Эталон ответа к задаче № 30

1. Дифтерия гортани. Стеноз гортани III степени.

2. А) бактериологическое исследование: мазок на BL со слизистой ротоглотки и носа, а также со слизистой гортани при ларингоскопии; б) серологическое исследование: РА, РПГА (ожидание диагностического титра антител или его нарастание в динамике), ИФА (Ig М).

3. Входными воротами для дифтерийной палочки может быть слизистая гортани. Экзотоксин бактерии вызывает коагуляционный некроз с образованием фибринозной пленки на голосовых складках. Суживается просвет голосовой щели, затрудняется прохождение воздушной струи, развивается стенотическое дыхание и дыхательная недостаточность.

4. Дифференциальная диагностика со стенозом гортани при ОРВИ (грипп, парагрипп и др.). Для стеноза гортани при дифтерии характерно постепенное (в течение нескольких дней) развитие процесса: а) дисфония переходит в афонию; б) грубый лающий кашель переходит в беззвучный; в) неумолимо нарастают проявления стенотического дыхания и дыхательной недостаточности; г) улучшение наступает только после специфического лечения – введения противодифтерийной сыворотки; д) при ларингоскопии на голосовых складках обнаруживаются пленки. При стенозе ОРВИ-этиологии: а) начало острое, часто внезапно, ночью; б) возникает грубый лающий кашель, дисфония, стенотическое дыхание, как правило, максимальной выраженности при данном эпизоде заболевания; в) афонии не возникает, можно всегда услышать отдельные звонкие нотки, а кашель сохраняет свою звуковую окраску; г) проведение симптоматической терапии ведет к улучшению состояния; д) при ОРВИ имеются катаральные явления.

5. ЛОР-врач

6. Боксовое отделение. Начальный этап лечения должен проводиться в палате интенсивной терапии и реанимации.

7. Назотрахеальная интубация. ПДС в течение 2-3 дней (40-50 тыс. в первые и вторые сутки, 20-25 тыс. ед. на 3-ьи сутки), антибиотики (5-7 дней), бронходилататоры, ингаляции, антигистаминные препараты, отхаркивающие. Усиленное наблюдение впервые 1-2 суток! (опасность обтурации пленками) и отсасывание пленок электроотсосом.

8. Асфиксия, пневмония, ателектаз легких.

9. Клиническое выздоровление, но не ранее 2-х недель, при условии 2-ух (-) бак.посевов, взятых через 2-3 дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом в 2 дня.

10. Прививка проведена не качественно. После перенесенного коклюша, сопровождающегося коклюшной энцефалопатией, диспансерного наблюдения невропатологом в течение 3-6 месяцев, после функциональных исследований и под прикрытием седативной терапии, возможно было провести 2 прививки АДС с интервалом 3 мес. и ревакцинацию через 9-12 месяцев. Т. о., в возрасте 2-ух лет ребенок мог иметь законченную вакцинацию и однократную ревакцинацию, что предупредило бы заболевание дифтерией.

Эталон ответа к задаче № 31.

1. ОРВИ, парагрипп. Первичный ларинготрахеит, вариант II, стеноз гортани III степени.

2. А) воспаление слизистой гортани и гиперсекреция; б) отек ткани подскладкового пространства; в) спазм мышц гортани.

3. А) ослабление признаков стенотического дыхания, появление продуктивного влажного кашля, улучшение тембра голоса; б) при неоказании неотложной помощи возможна асфиксия и летальный исход.

4. Мазок из ротоглотки и носа на «BL»; РСК или РТГА для подтверждения этиологии ОРВИ.

5. Дифференциальный диагноз с дифтерией гортани, инородным телом, папилломатозом гортани.

А) для стеноза гортани при дифтерии характерно постепенное развитие процесса – стадийность: в течение нескольких дней дисфония переходит в афонию, грубый сухой кашель переходит в беззвучный, улучшение наступает при введении противодифтерийной сыворотки, отсутствуют катаральные явления.

Б) при попадании инородного тела в гортань: дыхательная недостаточность возникает внезапно среди полного здоровья, чаще во время еды или при игре с мелкими предметами. Голос на изменен, кашель сухой, навязчивый, катаральных симптомов нет.

В) при папилломатозе: длительный анамнез: изменение голоса, постепенно нарастающее затруднение вдоха в течение недели, месяцев, спит ребенок полусидя или сидя, интоксикации и катаральных симптомов нет.

6. Лечение необходимо проводить в палате интенсивной терапии и реанимации с последующим переводом (при стенозе I степени) в ларингитное или отделение ОРВИ.

7. Пневмония, ателектаз легкого.

8. При помощи реакции иммунофлуоресценции обнаружение антигена в цитоплазме эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей в виде светящихся конгломератов (антитела + антиген).

9. Помещение больного в парокислородную палатку. Ингаляции адреналина, нафтизина, гидрокортизона, минеральной воды; отхаркивающие средства, десенсибилизирующие препараты. Иммуноглобулин в/м повторно, антибиотики. Спазмолитики в/м (папаверин с никотиновой кислотой), обильное питье кипяченого молока с боржоми.

10. Избегать контакта с больными ОРВИ, гипоаллергенная диета, закаливание, дыхательная гимнастика. При повторном возникновении стеноза – немедленное обращение за помощью.