.
5. Данные пальпации и перкуссии сердца при аортальной недостаточности.
6. Аускультативная картина при недостаточности клапанов аорты.
7. Данные ЭКГ при аортальной недостаточности.
8. Данные ФКГ при аортальной недостаточности.
9. Рентгенологическая картина при недостаточности клапанов аорты.
10. Данные ЭхоКГ при аортальной недостаточности.
11. Назовите особенности гемодинамики при стенозе устья аорты.
12. Перечислите жалобы больного при стенозе устья аорты.
13. Данные общего осмотра и осмотра области сердца при стенозе устья аорты.
14. Данные пальпации и перкуссии сердца при стенозе устья аорты.
15. Аускультативная картина при стенозе устья аорты.
16. Данные ЭКГ при стенозе устья аорты.
17. Данные ФКГ при стенозе устья аорты.
18. Рентгенологическая картина при аортальном стенозе.
19. Данные ЭхоКГ при стенозе устья аорты.
Схема ориентировочной основы действий
Недостаточность клапанов аорты
Недостаточность клапанов аорты - это такое состояние аортального клапана, при котором его створки негерметично закрывают клапанное отверстие в диастолу, вследствие чего часть крови возвращается обратно из аорты в левый желудочек. Выделяют органическую недостаточность аортального клапана, при которой происходит сморщивание и укорочение его створок, а также относительную, при которой изменения клапанного аппарата отсутствуют, но из-за значительного расширения аортального отверстия в период диастолы не происходит полного смыкания створок. Такая картина наблюдается при многих заболеваниях (артериальная гипертония, атеросклероз аорты, аортиты различного генеза, расслаивающая аневризма аорты и др.). Среди всех пороков сердца частота изолированной недостаточности аортального клапана (органическое поражение) составляет 14%, Причинами аортальной недостаточности являются ревматизм (на его долю приходится 60-80% всех случаев порока), септический эндокардит, атеросклероз (при этом в патологический процесс вовлекается и стенка аорты), сифилис, редко -тупая травма грудной клетки с отрывом створки аортального клапана, а также врожденная недостаточность аортального клапана.
Особенности гемодинамики при недостаточности клапанов аорты:
- обратный ток крови (регургитация) из аорты в полость левого желудочка во время диастолы;
- увеличение диастолического наполнения левого желудочка, приводящее к его дилатации (тоногенная дилатация);
- увеличение ударного объема левого желудочка;
- резкие колебания давления крови в аорте во время систолы и диастолы;
- увеличение разницы кровенаполнения органов в фазы систолы и диастолы;
- повышение активности работы левого желудочка с целью выброса в аорту увеличенного объема крови, приводящее к гипертрофии левого желудочка, а в дальнейшем и к миогенной дилатации;
- развитие относительной недостаточности митрального клапана (митрализация аортального порока);
- замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения (на поздних стадиях заболевания).
Проведите опрос больного, выясните жалобы.
Больные с аортальной недостаточностью предъявляют жалобы на боли в области сердца типа стенокардии, сердцебиения, головокружения, обмороки; на поздних стадиях заболевания присоединяются одышка, приступы удушья.
Боли в области сердца по типу стенокардии обусловлены несоответствием между повышенной потребностью в кислороде миокарда гипертрофированного левого желудочка и коронарным кровоснабжением, а также ухудшением коронарного кровотока вследствие снижения диастолического давления, которое является основным механизмом наполнения коронарного русла. Сердцебиения связаны не только с учащением сердечных сокращений, но и с усиленными ударами гипертрофированного левого желудочка о переднюю грудную стенку. Головокружения и обмороки, особенно при резкой перемене положения туловища, объясняются снижением мозгового кровоснабжения, когда во время диастолы давление в артериальной системе значительно снижается. На поздних стадиях заболевания при декомпенсации порока, когда нарушается сократительная функция левого желудочка, появляются одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, и приступы удушья, что обусловлено застойными явлениями в малом круге кровообращения.
Соберите анамнез.
При сборе анамнеза обратите внимание на перенесенные ранее заболевания:, ревматизм, сифилис, затяжной септический эндокардит, атеросклероз аорты, травмы грудной клетки, врожденные пороки сердца. Следует помнить о том, что промежуток между первым эпизодом острой ревматической атаки и развитием гемодинамически значимой аортальной недостаточности составляет 7 лет, а затем отмечается 10-20-летний период бессимптомного развития болезни, сопровождающийся усилением выраженности недостаточности клапанов аорты. Таким образом, аортальная недостаточность в течение длительного времени протекает без клинической симптоматики.
Проведите общий осмотр больного.
