2020-08-05
140
1. Постепенное снижение АД на 20-25 % по сравнению с исходным при лечении неосложненного гипертонического криза.
2. Быстрое снижение АД на 20-30 % по сравнению с исходным при лечении осложненного гипертонического криза с целью профилактики развития необратимых изменений со стороны сердца, мозга и смерти пациентов.
При лечении неосложненного гипертонического криза лекарственная терапия не должна быть агрессивной. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии - медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемического повреждения головного мозга.
Терапия неосложненного гипертонического криза: прием сублингвально пропранолола в дозе 10-20 мг или каптоприла в дозе 12,5-25 мг, per os антагониста кальция нифедипина (коринфара, кордафлекса) в дозе 10-20 мг. При отсутствии эффекта через 30 мин. прием препаратов можно повторить.
Терапия осложненного гипертонического криза: показано парентеральное (в\в) введение препаратов:
- при развитии острой энцефалопатии - дибазола (5-10 мл 0,5% растворе внутривенно струйно), эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно или капельно);
|
|
|
- при судорожном синдроме - диазепама (2 мл внутривенно струйно) и сульфата магния (5-10 мл 25% раствора кормагнезина внутривенно струйно медленно в течение 5-7 мин.);
- при сердечной недостаточности (отек легких) - мочегонных (лазикс 40-80 мг внутривенно струйно), нитратов (нитроглицерин 1 таблетка под язык);
- при развитии стенокардии, инфаркта миокарда - нитратов (нитроглицерин под язык, бета-адреноблокаторов (анаприлин 10-20 мг под язык). Использование этих лекарственных средств требует участия специалиста (терапевта, кардиолога, невропатолога).
После оказания первой помощи такие больные, а также пациенты с неосложненным впервые возникшим гипертоническим кризом, подлежат госпитализации в терапевтическое отделение стационара. При неосложненном кризе, стабилизации АД на нормальном или индивидуально нормальном уровне, отсутствии субъективной и объективной симптоматики нарушений со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы пациенты должны быть направлены к кардиологу в поликлинику.
(9)Инфекционный эндокардит
Факторы риска:
•«внутрисердечные» факторы риска:
- врожденные и приобретенные пороки развития сердца
- наличие протезированных клапанов
- наличие пролапсов клапанов
- другие аномалии
экстракардиальная очаговая инфекция
применение инвазивных методов исследования, включая установку подключичного катетера, операции на сердце
наркомания (внутривенное введение наркотиков)
|
|
|
немаловажную роль играет вторичный иммунодефицит, возникающий в результате неконтролируемого применения антибиотиков и воздействия неблагоприятных экологических факторов
операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей при наличии инфекции данных органов
физиологические роды при наличии инфекции родовых путей
Диагностика:
Лабораторная диагностика
ОАК: нормохромная нормоцитарная анемия (при подостром ИЭ), лейкоцитоз или умеренная лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения (в 20% случаев), увеличение СОЭ выше 30 мм/ч.
Биохимический анализ крови: диспротеинемия с увеличением уровня γ-глобулинов, повышение С-реактивного белка, азотемия и повышение уровня креатинина. Повышение лактата, метаболический ацидоз. Можетт наблюдаться повышение уровня сывороточных трансаминаз.
Ревматоидный фактор в сыворотке крови обнаруживается у 35–50% больных подострым ИЭ.
Коагулограмма: может быть несколько увеличено протромбиновое время, снижен индекс протромбина по Квику, повышен уровень фибриногена.
ОАМ: гематурия, протеинурия разной выраженности, эритроцитарные цилиндры при нефритическом синдроме.
Микробиологическое исследование крови
Посев крови при подозрении на ИЭ проводят для выявления бактериемии в течение первых 24–48до назначения антибиотиков.
Рекомендуется как минимум трижды производить раздельный забор венозной крови в количестве 5–10 мл с интервалом в 1 ч.
Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, рекомендуется делать посев через 3 дня после отмены антибиотиков.
При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам. Инструментальная диагностика
Эхокардиография
При подозрении на ИЗ ЭхоКГ следует провести не позднее 12–24 ч после первичного осмотра.
