2020-05-21
279
Артериальное давление
Показатели артериального давления в зависимости от возраста
Артериальное давление (АД)— достаточно динамичная константа, которая не поддерживается на строго определенном уровне. При смене бодрствования и сна, покоя и физической работы (то есть в зависимости от общей активности организма) АД перестраивается на новый уровень. Также этот показатель зависит от возраста.
Изменение АД в зависимости от возраста представлены в таблице 1. Из таблицы видны высокие показатели артериального давления через 15 минут после рождения (относительно периода новорожденности в целом). Причиной этого является выключение плацентарного кровообращения и увеличение сопротивления сосудов большого круга [7], а также поступление в кровоток новорожденного дополнительно до 120 мл крови (вследствие сдавления плаценты) [4].
[Page 5]
Таблица 1. Изменение показателей артериального давления (АД, мм. рт. ст.) в онтогенезе [4, 7]
| показатель | возраст | |||||||||||
| 15 мин. | 2-3 ч. | 1 нед. | 2-4 нед. | 2 мес. | 3 мес. | 4 мес. | 5-7 мес. | 8-9 мес. | 1-6 лет | 7-12 лет | 13-16 лет | |
| АД сист. | 90* | 65 | 70 | 76 | 81 | 83 | 85 | 88 | 93 | 97 | 105 | 115 |
| АД диаст. | 60* | 35 | 50 | 53 | 53 | 53 | 53 | 53 | 58 | 58 | 60 | 68 |
* показатели внутриаортального давления сразу после рождения [4]
|
|
|
В течение последующих 2-3 часов систолическое давление снижается. Относительно низкое АД у детей грудного возраста объясняется слабой систолой и низким общим периферическим сопротивлением, обусловленным низким тонусом сосудов и короткими и прямыми капиллярами.
[Page 6]
Кровяное давление у детей нарастает неравномерно: от года до 4- лет давление мало меняется, а от 6 до 10 лет нарастает быстрее. У грудных детей большого веса и роста артериальное давление более высокое. До 5-ти лет давление у мальчиков и девочек одинаковое.
С возрастом артериальное давление увеличивается. Наиболее интенсивно - в подростковом и юношеском возрасте. Наиболее выраженное повышение АД отмечается в период полового созревания (юношеская гипертония). Ее причиной является несоответствие более быстрого роста сердца увеличению просвета сосудов. В пубертатном возрасте отмечаются половые особенности в АД. В возрасте 14-15 лет АД у мальчиков выше, чем у девочек. Однако у девочек АД достигает уровня взрослых раньше, чем у мальчиков (через 3,5 года после появления первой менструации) [3, 7].
[Page 7]
Продолжительность теста: без привязки ко времени
Количество попыток: 3
Количество баллов за тест: 1
#testname Вопрос1. #end
#select Причинами относительно низкого артериального давления у детей в период новорожденности являются: #end
#слабая систола; {Совершенно верно} [Page 8]
|
|
|
#низкое общее периферическое сопротивление; {Совершенно верно} [Page 8]
высокая вязкость крови; {К сожалению, Ваш ответ неверен. Попробуйте решить задачу еще раз.} [Page 5]
высокие показатели гематокрита {К сожалению, Ваш ответ неверен. Попробуйте решить задачу еще раз.} [Page 5]
#testend
[Page 8]
Способы измерения артериального давления
Способы измерения артериального давления у детей не отличаются от таковых у взрослых, однако, имеют ряд особенностей, касаемых оборудования. Для пальпаторного (по S. Riva-Rocci, 1896) и аускультативного метода (по Н. С. Короткову, 1905) у детей грудного возраста используются различные размеры манжеток от 2,5 до 13 см в зависимости от окружности плеча или бедра. Ширина манжетки равна 2/3 окружности плеча или бедра испытуемого: при очень маленькой манжете показатели будут завышены, при большой - занижены [6, 8, 10]. Принцип метода соответствует таковому у взрослых.