При отсутствии признаков недостаточности кровообращения общее состояние больных с аортальной недостаточностью длительное время остается удовлетворительным. При наличии явлений недостаточности кровообращения больные занимают вынужденное положение в кровати с приподнятым изголовьем (ортопноэ). Обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, вызванная малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы. Высоким пульсовым давлением (разницей между систолическим и диастолическим артериальным давлением) объясняется ряд характерных симптомов: ритмичное, синхронное с пульсом сонных артерий покачивание головы, когда с каждой систолой голова отклоняется кзади, а с каждой диастолой - кпереди (симптом Мюссе), резкая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), пульсация других периферических артерий (подключичных, дуги аорты, плечевых, височных и др.), ритмичное изменение окраски ногтевого ложа (попеременные покраснение и побледнение) при легком надавливании на конец ногтя, ритмичное увеличение и уменьшение зоны покраснения кожи после трения (капиллярный пульс - симптом Квинке), пульсация зрачка (систолическое его сужение и диастолическое расширение - симптом Ландольфи), пульсация язычка и миндалин (симптом Мюллера), а также языка, обнаруживаемая при надавливании на его корень.
Проведите осмотр области сердца.
У больных с недостаточностью клапанов аорты наблюдается сильная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка, который смещен в VI-VII межреберья кнаружи от левой средне-ключичной линии, а иногда может определяться по передней подмышечной линии. Наряду с подъемом верхушечного толчка заметно легкое втяжение в области соседних межреберий, что связано с присасывающим действием левого желудочка во время систолы.
Проведите пальпацию области сердца.
У больных с недостаточностью клапанов аорты определяется патологический верхушечный толчок, смещенный влево (кнаружи) и вниз (в VI-VII межреберья), разлитой, сильный, резистентный, высокий (приподнимающий), куполообразный за счет выраженной дилатации левого желудочка и его гипертрофии. При пальпации в яремной ямке может определяться пульсация. Симптом «кошачьего мурлыканья», как правило, не выявляется.
Проведите перкуссию сердца.
Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных с недостаточностью клапанов аорты выявляются смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи из-за дилатации левого желудочка, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента, увеличение ширины сосудистого пучка из-за расширения восходящей части аорты.
Проведите аускультацию сердца.
В точках выслушивания определите количество тонов сердца, выявите добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных с недостаточностью клапанов аорты обнаруживаются патологические симптомы в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапанов аорты (во II межреберье справа), а также в дополнительной точке (точке Боткина-Эрба).
Над аортой (2 точка аускультации):
- ослабление II тона (степень ослабления пропорциональна выраженности клапанного дефекта);
- диастолический шум, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы (является основным аускультативным признаком недостаточности аортального клапана); возникает сразу после II тона (протодиастолический или пандиастолический), является убывающим, высокочастотным, дующим, льющимся; продолжительность и интенсивность зависят от выраженности клапанного дефекта, однако шум может ослабевать при тахикардии, мерцательной аритмии, сердечной недостаточности; лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба и проводится на верхушку (по току крови из аорты в левый желудочек); данный шум следует выслушивать в положении больного сидя с наклоном вперед при задержке дыхания в фазе выдоха;
- функциональный систолический шум, обусловленный относительным стенозом устья аорты (клапанное отверстие, расположенное между расширенным левым желудочком и расширенной аортой, является узким местом на пути тока крови в систолу из левого желудочка в аорту); этот шум высокочастотный, дующий, иногда громче диастолического.
В точке Боткина-Эрба:
- диастолический убывающий шум (более отчетливый, чем над аортой).
Над верхушкой сердца (1 точка аускультации):
- ослабление I тона (страдает мышечный компонент I тона из-за отсутствия периода замкнутых клапанов в фазу систолы);
- патологический III тон, связанный с быстрым растяжением мышцы левого желудочка в период диастолы (фаза быстрого наполнения) при падении тонуса миокарда левого желудочка; лучше выслушивается непосредственно ухом;
- систолический функциональный шум, выслушиваемый при митрализации порока (объясняется относительной недостаточностью митрального клапана, развивающейся вследствие растяжения фиброзного кольца митрального клапана из-за выраженной дилатации левого желудочка);
- диастолический функциональный шум Флинта, возникающий в связи с тем, что при большом обратном кровотоке из аорты в левый желудочек струя крови оттесняет переднюю створку митрального клапана, создавая относительный стеноз митрального отверстия; шум мягкий, низкочастотный, урчащий, мезодиастолический или пресистолический.
Проведите исследование периферических сосудов, оцените пульс, артериальное давление.
