Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности

Функциональный класс	Характеристика
1ФК	Отсутствуют ограничения физической активности. Пациент перенес или имеет заболевание сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, кардиомиопатия, клапанный порок сердца и др.), однако при этом у него отсутствуют признаки сердечной недостаточности (сердцебиения, одышка, слабость, дурнота) как в покое, так и при обычной физической нагрузке
ПФК	Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно себя чувствует в состоянии покоя, но при выполнении обычной физической нагрузки появляются симптомы сердечной недостаточности
ШФК	Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в покое, но менее, чем обычно. При минимальной физической нагрузке возникают симптомы заболевания
IV ФК	Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности появляются в покое, а любая физическая нагрузка приводит к усилению соответствующих ощущений

В последние годы в России все шире используется функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца. В основе данной классификации лежит принцип оценки физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники. В рамках этой классификации выделяют четыре функциональных класса (ФК) (таблица 7).

 

 

Таблица 8

Параметры теста 6-минутной ходьбы при различных функциональных классах хронической сердечной недостаточности

 

Функциональный класс	6-минутная дистанция (м)
1ФК	426-550
II ФК	300-425
III ФК	150-300
IV ФК	менее 150

Основным методом определения толерантности к нагрузкам при хронической сердечной недостаточности является оценка дистанции 6-минутной ходьбы (6-минутный тест). Суть этого метода заключается в следующем. Необходимо измерить расстояние в метрах, которое сможет пройти пациент за 6 минут в максимально возможном для него темпе. 6-минутный промежуток времени избран ввиду удобства пересчета для определения скорости в км/час (нужно умножить пройденное больным расстояние в метрах на 10 и разделить на 1000). Параметры теста 6-минутной ходьбы при различных функциональных классах хронической сердечной недостаточности представлены в таблице 8.

Контрольные тесты

1. Основным признаком левожелудочковой сердечной недостаточности является:

а) общая слабость

б) отеки ног

в) боль в правом подреберье

г) асцит

д) приступы сердечной астмы

2. Основным признаком правожелудочковой сердечной недостаточности является:

а) общая слабость

б) одышка

в) приступы сердечной астмы

г) кровохарканье после физических нагрузок

д) периферические отеки, увеличение печени, асцит

3. У больных с сердечной недостаточностью можно выявить:

а) положение ортопноэ

б) набухание внутренней яремной вены

в) протодиастолический ритм галопа

г) альтернирующий пульс

д) все перечисленное

4. Положение ортопноэ является признаком недостаточности кровообращения:

а) I стадии

б) II стадии

в) III стадии

г) любой из стадий

д) II-III стадии

5. Появление приступов сердечной астмы является признаком недостаточности кровообращения:

а) I стадии

б) II стадии

в) III стадии

г) любой из стадий

д) II-III стадии

6. Причиной острой правожелудочковой недостаточности является:

а) тромбоэмболия легочной артерии

б) инфаркт миокарда левого желудочка

в) хроническое заболевание легких

г) недостаточность клапанов легочной артерии

д) стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

7. Основной жалобой при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения является жалоба на:

а) отеки

б) одышку

в) тяжесть в правом подреберье

г) диспептические расстройства

д) асцит

8. Какой из перечисленных признаков не характерен для хронической правожелудочковой сердечной недостаточности?

а) тяжесть в правом подреберье

б) ухудшение аппетита и тошнота

в) асцит

г) кашель с выделением мокроты с прожилками крови после физической

нагрузки

д) выраженные отеки на ногах

9. К отеку легкого не может привести:

а) тромбоэмболия легочной артерии

б) тяжелый гипертонический криз

в) митральный стеноз

г) инфаркт миокарда

д) недостаточность митралыюго клапана

10. У больной 45 лет через несколько минут после принятия горизонтального положения возникает одышка. Спит в полусидячем положении, подкладывая под спину несколько подушек. Иногда возникают приступы удушья по ночам, во время которых больная встает с постели, открывает окно, после чего самочувствие несколько улучшается. В подростковом возрасте болела ревматизмом. Одышка у больной обусловлена:

а) острой правожелудочковой сердечной недостаточностью

б) острой левожелудочковой сердечной недостаточностью

в) хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью

г) интерстнцнальным отеком легкого

д) альвеолярным отеком легкого

Эталоны ответов

1 - д 3 -д 5-д 7-6 9-а

2 -д 4 -д 6 -а 8 -г 10 -г

 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА.

Система отведений. Нормальная ЭКГ. Электрические оси сердца. Гипертрофии предсердий. Гипертрофии желудочков

Рекомендуемая литература.

1. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. -М.: Медицина, 1987. - 256 с.

2. Орлов В.Н. Рукокодство по электрокардиографии. - М.: Медицина,1986.

3. Василенко В.Х., Гребенев АЛ., Голочевская B.C. и др. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1989.- 512 с.

4. Лекции.

Мотивация.

Электрокардиография (ЭКГ) является важнейшим методом исследования биоэлектрической активности сердца, незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофии предсердий и желудочков, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и других заболеваний.

Цель занятия.

Научиться проводить анализ ЭКГ, определять число сердечных сокращений, источник сердечного ритма, положение электрической оси сердца, выявлять признаки гипертрофии предсердий и желудочков.

Практические навыки.

Знать систему отведении при снятии ЭКГ, временные параметры зубцов, интервалов, ЭКГ-признаки синусового ритма, порядок расшифровки ЭКГ; уметь определять положение электрической оси сердца, выявлять ЭКГ-причнаки гипертрофии левого, правого предсердий, желудочкон, давать заключение.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

1. Строение и функции проводящей системы сердца.

2. Ход возбуждения в миокарде.

3. Электрофизиологические основы ЭКГ (кафедра нормальной физиологии).

Контрольные вопросы.

1. Какой отдел проводящей системы сердца в норме является водителем ритма?

2. Какова последовательность возбуждения предсердий в норме?

3. Что такое ЭКГ?