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с подозрением на ИЭ. Диагностическое значение имеет выявление:
вегетаций, связанных с клапанным или пристеночным эндокардом, особенно при локализации в типичных местах (по траектории потока регургитации) или с имплантированным протезным материалом внутрисердечных абсцессов или фистул;новой клапанной регургитации;
Чреспищеводная ЭхоКГ имеет большую чувствительность для выявления вегетаций и абсцессов и показана при ИЭ протезированных клапанов, негативном результате трансторакальной ЭхоКГ у больных с высокой клинической вероятностью ИЭ и осложнениях ИЭ.
Рентгенография грудной клетки. Для ИЭ правых отделов сердца характерны множественные или «летучие» инфильтраты в лёгких (с образованием полостей) в результате септических эмболий.
ЭКГ: при присоединении миокардита или абсцесса миокарда возможно появление нарушений проводимости (атриовентрикулярная или синоатриальная блокада), реже пароксизмы предсердной тахикардии или ФП. При эмбологенном ИМ — инфарктные изменения ЭКГ.
Ультразвуковое исследование селезёнки и почек: спленомегалия, инфаркт селезёнки, инфаркт почки.
Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, головного мозга (по показаниям)
Лечение:
Медикаментозная терапия: основополагающее направление - антибактериальная терапия.
Схема №1: наиболее вероятный возбудитель - Streptococcus (например, после стоматологических манипуляций): бензилпенициллин 16-18 млн. ЕД/сут в/в (или ампициллин 2 г в/в через 4 часа) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Схема №2: если предполагаем, что возбудитель - Staphylococcus: оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Схема резерва (№3): ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
|
|
|
Терапия инфекционного эндокардита стрептококковой этиологии: либо схема №1, либо №3, либо: цефалоспорин III поколения (цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов. Применяемая схема должна дать клинический эффект в течении 3-5 суток, в противном случае препараты необходимо заменить.
Терапия инфекционного эндокардита стафилококковой этиологии:
Эндокардит собственных клапанов: оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки); или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов;
Эндокардит протезированных клапанов: оксациллина натриевая соль 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов + рифампицин 300 мг внутрь 3 раза в сутки.
Противовоспалительная терапия. В начальной стадии инфекционного эндокардита глюкокортикостероиды не применяются, а позже, когда уже включаются иммунные механизмы (не инфекционные), например, при артрите, экссудативном васкулите, - по 1 мг/кг/сутки. Назначение НПВС многие считают нецелесообразным. Применение гепарина дискутабельно.
Симптоматическая терапия: лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, диуретики и др.), антиаритмики.
Первичная профилактика основывается прежде всего на мероприятиях, направленных на повышение иммунологической реактивности детей, предупреждении развития ревматизма, врожденных пороков сердца и других заболеваний, при которых возможно развитие инфекционного эндокардита, тщательном лечении очагов хронической инфекции. Любые оперативные вмешательства, включая тонзиллэктомию и катетеризацию подключичных вен, должны проводиться по строгим показаниям и сопровождаться обязательным пятидневным курсом антибиотиков с целью предупреждения и подавления бактериемии.
|
|
|
Вторичная профилактика (предупреждение рецидивов инфекционного эндокардита) включает диспансерное наблюдение за больными в кар-диоревматологическом кабинете поликлиники (3-5 лет), регулярный контроль показателей крови, мочи, электро-, фонокардиограмм и т. д., обязательную антибактериальную терапию интеркуррентных заболеваний и любых неясных лихорадочных состояний. Кроме того, в течение первого года после выписки больного из стационара 1 раз в 2 мес производится посев крови, через полгода и год проводятся двухнедельные курсы антибактериального лечения.
Необходима санация полости рта и ежедневный уход за полостью рта.
Показана консультация стоматолога, осведомлённого о показаниях к профилактике ИЭ у больного не реже одного раза в год.
Больные должны быть предупреждены о необходимости обращения к врачу при появлении лихорадки.
При стоматологических манипуляциях на ротовой полости, сопровождающихся кровотечением, рекомендуют проводить профилактику гематогенного распространения зеленящего стрептококка; для этого применяют амоксициллин в дозе 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г через 6 ч после него
(10)Остановка сердца
Обращаем внимание на безопасность подхода к пострадавшему.
