Лабораторные исследования при ГГС

Примечание.  «Алгоритмы специализированной медицинской  помощи больным с сахарным диабетом» под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, выпуск 4. Москва, 2009 г.

Лабораторный мониторинг проводится как при ДКА, со следующими особенностями: расчет скорректированного Na+ (c-Na+) для выбора инфузионного раствора: c-Na+ = измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза - 5,5) /5,5; желательно - уровень лактата (частое наличие лактат-ацидоза), основные показатели свертывания (протромбиновое время и АЧТВ).

Инструментальные исследования – как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.

Основные компоненты лечения: борьба с дегидратацией и гиповолемией, устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса, выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений.

Регидратация:  в первый час - 1 л 0,9 % NaCl, затем - в зависимости от уровня Na+: при c-Na+ > 165 мэкв/л – солевые растворы противопоказаны, вводят 2 % глюкозу; при c-Na+ 145-165 мэкв/л – регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) NaCl; при снижении c-Na+до < 145 мэкв/л переходят на 0,9% NaCl. При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вводят в/в очень быстро 1 л 0,9 % NaCl или коллоидные растворы. Скорость регидратации: 1-й час - 1 - 1,5л жидкости, 2-й и 3-й час - по 0,5-1 л, в последующие часы - по 0,25-0,5л (под контролем ЦВД, по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более, чем на 0,5 - 1 л).

Инсулинотерапия. Вначале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах - 0,5 – 2,0 ед/час, максимум 3-4 ед/час в/в. Если через 4-5 часов от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА. Если одновременно с началом регидратации 0,45% NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥ 6-8 ед/час), возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности с развитием необратимого отека легких и отека мозга.

Примечание: гликемию не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час, а осмолярность сыворотки - не более  чем на 3-5 мосмоль/л/час.

Восстановление дефицита калия аналогично как при ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.

Наиболее частая сопутствующая терапия: как при ДКА, плюс  при необходимости - прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины) из-за высокой вероятности развития тромбозов и тромбоэмболий.

 Лактат-ацидоз (ЛА) - метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥ 10) и уровнем лактата в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л)

Этиология: смешанная –  усиление образования и снижение утилизации лактата и гипоксия. Провоцирующие факторы при СД: прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, ДКА, ацидоз другого генеза, почечная или печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем, в/в введение рентгеноконтрастных средств, тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии), острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований, беременность.

Клиническая картина: стойкие боли в мышцах, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными препаратами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, сонливость, переходящая в состояние оглушенности ступора и комы.

Лабораторный и инструментальный мониторинг: проводится как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата. Лабораторные исследования при ЛА представлены в таблице 1-4.

Таблица 1-4