4. Что такое I, II, III стандартные отведения?

5. Как образуются усиленные однополюсные отведения от конечностей?

6. Как образуются грудные однополюсные отведения? Их диагностическое значение.

7. С какой целью производится регистрация калибровочного контрольного милливольта?

8. По каким отделам сердца отражают прохождение импульса зубец Р, интервал PQ, комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т на ЭКГ?

9. Каковы в норме амплитуда, форма и продолжительность зубца Р?

10. Какова продолжительность интервала PQ?

11. Каковы в норме амплитуда и продолжительность зубца Q?

12. Что такое время активации желудочков и как оно определяется?

13. Как изменяется амплитуда зубца R в грудных отведениях?

14. Как изменяется в норме амплитуда зубца S в грудных отведениях?

15. Каковы в норме амплитуда зубца Т, его полярность? Каково диагностическое значение его изменений?

16. Что такое электрическая ось сердца и как определить ее положение?

17. Как рассчитать число сердечных сокращений при правильном и неправильном ритме?

18. Как оценить (функцию проводимости но предсердиям, aатриовентрикулярному соединению, желудочкам?

19. Назовите признаки гипертрофии левого предсердия, укажите ее диагностическое значение.

20. Назовите признаки гипертрофии правого предсердия, укажите ее диагностическое значение.

21. Назовите признаки гипертрофии левого желудочка и причины ее возникновения.

22. Назовите признаки гипертрофии правого желудочка и причины ее возникновения.

Схема ориентировочной основы действий

Определите стандартные отведения ня ЖГ.

Стандартные двухполюсные отведения фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости тела - на конечностях.

Регистрация осуществляется при следующем попарном подключении электродов к разным полюсам гальванометра (положительному и отрицательному):

> I стандартное отведение - правая рука (-) и левая рука (+);

> II стандартное отведение - правая рука (-) и левая нога (+);

> III стандартное отведение - левая рука (-) и левая нога (+).

В I отведении регистрируются потенциалы левых отделов сердца (левого предсердия и левого желудочка).

В III отведении регистрируются потенциалы правых отделов сердца (правого предсердия и правого желудочка).

II отведение является суммационным.

Определите усиленные однополюсные отведения от конечностей.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют разность потенциалов между точкой на одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. В качестве отрицательного электрода используют объединенный -шектрод Гольдберга, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Существует три однополюсных отведения от конечностей:

• aVL - усиленное однополюсное отведение от левой руки, регисгрирует потенциалы левых отделов сердца, тождественно I стандартному отведению;

• aVF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги, регистрирует потенциалы правых отделов сердца, тождественно III стандартному отведению;

• aVR - усиленное однополюсное отведение от правой руки.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей обозначаются тремя первыми буквами английских слов:

«а» - augmented (усиленный);

«V» - voltage (потенциал);

«R» - right (правый);

«L» - left (левый);

«F» - foot (нога).

Определите грудные отведения на ЭКГ.

Грудные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенной точке на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона, который образуется при соединении через дополнительные сопротивления грех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю.

Используют 6 грудных отведений, которые обозначают буквой V(потенциал):

• отведение V1 - активный электрод установлен в IV межреберье по правому краю грудины;

• отведение V2 - активный электрод установлен в IV межреберье по левому краю грудины;

• отведение V3 - активный электрод установлен между V2 и V4, примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии;

• отведение V4 - активный электрод установлен в V межреберье по левой срединно-ключичной линии;

• отведение V5 - активный электрод расположен на левой передней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электрод V1;

• отведение V6 - активный электрод расположен на левой срединно-подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5;

В отведении V1 фиксируются изменения в правом желудочке и задней стенке левого желудочка, в V2-V3 - изменения в межжелудочковой перегородке, в V4 - изменения в области верхушки, в V5-V6 - изменения в передне-боковой стенке левого желудочка.

Установите наличие калибровки на ЭКГ.

Перед записью ЭКГ производится усиление электрического сигнала с помощью подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения и I mV. При этом происходит отклонение гальванометра и регистрирующей системы на 10 мм, что на ЭКГ определяется как калибровочный милливольт, без наличия которого невозможна оценка амплитуды зубцов ЭКГ. Поэтому перед анализом ЭКГ необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10 мм.

Определите скорость движения бумаги.

ЭКГ регистрируют при скорости движения бумаги 50 мм в секунду, при этом 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 сек., 5 мм - 0,1 сек., 10 мм - 0,2 сек., 50 мм - 1,0 сек.

При необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма, используют меньшую скорость (25 мм в секунду), при этом 1 мм ленты соответствует временному интервалу 0,04 сек., 5 мм - 0,2 сек., 10 мм - 0,4 сек.

Найдите и оцените зубец Р.

Зубец Р - предсердный комплекс, отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий.

Продолжительность зубца Р не превышает 0,1 сек., а его амплитуда- 1,5-2,5 мм.

В норме зубец Р всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6 отведениях.

Зубец Р всегда отрицательный в отведении aVR. В отведениях III, aVL, V1 зубец Р может быть положительным, двухфазным, а в отведениях III, aVL - даже отрицательным.

Определите интервал РО.

Интервал PQ измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q). Он отражает время прохождения импульса от синусового узла по предсердиям (зубец Р), по атриовентрикулярному соединению (сегмент PQ или PR) до миокарда желудочков. Сегмент PQ измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q или R.

Длительность интервала PQ составляет 0,12-0,20 сек.

Интервал PQ удлиняется при:

- внутрипредсердной блокаде (ширина зубца Р более 0,1 сек.);

- атриовентрикулярной блокаде (удлинение сегмента PQ).

Интервал PQ укорачивается при тахикардии.

Опреюлите желудочковый комплекс ORST.

Желудочковый комплекс QRST отражает процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS-T и зубец Т) возбуждения, распространяющегося по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS более 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита (Q, R, S), если меньше 5 мм -строчными буквами (q, r, s).

Найдите и оцените зубец О.