Проверяем наличие сознания у пострадавшего — отсутствует.
Вызываем скорую помощь.
Осматриваем ротовую полость.
Проверяем наличие сердцебиения и дыхания — отсутствует.
Проводим непрямой массаж сердца с искусственной вентиляцией лёгких до прибытия скорой медицинской помощи или прихода человека в сознание (реагирует на действия, появился кашель, стон, дыхание и сердцебиение).
Порядок проведения непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких:
Пострадавший лежит на спине. Поверхность на которой он лежит должна быть жесткой и ровной, чтобы не прогибаться под нажатиями.
Подложить какую-либо вещь под голени пострадавшего так, чтобы его прямые ноги в области ступней были приподняты на 20-30 сантиметров выше головы.
Освободить грудную клетку от одежды.
Определить точку для массажа сердца — провести мысленную линию между сосками и поставить ладонь точно посередине, либо приложить два или три пальца одной руки к мечевидному отростку, а затем приложить к ним ладонь другой руки. Это и есть нужное положение.
Соединить руки в замок и начать быстрые нажатия на грудную клетку (с частотой 100-120 компрессий в минуту).
Через каждые 30 нажатий следует совершать 2 выдоха в рот пострадавшему, затем опять переходим к массажу сердца.
(11)Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Факторы риска:
Ожирение, систематические наклоны, курение, беременность, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длятельные запоры, стрессы, алкоголь
Диагностика:
Опрос и осмотр
При опросе большое значение имеют жалобы пациента. Кроме характерных для ГЭРБ симптомов, доктор обратит внимание на признаки растяжения желудка и увеличение живота, т. к. этот фактор играет немаловажную роль в развитии болезни.
Лабораторное обследование
В анализах при подозрении на ГЭРБ важно выявить присутствие хеликобактерной инфекции. Для этого назначают:
дыхательный уреазный тест;
исследование кала на антиген H. pylori.
Положительные результаты, указывающие на присутствие этой бактерии в желудке, связывают с высоким риском развития ГЭРБ.
Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика
Стандарт диагностики ГЭРБ — ФГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Этот метод доступен и высокоинформативен, в большинстве случаев позволяет подтвердить или опровергнуть наличие заболевания. При исследовании можно заметить воспаление слизистой оболочки пищевода: покраснение, усиленный сосудистый рисунок, эрозии и язвы. Помимо этого, можно видеть заброс содержимого желудка в пищевод. При необходимости во время ФГДС проводится биопсия — “отщипывание” кусочка внутренней стенки пищевода и изучение его под микроскопом.
Для уточнения диагноза и исключения других заболеваний проводятся:
пищеводная суточная рН-метрия — позволяет оценить кислотность содержимого пищевода и её колебания в течение суток;
пищеводная манометрия высокого разрешения — для оценки двигательной функции пищевода;
рентген пищевода и желудка — при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и другие болезни;
УЗИ внутренних органов — для поиска сопутствующих болезней и новообразований;
ЭКГ (электрокардиограмма) — если пациент жалуется на боли в груди.
Лечение:
Образ жизни и вспомогательные средства
Людям, страдающим ГЭРБ, необходимо модифицировать или устранить те факторы, которые приводят к растяжению желудка и повышению кислотности его сока. Следует бросить курить, оказаться от кофе, алкоголя и жирной пищи. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется похудеть.
Лекарства
Главная задача приема лекарств при ГЭРБ — снизить кислотность желудочного сока, тем самым защитив стенку пищевода от агрессивного действия кислоты. С этой целью применяется несколько групп препаратов:
ингибиторы протонной помпы (ИПП: омепразол, пантопразол, рабепразол и др.) — снижают секрецию соляной кислоты в желудке; длительность приема не менее 4-8 недель с переходом на поддерживающие дозы до 6-12 мес.;
альгинаты (натрия альгинат, натальсид) — нейтрализуют уже выделенную соляную кислоту в желудке, а также создают защитный барьер, препятствующий забросу содержимого;
антацидные препараты (гастал, алмагель, ренни и пр.) — также нейтрализуют соляную кислоту; препараты выбора при симптомах изжоги без эзофагита;
при обнаружение инфекции H. pylori назначают антибиотики в комбинации с ИПП для уничтожения бактерии;
адсорбенты (смекта, энтеросгель) — действуют комплексно — нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и связывают его компоненты;
прокинетики (домперидон) — воздействуют непосредственно на механизмы развития ГЭРБ: нормализуют сокращения пищевода, восстанавливают работу сфинктера, облегчают прохождение пищи в желудок и не пускают ее обратно.