[Page 9]
Формирование первого и последнего тонов Короткова, определяющих показатели систолического и диастолического давления указано на рис. 1.
Рис. 1. Формирование тонов систолического и диастолического давления при измерении артериального давления аускультативным методом по Короткову (http://www.tryphonov.ru/tryphonov2/pic2/sphman12.jpg)
[Page 10]
В общей сложности же насчитывается 5 фаз тонов Короткова (рис. 2):
I фаза – появление постоянных тонов. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из 2—х последовательных тонов определяется как систолическое артериальное давление по ближайшему делению шкалы (2 мм. рт. ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.
II фаза – появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжеты.
III фаза – период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности.
IV фаза – соответствует резкому приглушению, появлению «дующего звука». Эта фаза используется для определения диастолического давления при слышимости тонов до нулевого деления (отсутствие V фазы тонов Короткова) – феномен «бесконечного тона», может наблюдаться у детей.
V фаза – исчезновение последнего тона – соответствует уровню диастолического артериального давления [6].
[Page 11]
Рис. 2. Фазы тонов Короткова. http://stethoscopes.ru/images/articles/toni_korotkova.jpg
[Page 12]
Однако, на достоверность показателей, полученных при помощи данного метода, влияет совокупность факторов, зависящих от организма обследуемого (физических свойств артерии, упругости тканей), погрешностей прибора, индивидуальных особенностей исследователя (быстроты реакции, наличия навыков). Помимо вышеперечисленного на результаты измерений влияет также скорость нагнетания воздуха в манжету, скорость стравливания и величина давления, создаваемого в манжете. Таким образом, ввиду наличия множества факторов, влияющих на результаты измерений, считается, что значения АД, определяемые по Короткову, превышают истинные значения систолического давления на 7–10%, а диастолического — на 28% [6].
[Page 13]
Продолжительность теста: без привязки ко времени
Количество попыток: 3
Количество баллов за тест: 1
#testname Вопрос 2. #end
#choice При измерении артериального давления аускультативным способом первый тон Короткова соответствует показателям [[=систолического; ~диастолического; ~пульсового; ~среднего]] давления. #end
При правильном ответе: {Совершенно верно.} [Page 10]
При неправильном ответе: {К сожалению, Ваш ответ неверен. Попробуйте решить задачу еще раз.} [Page 14]
#testend
[Page 14]
У детей аускультативный и пальпаторный методы применяются также для измерения АД на ноге. В положении ребенка на животе манжетку накладывают на бедро на 3 см выше надколенника (рис. 2). АД измеряют так же, как и на руке. Стетоскоп прикладывают в подколенной ямке на подколенную артерию. При пальпаторном методе измерения давления на ноге определяют только систолическое давление по моменту появления пульса на a. tibialis posterior, величина систолического давления при этом на 5—10 мм рт. ст. (0,7—1,3 кПа) ниже, чем при измерении аускультативным методом [6, 8].
|
|
|
Рис. 3 Аускультативный (а) и пальпаторный (б) метод измерения артериального давления у ребенка на ноге http://lekmed.ru/images/archive/praktik-pediatria/pediatria-69.gif
[Page 15]
У новорожденных используется метод «прилива»: сдавление конечности манжетой с помощью накачивания в нее воздуха до 150-180 мм рт. ст. ведет к побледнению кожи; при постепенном выпускании воздуха из манжеты показания сфигмоманометра в момент начала розовения кожи соответствуют величине систолического давления.
Полученные результаты сопоставляют с должными показателями, которые у грудных детей рассчитываются по формуле:
АДmax=76+2n (n – число месяцев жизни ребенка)
Для детей старше одного года расчет производится по формуле:
АДmax=100+2n (n – число лет жизни ребенка).
Минимальное давление составляет приблизительно 1/2-1/3 от максимального [7].