Зубец Q - отрицательный зубец комплекса QRS, предшествует зубцу R, регистрируется в период возбуждения межжелудочковой перегородки.

В норме зубец Q (q) может быть зарегистрирован в отведениях I, II, III, в усиленных однополюсных отведениях от конечностей (aVL, aVF, aVR), в грудных отведениях V4-V6.

Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает 1/4 высоты зубца R, а его продолжительность (ширина) - 0,03 сек.

В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован пубокий и широкий зубец Q или комплекс QS.

Регистрация зубца Q даже малой амплитуды в отведениях V1, V3; говорит о наличии патологии.

Найдите и оцените зубец R.

Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Ему предшествует отрицательный зубец Q. Отрицагельный зубец, следующий за зубцом R, обозначают буквой S (s). Если имеется несколько положительных зубцов R, их обозначают как R, R', R" и т.д. при амплитуде более 5 мм, как г, г', г" и т.д. при амплитуде менее 5 мм (или как rR, rRr'). Если на ЭКГ зубец R отсутствует, желудочковый комплекс обозначают как QS. Зубец R обусловлен возбуждением желудочков.

Время распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желудочков называют временем активации желудочков (ВАК). Его определяют, измеряя интервал от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до перпендикуляра, опущенного от вершины зубца R в отведении V1 (правый желудочек) и в отведении V6 (левый желудочек).

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных отведениях (I, II, III), а также в усиленных отведениях (aVL, aVF). В отведении aVR зубец R отсутствует.

Амплитуда зубца R в стандартных (I, II, III) и усиленных отведениях (aVL, aVF) обусловлена расположением электрической оси сердца. Она не превышает 20 мм в I, II, III отведениях и 25 мм в грудных отведениях.

В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 до V4, а затем уменьшается в V5 и V6. Иногда зубец г в V1 отсутствует.

Время активации правого желудочка в V1 не превышает 0,03 сек., левого желудочка в V6 - 0,05 сек.

Найдите и оцените зубец S.

Наличие зубца S в целом обусловлено конечным возбуждением основания левого желудочка.

У здорового человека амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в широких пределах, но не превышает 20 мм. D стандартных и усиленных отведениях от конечностей он регистрируется не всегда. Его присутствие и величина в -этих отведениях связаны с расположением электрической оси сердца.

Наибольшая глубина зубца S регистрируется в грудных отведениях V1, V2, затем зубец S постепенно уменьшается от V1-V2 до V4, а в отведениях V5-V6 он имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.

В норме в грудных отведениях наблюдается постепенное (от V1 к V4) увеличение высоты зубца R и уменьшение амплитуды зубца S. Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V3), называется переходной зоной.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса QRS-0,1 сек.

Определите сегмент ST, его изоэлектричность.

Сегмент ST - эго отрезок между концом комплекса QRS и началом зубца Т. При отсутствии зубца S его обозначают как сегмент R-ST. Сегмент ST соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением.

Сегмент ST у здорового человека в стандартных (I, II, III) и усиленных (aVL, aVF) отведениях от конечностей расположен на изоэлектрической линии. Возможные его отклонения от нее вверх или вниз не превышают 0,5-1 мм.

В норме в грудных отведениях V1-V3 может наблюдаться небольшое смещение ST вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V4, V5, V6 - вниз (не более 0,5 мм).

Найдите и охарактеризуйте зубец Т.

Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Он начинается на изолинии, где в него непосредственно переходит сегмент ST.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V2-V6, причем зубец Т в I отведении больше зубца Т в III отведении, а зубец Т в V6 больше зубца Т в V1.

В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

В отведениях III, aVL, V1 зубец Т может быть положительным, двухфазным и отрицательным.

В грудных отведениях амплитуда зубца Т в норме нарастает от V1 до V4. В отведениях V4, V6 зубец Т меньше, чем в V4.

В норме зубец Т не должен превышать амплитуду соответствующего зубца R.

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей I, II, III, aVL, aVF у здорового человека не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях – 15-17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 сек.

Определите интервал ОТ (ORST), дайте его характеристику.

Интервал QT - это электрическая систола желудочков, время в секундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т.

Продолжительность интервала QT определяется по формуле Базетта;

QT = К х квадратный корень из R-R,

где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R - длительность одного сердечного цикла.

Продолжительность интервала QT зависит от пола, числа сердечных сокращений (чем выше частота ритма, тем короче интервал). В норме QT составляет 0,30-0,44 секунды.

Запомните последовательность расшифровки ЭКГ.

I. Определение вольтажа ЭКГ.

II. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчет числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

III. Определение электрической оси сердца.

IV. Оценка предсердного зубца Р.

V. Оценка желудочкового комплекса QRST:

1) оценка комплекса QRS;

2) оценка сегмента ST;

3) оценка зубца Т;

4) оценка интервала QT.

VI. Электрокардиографическое заключение.

Определите вольтаж ЭКГ.

Для определения вольтажа суммируют амплитуду зубцов R в стандартных отведениях (RI + RII + RIII). В норме эта сумма равна 15 мм и более. Если сумма амплитуд менее 15 мм, а также если амплитуда самого высокого зубца R не превышает 5 мм в I, II, III отведениях, то вольтаж ЭКГ считается сниженным.

Оцените регулярное гь сердечных сокращений.

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов RR. Для этого измеряют расстояние между вершинами зубцов R или S, последовательно записанных на ЭКГ сердечных циклон.

Ритм правильный (регулярный), если показатели продолжительности интервалов RR одинаковы или отличаются друг от друга

не более чем на 0,1 сек. Если эта разница составляет более 0,1 сек., ритм неправильный (нерегулярный).

Неправильный сердечный ритм (аритмия) наблюдается при экс-трасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии, блокадах.

Произведите подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС).

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:

ЧСС=60/(RR) x 0,02

где 60 - число секунд в минуте, (RR) - расстояние между двумя зубцами R в мм.