Процедуры
Доказанной эффективностью обладает следующий нелекарственный метод лечения и профилактики ГЭРБ: не есть как минимум за три часа до сна и поднять изголовье кровати на высоту 15 см. Эти меры предотвратят заброс желудочного сока в пищевод ночью.
Хирургические операции
Хирургическое лечение применяют, если болезнь принимает тяжелое течение либо если лекарственная терапия оказалась неэффективной.
Фундопликация — операция, направленная на восстановление функции пищеводного сфинктера. Выполнить её можно без разреза — лапароскопическим методом. Для этого необходимо три прокола брюшной полости, не более 1 см каждый. В ходе операции искусственно уменьшают просвет сфинктера, что предотвратит в дальнейшем заброс содержимого желудка в пищевод.
Первичная профилактика:
принимать пищу небольшими порциями 5-6 раз в день, ограничивая употребление жареных, жирных, копченых продуктов;
не есть на ночь (за 3 часа до сна);
исключить или уменьшить употребление газированных напитков, кофе, алкоголя;
отказаться от курения;
контролировать массу тела;
спать на кровати с приподнятым на 15 см изголовьем.
Вторичная профилактика:
Вторичная профилактика направлена на снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.
Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению этого заболевания.
Для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или при легком эзофагите сохраняет свое значение своевременная терапия «по требованию».
Проявления в полости рта:
-слюнотечение,следствие ваготонии, как защитно-компенсаторная реакция организма на кислое содержимое
-жжение языка, щек,на рушение вкусовых ощущений, истончение и эрозия эмали зубов
-язык обложен налетом серовато-белого цвета. Язык может быть отечен,могут обнаруживаться отпечатки зубов
-изменение сосочков языка(гиперпластический глоссит)
(12)Хронический гастрит
Факторы риска:
нарушение режима питания;
пищевые погрешности: острая, маринованная, перченая, зажаренная, очень горячая или холодная пища;
хронические инфекции;
заболевания эндокринной системы и нарушения обмена веществ;
сердечная, дыхательная или почечная недостаточность;
дефицит железа;
стрессы;
прием некоторых лекарственных препаратов;
операции на желудке.
Диагностика:
Методы диагностики хронического гастрита
Эндоскопический с обязательной морфологической оценкой 5 биоптатов (из антрального отдела (2 образца), области угла желудка (1 образец) и его тела (2 образца))
Диагностика Helicobacter pylori
Определение кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)
Рентгенологически
Выявление НР
Инвазивные тесты – для их выполнения необходимо проведение ФЭГДС с биопсией слизистой. Для выявления НР в биоптате используют:Морфологические методы – гистологический – выявление Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, цитологический – выявление Helicobacter pylori в слое пристеночной слизи желудка
Биохимический метод (быстрый уреазный тест, например, Хелпил-тест. CLO-тест) – инкубация биоптата в жидкой среде с мочевиной и индикатором. При наличии НР его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и цвет индикатора.
Иммуногистохимический с применением моноклональных антител, которые избирательно окрашивают только НР. Широко не используют.
Бактериологический метод в клинической практике не используется.
2) Неинвазивные тесты
Серологический метод – обнаружение антител к НР в сыворотке крови (не может использоваться для оценки эффективности лечения).
Дыхательный тест – определение в выдыхаемом воздухе СО2, меченного изотопом С13, который образуется под влиянием уреазы НР в результате расщепления в желудке меченой мочевины (чувствительность 96%, специфичность 93%). Используется как критерий эффективности эрадикационной терапии (не ранее чем через 4 недели после завершения).
ПЦР – можно использовать как биоптат, так и фекалии больного.