Проведите аускультацию бедренной артерии; при исследовании пульса определите его синхронность на лучевых артериях, частоту, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму, равномерность, дефицит пульса; измерьте артериальное давление с помощью ртутного манометра Ривва-Рочи.
При аускультации бедренной артерии у больных с недостаточностью клапанов аорты выслушивается двойной тон Траубе за счет резкого колебания сосудистой стенки, как во время систолы, так и во время диастолы. При легком надавливании стетоскопом на бедренную артерию выслушивается двойной шум Дюрозье. Первый шум обусловлен током крови в систолу через сдавленный стетоскопом сосуд. Появление второго шума объясняется ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу в период диастолы.
Пульс на обеих руках частый, быстрый, высокий, полный, напряженный, большой. Характерный высокий и быстрый пульс (pulsus altus et celer) обусловлен быстрым подъемом давления в артериальной системе в систолу и таким же быстрым его снижением в диастолу.
Артериальное давление. Систолическое артериальное давление повышено, диастолическое — понижено, пульсовое давление высокое. Измерить артериальное давление с помощью сфигмоманометра не всегда возможно из-за того, что систолический тон может выслушиваться до полного сдувания манжетки. В таких случаях уровень давления, регистрируемый при резком затихании тонов Короткова, почти совпадает с истинным уровнем диастолического артериального давления. При недостаточности клапанов аорты систолическое артериальное давление на ногах на 80-100 мм рт. ст. выше, чем на руках (в норме - на 10-20 мм рт. ст.).
Выявите ЭКГ-признаки недостаточности клапанов аорты.
На ЭКГ при недостаточности клапанов аорты отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка:
- отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее расположение;
- увеличение высоты зубца R в V5-6 (R в V5-6 > R в V4);
- увеличение глубины зубцов S в отведениях V1-2;
- расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V5-6;
- снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V5-6;
- смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-6.
Выявите ФКГ-признаки недостаточности клапанов аорты.
На ФКГ у больных с недостаточностью клапанов аорты выявляются изменения над верхушкой, над аортой и в точке Боткина-Эрба.
Над аортой (2 точка аускультации):
- уменьшение амплитуды II тона (степень ослабления II тона пропорциональна выраженности клапанного дефекта);
- диастолический шум, возникающий сразу после II тона (протодиастолический или пандиастолический), убывающий, регистрируется на высокочастотном канале;
- иногда функциональный систолический шум (обычно убывающий, короткий, регистрируется на высокочастотном канале).
В точке Боткина-Эрба:
- диастолический убывающий шум (более отчетливый, чем над аортой).
Над верхушкой (1 точка аускультации):
- уменьшение амплитуды I тона;
- патологический III тон (низкой и средней частоты, появляется при выраженной недостаточности аортального клапана);
- систолический функциональный убывающий, невысокий шум, обусловленный относительной недостаточностью митрального клапана;
- диастолический функциональный шум Флинта (низкочастотный, мезодиастолический или пресистолический).
Выявите рентгенологические признаки недостаточности клапанов аорты.
Патологические симптомы выявляются при рентгенологическом исследовании сердца в прямой и левой косой проекциях.
В прямой проекции:
- значительное удлинение и выбухание 4-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого желудочка;
- аортальная конфигурация сердца с резко выраженной талией вследствие увеличения левого желудочка;
- удлинение и выбухание верхней дуги правого контура сердца за счет расширения восходящей аорты;
- правый атриовазальный угол смещен вниз;
- поперечник сердца расширен за счет левого компонента.
В косых проекциях наблюдается значительное выбухание кзади дуги левого желудочка. Контур левого желудочка накладывается на контур позвоночника.
При рентгеноскопии отмечается глубокая и быстрая пульсация аорты и левого желудочка в противоположных направлениях.
Выявите признаки недостаточности клапанов аорты по данным ЭхоКГ.
При ЭхоКГ выявляются:
- быстрое, высокочастотное трепетание передней створки митрального клапана в период диастолы за счет удара регургитирующего потока крови из аорты об открытые створки митрального клапана;
- увеличение левого желудочка;
- увеличение систолической экскурсии задней стенки левого желудочка;
- при первичном поражении аортального клапана - утолщение его створок и невозможность их сближения.
Стеноз устья аорты
Аортальный стеноз - это порок сердца, при котором происходит сужение аортального отверстия, что создает препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка. Наиболее частой причиной аортального стеноза является ревматический эндокардит. Реже к его развитию приводят затяжной септический эндокардит, атеросклероз, идиопатический кальциноз (дегенеративная кальцификация створок аортального клапана неизвестной этиологии), врожденное сужение устья аорты. При аортальном стенозе происходит сращение створок клапана, их утолщение, рубцовое сужение аортального отверстия.