Пример: RR = 30 мм. 30 х 0,02 = 0,6 сек. (продолжительность одного сердечного цикла). 60 сек. 0,6 сек. = 100 в минуту.

При неправильном ритме во II отведении ЭКГ записывают 3-4 сек. При скорости движения бумаги 50 мм/сек, это время соответствует отрезку ЭКГ длиной 15-20 см. Затем подсчитывают число желудочковых комплексов QRS, зарегистрированных за 3 секунды (15 см бумажной ленты). Полученный результат умножают на 20.

При неправильном ритме можно ограничиться определением минимального и максимального ЧСС по формуле, приведенной выше. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала RR, а максимальное ЧСС - по наименьшему интервалу RR.

У здорового человека в покое ЧСС составляет 60-90 в минуту. При ЧСС более 90 в минуту говорят о тахикардии, а при ЧСС менее 60 - о брадикардии.

Определите источник сердечного ритма.

В норме источником возбуждения (или водителем ритма) является синусовый узел. Признаком синусового ритма является наличие во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому желудочковому комплексу QRS. Положительный зубец Р также регистрируется в огведениях I, aVF, V4-V6.

При отсутствии этих признаков ритм несинусовый. Варианты несинусового ритма:

- предсердный (источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий);

- ритм из атриовентрикулярного соединения;

- желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы;

- мерцательная аритмия.

Предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) характеризуются наличием отрицательных зубцов Р в II, III отведениях и следующих за ними неизмененных комплексов QRS.

Ритмы из атриовентрикулярного соединения характеризуются:

- отсутствием на ЭКГ зубца Р либо

- наличием отрицательного зубца Р после неизмененного комплекса QRS.

Желудочковый ритм характеризуется:

- медленным желудочковым ритмом (менее 40 в минуту);

- наличием расширенных и деформированных комплексов QRS;

- наличием положительных зубцов Р с частотой функционирования синусового узла (60-90 в минуту);

- отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.

Оцените функцию проводимости.

Длительность зубца Р характеризует скорость проведения импульса по предсердиям.

Продолжительность интервала PQ свидетельствует о скорости проведения импульса по атриовентрикулярному соединению.

Длительность желудочкового комплекса QRS указывает на время проведения возбуждения по желудочкам.

Время активации желудочков в грудных отведениях V1 и V6 характеризует длительность прохождения импульса от эндокарда к эпикарду в правом (V1) и левом (V6) желудочках.

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов свидетельствует о нарушении проводимости по предсердиям (зубец Р), атриовентрикулярному соединению (интервал PQ) или желудочкам (комплекс QRS, время активации желудочков).

Определите электрическую ось сердца.

Электрическая ось сердца (ЭОС) определяется по соотношению зубцов R и S в стандартных отведениях.

Нормальное положение ЭОС: RII > RI > RIII.

Вертикальное положение ЭОС: RII = RIII; RII = RIII > RI.

Горизонтальное положение ЭОС: RI > RII > RIII; RaVF> SaVP

Отклонение ЭОС влево: RI > RII > RIII; SaVP > RaVF

Отклонение ЭОС вправо: RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > RaVL

Выявите наличие признаков гипертрофии предсердий, желудочков.

Гипертрофия-увеличение массы сердечной мышцы как компенсаторная приспособительная реакция миокарда в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных поражений (стеноза или недостаточности) или при повышении давления в малом или большом круге кровообращения.

При гипертрофии любого отдела сердца увеличивается его электрическая активность, замедляется проводимость по нему электрического импульса, появляются ишемические, дистрофические, метаболические, склеротические изменения в гипертрофированной мышце. Все перечисленные нарушения отражаются на ЭКГ.

Проанализируйте ЭКГ и выявите признаки гипертрофии правого предсердия.

В отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные (более 2,5 мм), с заостренной вершиной. Длительность их не превышает 0,1 сек. В отведениях V 1, V2 увеличивается положительная фаза зубца Р.

Признаки гипертрофии правого предсердия регистрируются при:

- хронических заболеваниях легких, когда повышается давление в малом круге кровообращения, в связи с чем предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия называют «P-pulmonale», а гипертрофированные правые отделы сердца - «хроническим легочным сердцем»;

- стенозе правого атриовентикулярного отверстия;

- врожденных пороках сердца (незаращение межжелудочковой перегородки);

- тромбоэмболии в системе легочной артерии.

Выявите признаки гипертрофии левого предсердия.

В отведениях I, II, aVL, V5, V6 зубец Р широкий (более 0,1 сек.), раздвоенный (двугорбый). Высога его не увеличена или увеличена незначительно.

В отведении V 1 (реже V 2) увеличиваются амплитуда и продолжительность второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р.

Признаки гипертрофии левого предсердия регистрируются при:

- митральных пороках сердца (при недостаточности митраль-ного клапана, чаще при митральном стенозе), в связи с чем предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называют «P-mitrale»;

- повышении давления в большом круге кровообращения и возрастании нагрузки на левые отделы сердца у больных с аортальными пороками, гипертонической болезнью, при относительной недостаточности митрального клапана.

Проанализируйте ЭКГ и выявите признаки гипертрофии левого желудочка.

К признакам гипертрофии левого желудочка относятся:

- увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях: R в V5, V 6 > R в V4 или R в V5, V6 = R в V4;

- R в V5, V6 > 25 мм или R в V5, V6 + S в V 1 V 2 > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ молодых людей);

- глубокий зубец S в V1, V2;

- возможно некоторое увеличение ширины комплекса QRS в V5,У 6 (до 0,1-0,11 сек.);

- увеличение времени активации желудочка в V 6 (более 0,05 сек.);

- отклонение ЭОС влево: RI > RII > RIII, SaVF > RaVF, при этом R в V 1 > 15 мм, RaVL > 11 мм или RI + SIII > 25 мм;

- смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V2;

- при выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V5, V 6 ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.