[Page 16]
Помимо систолического и диастолического при помощи аускультативного метода возможно оценить пульсовое давление, представляющее из себя разницу между двумя первыми показателями. С возрастом величина пульсового давления повышается. Если у новорожденных эта величина составляет 42 мм. рт. ст., то в подростковом возрасте – 52 мм. рт. ст. Резкое повышение пульсового давления у детей может являться симптомом недостачи аортального клапана [6].
Кроме вышеперечисленных методов, величины, характеризующие артериальное давление у детей также определяют при помощи тахоосцилографии [8].
[Page 17]
Метод тахоосцилографии разработан в 1935 году Н. Н. Савицким, является усовершенствованным осциллометрическим методом манжеточного измерения АД. При его осуществлении используется дифференциальный манометр с общей мембраной между двумя камерами, при этом давление из манжеты подается в одну из камер прибора. Полученная таким методом кривая называется тахоосцилограмма (рис. 4), она отражает скорость объёмных изменений в сосуде под манжетой. Метод является одним из высокочувствительных [10].
|
|
|
Рис. 4. Тахоосциллограмма (по Н. Н. Савицкому):1 — кривая давления в манжете; 2 — дифференциальная кривая; 3 — кривая пульса лучевой артерии; Мн — минимальное, Ср — среднее, Кс — конечное систолическое, Бс — боковое систолическое давление. Рядом с буквенными — числовые значения. https://www.serdechno.ru/wp-content/uploads/2015/pics/1530_526946402.jpg
[Page 18]
Анализ тахоосциллограммы проводят по нижнему отрезку кривой, где определяют минимальное, среднее, боковое и максимальное давление (рис. 4).
Минимальное давление (Мн - 52 мм рт.ст.) – определяется по диастолическому западению на осцилограмме.
Среднее динамическое давление (Ср - 78 мм рт.ст.) - определяется по узловатому утолщению («волне закрытия») между нисходящей частью диастолического отрезка и восходящей частью следующего систолического подъема. Среднее динамическое давление представляет собой давление, при котором в отсутствие пульсовых колебаний наблюдается такой же гемодинамический эффект, как и при естественном колеблющемся давлении крови.
Боковое давление (Бс - 100 мм рт.ст.) – определяется по максимальному по амплитуде зубцу, направленному вниз. Боковое систолическое давление действует на боковую стенку артерии в период систолы желудочков, соответствует величине истинного систолического давления [1].
[Page 19]
Конечное (максимальное) систолическое давление (Кс – 115 мм рт.ст.) – определяется по резкому уменьшению отрицательных осцилляций, соответствующих моменту исчезновения пульса на лучевой артерии. Максимальное или систолическое давление- величина, отражающая весь запас потенциальной и кинетической энергии, которым обладает движущаяся масса крови на данном участке сосудистой системы.
По разнице между конечным и боковым систолическим давлением судят о величине гемодинамического удара.
Гемодинамический удар создается при внезапном появлении препятствия перед движущимся в сосуде потоком крови, при этом кинетическая энергия на короткий момент превращается в давление [1, 10].
[Page 20]
Продолжительность теста: без привязки ко времени
Количество попыток: 3
Количество баллов за тест: 1
#testname Вопрос 3. #end
#choice Для определения пульсового давления необходимо вычислить разницу между [[=систолическим и диастолическим; ~систолическим и средним; ~средним и диастолическим]] давлением. #end
При правильном ответе: {Совершенно верно.} [Page 21]
При неправильном ответе: {К сожалению, Ваш ответ неверен. Попробуйте решить задачу еще раз.} [Page 16]
Если нельзя, чтобы в выпадающем списке было несколько слов, то:
#testname Вопрос 3. #end
#choice Для определения пульсового давления необходимо вычислить разницу между: #end
систолическим и диастолическим давлением {Совершенно верно.} [Page 21]
систолическим и средним давлением {К сожалению, Ваш ответ неверен. Попробуйте решить задачу еще раз.} [Page 16]
средним и диастолическим давлением {К сожалению, Ваш ответ неверен. Попробуйте решить задачу еще раз.} [Page 16]
#testend
[Page 21]