Особенности гемодинамики при стенозе устья аорты. Существенное нарушение гемодинамики наблюдается при выраженном сужении аортального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается до 1,0-0,5 см2 (в норме - 3 см2).
При аортальном стенозе наблюдаются:
- затруднение тока крови из левого желудочка в аорту;
- систолическая перегрузка левого желудочка, возрастание систолического давления и градиента давления между левым желудочком и аортой, который может составлять 50-100 мм рт.ст. и более (в норме он составляет всего несколько миллиметров рт.ст.);
- увеличение диастолического наполнения левого желудочка и повышение в нем давления с последующей значительной изолированной гипертрофией, которая является основным компенсаторным механизмом при стенозе аортального клапана;
- уменьшение ударного объема левого желудочка;
- на поздних стадиях болезни - замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения.
Проведите опрос больного, выясните жалобы.
Больные со стенозом устья аорты длительное время не предъявляют жалоб (стадия компенсации сердечно-сосудистой системы), позднее у них появляются боли в области сердца по типу стенокардии, обусловленные снижением кровоснабжения гипертрофированной мышцы левого желудочка из-за недостаточного выброса крови в артериальную систему, головокружения, обмороки, связанные с ухудшением мозгового кровообращения, одышка при физической нагрузке.
Проведите общий осмотр больного.
Общее состояние больных со стенозом устья аорты удовлетворительное при отсутствии признаков недостаточности кровообращения. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, которая возникает вследствие недостаточного кровенаполнения артериальной системы, а также из-за спазма сосудов кожи, являющегося реакцией на малый сердечный выброс.
Проведите осмотр области сердца.
Определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка. При осмотре области сердца может выявляться выраженная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при выраженном пороке сердца локализуется в VI межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии.
Проведите пальпацию области сердца.
У больных со стенозом устья аорты пальпируется патологический верхушечный толчок (резистентный, сильный, разлитой, высокий, смещенный кнаружи, локализующийся в V, реже в VI межреберье). Определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолическое дрожание) во II межреберье у правого края грудины (2 точка аускультации). Систолическое дрожание легче выявляется при задержке дыхания на выдохе, при наклоне больного вперед, т.к. в этих условиях кровоток через аорту усиливается. Появление симптома «кошачьего мурлыканья» при аортальном стенозе обусловлено завихрениями крови при ее прохождении через суженное аортальное отверстие. Интенсивность систолического дрожания зависит от степени сужения устья аорты и функционального состояния миокарда.
Проведите перкуссию сердца.
Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных со стенозом устья аорты наблюдаются смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента.
Проведите аускультацию сердца.
В точках выслушивания определите количество тонов сердца, добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных со стенозом устья аорты обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапана аорты (во II межреберье у правого края грудины).
Над аортой (2 точка аускультации):
- ослабление II тона или его отсутствие, обусловленное тугопо-движностью склерозированных, обызвествленных аортальных клапанов, а также снижение давления в аорте, что приводит к малой экскурсии и недостаточному напряжению клапанов;
- систолический шум - громкий, продолжительный, грубый, низкого тона, имеющий характерный тембр, определяемый как скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий; появляется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине фазы изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает перед появлением II тона;
максимум шума обычно определяется во II межреберье справа от грудины, он проводится по току крови в крупные артериальные сосуды и хорошо выслушивается на сонных, подключичных артериях, а также в межлопаточном пространстве. Систолический шум при аортальном стенозе лучше выслушивается на выдохе при наклоне туловища вперед. Шум обусловлен затрудненным прохождением крови через суженное аортальное отверстие в период систолы.
Над верхушкой (1 точка аускультации):
- ослабление I тона вследствие удлинения систолы левого желудочка, медленного его сокращения;
- тон изгнания (ранний систолический щелчок) - выслушивается у части больных в IV-V межреберьях по левому краю грудины, связан с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
Оцените пульс, артериальное давление.
Пульс. У больных со стенозом устья аорты пульс малый и медленный, что является следствием малого сердечного выброса, удлиненной систолы левого желудочка и медленного поступления крови в аорту. Определяемая брадикардия является компенсаторной реакцией (удлинение диастолы препятствует истощению миокарда, увеличение продолжительности систолы способствует более полному опорожнению левого желудочка и поступлению крови в аорту). Таким образом, при аортальном стенозе отмечается pulsus ranis, parvus, tardus.
Артериальное давление. Систолическое АД понижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое давление понижено.