Заболевания, приводящие к гипертрофии левого желудочка:

- гипертоническая болезнь;

- аортальные пороки сердца;

- недостаточность митрального клапана. Гипертрофия левого желудочка является компенсаторной у спортсменов, а также у лиц, занимающихся физическим трудом.

Выявите признаки гипертрофии правого желудочка.

К признакам гипертрофии правого желудочка относятся:

- увеличение амплитуды зубца R в V1, V2 и амплитуды зубца S в V5, V6; R в V1,V2>S в V1,V2;

- амплитуда зубца R в V1 > 7 мм или R в V1 + S в V5, V6 > 10,5мм;

- появление в отведении Vi комплекса QRS типа rSR или QR;

- увеличение времени активации желудочка в V1 (более 0,03 сек.);

- отклонение ЭОС вправо: RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > RaVL;

- смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V4;

- при выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V1, V2 ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.

Заболевания, приводящие к гипертрофии правого желудочка:

- хронические заболевания легких (хроническое легочное сердце);

- митральный стеноз;

- недостаточность трехстворчатого клапана.

Дайте электрокардиографическое заключение.

В заключении следует отметить:

1) источник сердечного ритма (ритм синусовый или несинусовый);

2) регулярность сердечного ритма (ритм правильный или неправильный);

3) число сердечных сокращений (ЧСС);

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех ЭКГ-синдромов:

- нарушений сердечного ритма;

- нарушений проводимости;

- гипертрофии миокарда предсердий, желудочков;

- повреждения миокарда (ишемия, дистрофия, некроз, рубец).

Таблица 9

Электрокардиографические признаки гипертрофии
 предсердий и желудочков

Поражение	Признаки
Гипертрофия левого предсердия	1. Раздвоение, иногда небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6. 2. Увеличение общей продолжительности зубца Р (более 0,10 сек.). 3. Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1.
Гипертрофия правого предсердия	1. Наличие высокоамплитудных, заостренных зубцов Р в отведениях II, III, aVF. 2. Нормальная продолжительность зубцов Р (менее 0,1 сек.) 3. Низкоамплитудный зубец Р в отведениях I, aVL, V5, V6.
Гипертрофия левого желудочка	1. Смещение электрической оси сердца влево (максимальный зубец R регистрируется в отведениях 1 и/или aVL, при этом амплитуда зубца R в I отведении больше 15 мм, а в отведении aVL больше 11 мм). 2. Увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях V5, V6 и увеличение времени активации желудочков (более 0,05 сек.) в этих же отведениях. 3. Увеличение амплитуды зубцов S в правых грудных отведениях V1 и V2. 4. R в V5 или в V6 + S в V1 или в V2 (измеряются зубцы в том отведении, где они имеют наибольшую амплитуду) больше 35 мм для лиц старше 35 лет. 5. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (если смотреть на сердце снизу вверх). В пользу этого свидетельствуют: а) смещение переходной зоны (грудное отведение, где зубец R равен зубцу S) к правым грудным отведениям (к V2); б) углубление зубца Q в V5 и в V6; в) исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях. 6. Смещение сегмента RS-T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного зубца Т в этих отведениях.
Гипертрофия правого желудочка	1. Смещение электрической оси сердца вправо (наибольший зубец R регистрируется в III стандартном отведении). 2. Увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях V1, V2 и образование в этих отведениях желудочковых комплексов типа rSR или QR. Увеличение времени активации желудочков в отведении V1 (более 0,03 сек.).
	3. Увеличение амплшуды зубцов S в левых грудных отведениях V5, V6. 4. R к отведении V1 + S n V5 или в V6 (измеряются зубцы в том отведении, где они имеют наибольшую амплитуду) больше 10,5 мм. 5. Смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2. 6. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть на сердце снизу вверх). Поворот проявляется смещением переходной зоны к левым грудным отведениям (к V5, V6) и появлением в этих отведениях желудочкового комплекса типа RS. При S-типе гипертрофии правого желудочка: - во всех грудных отведениях (V1-V2) желудочковый комплекс имеет форму rS или RS; - в стандартных введениях I-II-III желудочковые комплексы имеют вид SI-SII-SIII (признак поворота сердца верхушкой кзади).

 

Контрольные тесты

1. Импульсы проводятся с наименьшей скоростью:

а) в синоатриальной зоне

б) в межузловых предсердных трактах

в) в атриовентрикулярном соединении

г) в стволе пучка Гиса

д) правильные ответы «а» и «в»

2. Деполяризация желудочков начинается с;

а) правой части межжелудочковой перегородки

б) левой части межжелудочковой перегородки

в) базалыюй части левого желудочка

г) верхушки сердца

д) базальной части правого желудочка

3. При регистрации в I стандартном отведении используют разность потенциалов между электродами, наложенными на;

а) левую и правую руки

б) правую руку и левую ногу

в) левую руку и левую ногу

г) левую руку и правую ногу

д) правую руку и правую ногу

4. При регистрации усиленных отведений от конечностей разность потенциалов между регистрирующими электродами в сравнении со стандартными о телепнями:

а) увеличена

б) уменьшена

в) не изменена

г) возможны варианты «а» и «в»

д) возможны варианты «б» и «в»

5. Оси стандаргных отведений (I, II, III) и усиленных отведений от конечностей (aVR, aVL, aVF) расположен в плоское ги:

а) фронтальной

б) горизонтальной

в) сагиттальной

г) горизонгальной (для I, II, III) и фронтальной (для aVR, aVL, aVF)

д) фронтальной (для I, II, III) и горизонтальной (для aVR, aVL, aVF)

6. Амплитуда зубца Р в норме составляет:

а) менее 2,0 мм

б) менее 2,5 мм

в) менее 3,0 мм

г) менее 3,5 мм

д) менее 4,0 мм

7. Продолжительность зубца Р в норме составляет:

а) от 0,02 до 0,08 сек.

б) от 0,08 до 0,12 сек.

в) от 0,12 до 0,15 сек.

г) от 0,15 до 0,18 сек.

д) от 0,12 до 0,20 сек

8. Продолжительность интервала PQ в норме равна:

а) 0,08-0,11 сек.

б) 0,12-0,20 сек.

в) 0,21-0,24 сек.

г) 0,25-0,30 сек.

д) возможны варианты «б» и «в» в зависимости от частоты сердечных сокращений

9. Амплитуда зубца R в норме может колебаться в пределах:

а) от 2,0 до 15 мм

б) от 2,0 до 25 мм

в) от 5,0 до 30 мм

г) от 10 до 30 мм

д) от 15 до 30 мм

10. Электрическая систола желудочков на ЭКГ определяется:

а) от начала зубца Р до зубца Q

б) от начала зубца Р до зубца R

в) от начала зубца Q до зубца S

г) от начала зубца Q до начала зубца Т

д) от начала зубца Q до окончания зубца Т

11. Электрическая диастола желудочков на ЭКГ определяется:

а) от начала зубца Р до зубца Q

б) от начала зубца Q до начала зубца Т

в) от начала зубца О до окончания зубца Т

г) от окончания зубца Т до зубца Р

д) от начала зубца Р до окончания зубца Т

12. Оси отведений aVL, I, II, aVF, III, aVR расположены по отношению друг к другу под углом:

а) 15 градусов

б) 30 градусов

в) 45 градусов

г) 60 градусов

д) 90 градусов

13. При синусовом ритме зубец Р всегда отрицательный в отведении:

а) aVL

б) I стандартном

в) aVR

г) III стандартном

д) aVF

14. При высокоамплитудном зубце R зубец Т в норме должен быть:

а) глубоким отрицательным

б) низкоамплитудным отрицательным

в) двухфазным

г) высоким положтельным

д) низкоамплитудным положительным

15. При нормальном положении электрической оси сердца и неизмененном положении сердца но отношению к продольной оси переходная зона находится:

а) в отведениях V1

б) в отведениях V2

в) в отведениях V1, V2

г) в отведениях V3, V4

д) в отведениях V5, V6

16. Максимальный зубец R зарегистрирован в отведении aVF. В 1 стандартном отведении R = S. В этом случае электрическая ось сердца:

а) отклонена влево

б) горизонтальная

в) нормальная

г) вертикальная

д) отклонена вправо

17. Максимальный зубец R зарегистрирован в I стандартном отведении. В отведении aVF R = S. В этом случае электрическая ось сердца:

а) отклонена влево

б) строго горизонтальная

в) нормальная

г) вертикальная

д) отклонена вправо

18. Максимальный зубец R зарегистрирован в отведении aVL. В этом случае электрическая ось сердца:

а) отклонена влево

б) горизонтальная

в) нормальная

г) вертикальная

д) отклонена вправо

19. На ЭКГ электрическая ось сердца смешена вправо, в правых грудных отведениях регистрируются высокий зубец R, смещение сегмента RS-T вниз и отрицательный зубец Т. В левых грудных отведениях регистрируются глубокий зубец S. Причиной развития данных изменений может быть:

а) острый инфаркт миокарда

б) тяжелая артериальная гипертония

в) стеноз клапанов аорты

г) очаговая пневмония

д) хроническая обструктивная болезнь легких

20. Укажите признак, не характерный для гипертрофии правого желудочка:

а) отклонение электрической оси сердца вправо

б) увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях

в) появление в отведении V1 желудочкового комплекса типа rSR или QR

г) смещение переходной зоны вправо к отведению V2

д) смешение сегмента RS Т и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2

Эталоны ответов

1-д	5-а	9-б	13-в	17-б
2-б	6-б	10-д	14-г	18-а
3-а	7-б	11-г	15-в	19-д
4-а	8-б	12-б	16-г	20-г

 

Электрокардиографические признаки нарушения функций

автоматизма, возбудимости, проводимости

Рекомендуемая литература.

1. Мурашке В. В., Струтынский А.В. Электрокардиография. -М.: Медицина, 1987. -256с.

2. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. -- М.: Медицина, 1986.

3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская B.C. и др. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.

4. Лекции.

Мотивация.

Электрокардиография - основной метод диагностики аритмий. Знание ЭКГ-прнчнаков нарушений функций автоматизма, возбудимости, проводимости необходимо для диагностики патологических изменений ритма сердца.

Цель занятия.

Научиться выявлять на ЭКГ признаки нарушения функций автоматизма, возбудимости, проводимости, изучить их диагностическое значение.

Практические навыки.

Уметь рассчитывать зубцы и интервалы ЭКГ, выявлять признаки синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, синусовой аритмии. экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии. трена ания предсердий, синоатриальной блокады, внутрипредсердной блокады, атриовентрикулярных блокад, блокад ножек пучка Гиса.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

1. Анатомия сердца, его проводящей системы (кафедра нормальной анатомии).

2. Функции сердца, проведение возбуждения в сердце (кафедра нормальной физиологии).

3. Материал первого занятия по ЭКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

Контрольные вопросы.

1. Назовите основные варианты нарушения функции автоматизма сердца.

2. ЭКГ- признаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение.

3. ЭКГ- признаки синусовой брадикардии и ее диагностическое значение.

4. ЭКГ- признаки синусовой аритмии и ее диагностическое значение.

5. Назовите основные варианты нарушения функции возбудимости сердца.

6. Что такое экстрасистолы? Каково их диагностическое значение?

7. Классификация экстрасистол.

8. Признаки синусовых экстрасистол.

9. ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии.

10. ЭКГ-признаки экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения.

11. ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии.

12. Назовите варианты экстрасистол, различающихся по количеству очагов экстрасистолических импульсов.

13. Назовите варианты экстрасистол, различающихся по ритму экстрасистолических импульсов.

14. ЭКГ-признаки сулравентрикулярной блокады.

15. ЭКГ-признаки трепетания предсердий.

16. ЭКГ-признаки мерцания (фибрилляции) предсердий.

17. Перечислите варианты нарушения функции проводимости сердца.