Выявите ЭКГ-признаки стеноза устья аорты.
На ЭКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются признаки гипертрофии левого желудочка и блокада левой ножки пучка Гиса.
Признаки гипертрофии левого желудочка:
- отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее расположение;
- увеличение высоты зубца R в Vs-6 (R в V5-6 > R в V4);
- увеличение глубины зубцов S в отведениях V1-2;
- расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V5-6;
- снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V5-6,
- смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-6. Определяется четкая зависимость между давлением в левом желудочке, величиной градиента давления в левом желудочке и аорте и выраженностью ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка.
Признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
- комплекс QRS расширен (более 0,11 сек.);
- комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом R в отведениях V5-6, I, aVL;
- комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом S в отведениях V1-2, III, aVF и имеет вид rS;
- сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную от основного зубца желудочкового комплекса; в отведениях V5-6, I, aVL сегмент ST ниже изолинии, а зубец Т отрицательный; в отведениях V1-2, III, aVF сегмент ST выше изолинии, зубец Т положительный.
Выявите ФКГ-признаки стеноза устья аорты.
На ФКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются изменения над верхушкой сердца и над аортой.
Над аортой:
- уменьшение амплитуды II тона;
- систолический шум - нарастающе-убывающий (ромбовидный или веретенообразный), продолжительный, начинается вскоре после I тона и заканчивается до начала II тона, регистрируется на всех частотных каналах (лучше на низкочастотном).
Над верхушкой сердца:
- уменьшение амплитуды осцилляции I тона;
- тон изгнания (выявляется у половины больных с аортальным стенозом, чаще встречается при врожденном поражении клапана). Тон изгнания (или «систолический щелчок») представляет собой несколько коротких колебаний, регистрируемых через 0,04-0,06 сек. после I тона; определяется на высокочастотном канале. Его возникновение связывают с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
Выявите рентгенологические признаки стеноза устья аорты.
Патологические симптомы выявляются при рентгенологическом исследовании сердца в прямой и левой косой проекциях.
В прямой проекции:
- удлинение и выбухание 4-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого желудочка;
- аортальная конфигурация сердца;
- выбухание верхних дуг правого и левого контуров сердца за счет постстенотического расширения аорты, вызванного сильными вихревыми потоками крови;
- низкий уровень правого атриовазального угла.
В левой косой проекции - выбухание кзади левого желудочка.
Выявите признаки стеноза устья аорты по данным ЭхоКГ.
При ЭхоКГ определяются;
- снижение степени раскрытия створок аортального клапана во время систолы;
- утолщение створок клапана;
- признаки гипертрофии левого желудочка и его дилатации (на поздних стадиях развития порока).
Контрольные тесты
1. У больного определяются симптом Мюссе, верхушечный толчок в VII межреберье по передней подмышечной линии (разлитой, сильный, приподнимающий). При аускультации сердца у такого больного выявляются:
а) диастолический шум и ослабление II тона во 2 точке и ослабление I тона в 1 точке аускультации
б) систолический шум и ослабление II тона во 2 точке и ослабление I тона в 1 точке аускультации
в) диастолический шум и акцент II тона во 2 точке и ослабление I тона в 1 точке аускультации
г) систолический шум и ослабление I тона в 1 точке и акцент II тона в 3 точке аускультации
д) систолический шум и ослабление I тона в 4 точке и акцент II тона во 2 точке аускультации
2. Ослабление I тона в 1 точке аускультации не выслушивается при:
а) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
б) недостаточности клапанов аорты
в) выраженной гипертрофии левого желудочка
г) недостаточности митрального клапана
д) аортальном стенозе
3. Двойной тон Траубе выслушивается при:
а) недостаточности клапанов аорты
б) недостаточности митрального клапана
в) недостаточности трехстворчатого клапана
г) стенозе устья аорты
д) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
4. Верхушечный толчок смещается влево и вниз при:
а) недостаточности клапанов аорты
б) инфаркте миокарда
в) стенозе устья аорты
г) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
д) недостаточности трехстворчатого клапана
5. Выраженная гипертрофия левого желудочка без дилатации характерна для:
а) стеноза устья аорты
б) недостаточности митрального клапана
в) недостаточности клапанов аорты
г) пролапса митрального клапана
д) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
6. При недостаточности клапанов аорты не наблюдается:
а) высокое пульсовое давление
б) смещение верхушечного толчка влево и вниз
в) «пляска каротид»
г) низкое систолическое АД
д) симптом Мюссе
7. Какой из шумов выслушивается при стенозе устья аорты?
а) лентови