18. ЭКГ-признаки синоатриальной блокады.

19. ЭКГ-признаки внутрипредсердной блокады.

20. ЭКГ-призцакн атриовентрикулярной блокады I степени.

21. Изменения на ЭКГ при различных типах атриовентрикулярной блокады II степени.

22. ЭКГ-признаки полной атриовентрикулярной блокады.

23. В чем проявляется синдром Морганьи-Адамса-Стокса?

24. Что такое синдром Фредерика?

25. ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса.

26. ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса.

Схема ориентировочной основы действий

Нарушения функции автоматизма сердца

К нарушениям функции автоматизма сердца (образования импульса и спноаурнкулярном узле) относятся:

- синусовая тахикардия;

- синусовая брадикардия;

- синусовая аритмия;

- синдром слабости синусового узла.

ЭКТ-признаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение.

Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС (более 80 в минуту) при сохранении правильного синусового ритма. ЭКГ-признаки:

- укорочение интервала RR (менее 0,75 сек.);

- увеличение ЧСС (более 80 в минуту);

- сохранение правильного синусового ритма (комплексу QRS предшествует нормальный положительный зубец Р в I, II, aVF, V4-V6 отведениях).

Различают физиологическую и патологическую синусовую тахикардию.

Физиологическая синусовая тахикардия отмечается при:

- физической нагрузке;

- стрессах;

- эмоциональных напряжениях.

Патологическая синусовая тахикардия имеет место при:

- тиреотоксикозе (базедовой болезни);

- анемиях;

- миокардите;

- сердечной недостаточности;

- сосудистой недостаточности (коллапсе);

- повышении температуры.

ЭКГ-признаки синусовой брадикардии и ее диагностическое значение.

Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС (менее 60 в минуту) при сохранении правильного синусового ритма.

ЭКГ-признаки:

- удлинение интервала RR (более 1 сек.);

- ЧСС менее 60 в минуту;

- сохранение правильного синусового ритма (комплексу QRS предшествует нормальный положительный зубец Р и I, II, aVF, V4-V6 (отведениях).

Физиологическая синусовая брадикардия отмечается при повышении тонуса блуждающего нерва, встречается у спортсменов. Патологическая сннусовая брадикардия имеет место при:

- инфекционных заболеваниях (грипп, брюшной тиф);

- инфаркте миокарда (нарушение функции автоматизма синусового узла вследствие ишемии);

- повышении внутричерепного давления (раздражение блуждающего нерва);

- микседеме (гипотиреозе);

- уремии;

- воздействии лекарственных препаратов (сердечных глико-зидов, пилокарпина).

ЭКГ-признаки синусовой аритмии и ее диагностическое значение.

Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения. ЭКГ-признаки:

- интервалы RR неодинаковые (разница составляет более чем 0,1 сек.);

- комплексу QRS предшествует нормальный зубец Р.

Синусовая аритмия связана с дыханием, а именно с неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в синусовом узле вследствие колебаний тонуса блуждающего нерва и изменения кровенаполнения сердца во время дыхания. Дыхательная аритмия наблюдается:

- у здоровых людей молодого возраста;

- в период выздоровления при различных инфекционных заболеваниях;

- у молодых больных с нейроциркуляторной дистонией.

ЭКГ-признаки синдрома слабости синусового узла.

Синдром слабости синусового узла возникает вследствие нарушения функции автоматизма синусового узла под влиянием ряда патологических факторов, к которым относятся:

- заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, кардиопатии), ведущие к развитию ишемии, дистрофии, некроза в области синусового узла; интоксикация синусового узла в связи с приемом сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов, хинидина;

- гормонально-обменные нарушения;

- купирование приступа пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.

ЭКГ-признаки:

- стойкая синусовая брадикардия с отсутствием адекватного учащения сердечных сокращений после физической нагрузки или введения атропина;

- периодическое появление несинусовых ритмов из атрио-вентрикулярного соединения, мерцание, трепетание предсердий,

- наличие синоатриальной блокады;

- чередование периодов выраженной брадикардии и тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии).

Нарушения функции возбудимости сердца

К нарушениям функции возбудимости сердца относятся:

1) экстрасистолия:

- предсердная;

- из атриовентрикулярного соединения;

- желудочковая;

2) пароксизмальная тахикардия:

- предсердная;

- желудочковая;

3) трепетание предсердий;

4) мерцание (фибрилляция) предсердий;

5) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Экстрасистолия и ее диагностическое значение.

Экстрасистолия - внеочередное возбуждение сердца (преждевременное появление сердечного цикла на ЭКГ).

У здоровых людей экстрасистолия является функциональной и возникает при:

- дисфункции вегетативной нервной системы;

- эмоциональных перенапряжениях;

- злоупотреблении крепким кофе, чаем, алкоголем.

Экстрасистолы органического происхождения свидетельствуют о возникновении в миокарде очагов ишемии, дистрофии, некроза, кардиосклероза и наблюдаются при:

- остром инфаркте миокарда;

- ишемической болезни сердца;

- артериальных гипертониях;

- ревматических пороках сердца;

- миокардитах, застойной недостаточности кровообращения.

При изучении экстрасистолии необходимо уметь оперировать рядом понятий:

> интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстрасистоле цикла P-QRST основного синусового ритма до экстрасистолы;

> ранние экстрасистолы - начальная часть экстрасистолического комплекса наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла P-QRST основного синусового ритма или отстоит от зубца Т этого комплекса не более чем на 0,04 сек.;

> компенсаторная пауза - расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного синусового ритма;

> неполная компенсаторная пауза - пауза после предсердной или атриовснтрикулярной экстрасистолы, чуть больше обычного интервала РР (RR);

> полная компенсаторная пауза — пауза после желудочковой экстрасистолы, равна или больше удвоенного интервала RR цикла P-QRST основного синусового ритма;

> экстрасистолы бывают единичные, парные (две экстрасистолы подряд), групповые или залповые (подряд следуют три и более экстрасистол);

> различают монотонные экстрасистолы (исходящие из одного эктопического очага) и политопные (при функционировании нескольких эктопических очагов);

> аллоритмические экстрасистолы (аллоритмии) - правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами P-QRST;

> бигеминия - экстрасистолы правильно повторяются после каждого нормального синусового комплекса;

> тригеминия - за каждыми двумя нормальными циклами P-QRST следует одна экстрасистола;

> квадригеминия - экстрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового комплекса P-QRST.

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии:

- преждевременный сердечный цикл P-QRST;

- деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

- желудочковый комплекс QRST экстрасистолы не изменен;

- наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ-признаки экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения:

- преждевременный сердечный цикл;

- зубец Р экстрасистолы отрицательный, предшествует комплексу QRS (экстрасистола из верхней трети атриовентрикулярного соединения), отсутствует (экстрасистола из средней трети соединения) или отрицательный, но расположен после QRS на сегменте ST (экстрасистола из нижней трети соединения);

- желудочковый комплекс QRST экстрасистолы не изменен;

- наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ-признаки желудочковых экстрасистол.

Желудочковая экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Если импульс выходит из проводящей системы правого желудочка, экстрасистола называется правожелудочковой, если из левого желудочка - левожелудочковой. При этом вначале возбуждается гот желудочек, в котором возник экстрасистолический импульс, и только после этого с большим опозданием происходит деполяризация другого желудочка.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

- внеочередное появление на ЭКГ измененного, деформированного, значительно расширенного, высокоамплитудного комплекса QRS;

- отсугствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

- расположение сегмента RS-T и зубца Т экстрасистолы дис-кордантно направлению основного зубца комплекса QRS;

- наличие после экстрасистолы полной компснсаторной паузы.

ЭКГ-признаки правожелудочковой экстрасистолии:

- зубец Р отсутствует;

- продолжительность QRS более 0,11 сек.;

- зубец S в V1, V2, III и aVF отведениях глубокий и широкий:

- зубец R в V5, V6, I и aVL отведениях высокий и широкий;

- сегмент ST в V1, V2, III и aVF отведениях выше изолинии;

- зубец Т в V1, V2, III и aVF отведениях отрицательный.

ЭКГ-признаки левожелудочковой экстрасистолии:

- зубец Р отсутствует;

- продолжительность QRS более 0,11 сек.;

- зубец R в V1, V2, III и aVF отведениях высокий, широкий;

- зубец S в V5, V6, I и aVL отведениях глубокий и широкий;

- сегмент ST в V5, V6, I и aVL отведениях выше изолинии;

- зубец Т в V5, V6, I и aVL отведениях отрицательный.

Пароксизмальная тахикардия - внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного регулярного ритма. Длительность приступа - от нескольких секунд до нескольких часов.

В зависимости от локализации эктопического центра различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии.

ЭКГ-признаки предсердной формы пароксизмальной тахикардии:

- наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

- желудочковые комплексы QRS не изменены;

- ЧСС до 140-250 и минуту при сохранении правильного ритма.

ЭКГ-признаки Пароксизмальной тахикардии из атриовен-трикулярного соединения:

- наличие в II, III, aVF отведениях отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;

- желудочковые комплексы QRS не изменены;

- ЧСС до 140-250 в минуту при сохранении травильного ритма.

ЭКГ-признаки желудочковой формы пароксизмальной тахикардии:

- деформация и расширение комплекса QRS (более 0,12 сек.) с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т;

- полное разобщение частого ритма желудочков (комплекса QRS) (до 140-250 в минуту) и нормального ритма предсердий (зубец Р) (около 70-90 в минуту);

- ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.

Трепетание предсердий и его диагностическое значение.

Трепетание предсердий - значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Данное нарушение наблюдается в молодом возрасте у больных:

- ревматизмом;

- миокардитом;

- с митральными пороками сердца. У больных пожилого и старческого возраста трепетание предсердий возникает при:

- ишемической болезни сердца;

- остром инфаркте миокарда.

ЭКГ-признаки:

- наличие на ЭКГ вместо зубца Р частых (до 200-400 в минуту) регулярных предсердных волн f, имеющих пилообразную форму (в II, III, aVF, V1, V2 отведениях);

- правильный регулярный желудочковый ритм (правильная форма трепетания предсердий) с одинаковыми интервалами RR или нерегулярный желудочковый ритм (правильная форма трепетания предсердий) с неодинаковыми интервалами RR,

- желудочковый комплекс не изменен;

- каждому желудочковому комплексу предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн (2:1; 3:1; 4:1 и т.д.).

ЭКГ-признаки мерцания предсердий и его диагностическое значение.

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, - нарушение сердечного ритма, при котором наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту), беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Мерцательная аритмия наблюдается при:

- ишемической болезни сердца;

- митральном стенозе;

- тиреотоксикозе.

ЭКГ-признаки:

- наличие на ЭКГ вместо зубца Р волн f, имеющих различные форму и амплитуду, наилучшим образом регистрирующихся в отведениях V1, V2, III, aVF;

- желудочковый комплекс не изменен;

- желудочковый ритм неправильный (интервалы RR различны по продолжительности).

ЭКГ-признаки трепетания и мерцания (фибрилляции) желудочков и их диагностическое значение.

Трепетание желудочков - это частое (до 200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение, которое, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию), отличающееся не только частым (до 200-500 в минуту), но и беспорядочным нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков.

Трепетание и фибрилляция желудочков являются частой причиной внезапной смерти больных с:

- острым инфарктом миокарда;

- ишемической болезнью сердца;

- гипертонической болезнью;

- миокардитами;

- аортальными пороками сердца.

В результате хаотического сокращения отдельных мышечных волокон желудочков возникают асистолия и остановка кровообращения.

ЭКГ признаки:

- при трепетании желудочков частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны, напоминающие синусоидальную кривую;

- при фибрилляции желудочков частые (от 200 до 500 в минуту), нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга формой и амплитудой.