Лечение:
Немедикаментозное:
Режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
Исключение очень горячих и очень холодных блюд;
Ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимулирующих желудочную секрецию и длительно задерживающих в желудке;
Питаник полноценное и разнообразное
Эрадикационная терапия
Терапия первой линии:
1. Стандартная тройная терапия,
1) Ингибитор протонного насоса ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки)
2) кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки)
3) амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)
Терапия второй линии:
1. Стандартная квадротерапия:
1) Висмута трикалия дицитрата(120 мг 4 раза в сутки)
2) ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки)
3) Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки)
4) Метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки)
2. Альтернативный вариант терапии второй линии:
1) ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки)
2) левофлоксацин (500 мг 2 раза в сутки)
3) амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)
Терапию третьей линии подбирают индивидуально в зависимости от выбора предшествующих схем лечения, по возможности основываясь на результатах определения чувствительности H. Pylori к антибиотикам.
Продолжительность всех схем лечения H. Pylori должна составлять 14 дней, минимальная продолжительность 10 дней
В составе эрадикационной терапии ИПП применяют в следующих дозах:
лансопразол 30 мг 2 раза в сутки
омепразол 20 мг 2 раза в сутки
пантопразол 40 мг 2 раза в сутки
рабепразол 20 мг 2 раза в сутки
эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки
При проведении эрадикационной терапии предпочтение отдают рабепразолу и эзомепразолу
Хр. атрофический мультифокальный гастрит
При выявлении H. Pylori – эрадикационная терапия первой или второй линии
При гипохлоргтдрии – заместительная терапия, полиферментные препараты
Эрадикационная терапия должна быть проведена всем родственникам 1й линии лиц с диагностированным/пролеченным раком желудка.
Лечение атрофического а/иммунного ХГ
Лечение В12ДА
Вит В12 0,1% - 1 мл в/м ежедневно (1 неделя),
затем 1 раз в неделю 1 месяц,
затем 1 раз в 2 месяца пожизненно.
При лечении рефлюкс-гастрита используют:
Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней)
Сукральфат (500–1000 мг 4 раза в сутки) наиболее эффективно связывает конъюгированные желчные кислоты при pH = 2, при повышении pH этот эффект снижается, поэтому нецелесообразно его одновременное назначение с антисекреторными препаратами;
Препараты урсодезоксихолевой кислоты (10 мг/кг/сут) в течение 1–1,5 месяцев;
Ребамипид 100 мг 3 раза в сутки – до 8 недель.
Для нормализации моторной функции – прокинетики, регуляторы моторной функции, спазмолитики (итоприда гидрохлорид, тримебутин, мебеверин, альверина цитрат, гиосцина бутилбромид).
Первичная профилактика:
Первичная профилактика должна предусматривать нормализацию образа жизни, организацию диетического многоразового питания, ограничения негативных воздействий на желудок (курение, употребление алкоголя, фармпрепараты), минимализацию влияния вредных факторов производства и окружающей среды.
Большое значение отводится своевременному выявлению и регулярному лечению патологических состояний, которые могут стать причиной возникновения хронического гастрита; полноценное излечивание острого гастрита, кишечных инфекций, гельминтозов, хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы.
Здоровым людям нецелесообразно проводить эрадикацию Helicobacter pylori даже при ее обнаружении.
Вторичная профилактика:
Вторичная профилактика хронического гастрита предусматривает проведение курса эрадикации Helicobacter pylori, что обязательно для всех Helicobacter pylori-позитивных пациентов с хроническим гастритом.
Профилактика обострений рефлюкс-гастрита предусматривает многократное питание небольшими порциями (5–6 раз в день), исключение перееданий и причин, которые могут сопровождаться нарастанием давления в брюшной полости (запор, метеоризм, утягивающие пояса, значительные физические нагрузки, сопровождающиеся напряжением мышц передней брюшной стенки).
Больным рекомендуется санаторно-курортное лечение с употреблением минеральных вод, лечебное питание, бальнео- и климатолечение, физиотерапевтические методы лечения.
Больные хроническим гастритом нуждаются в диспансерном наблюдении с осуществлением профилактических осмотров 2 раза в год, подбором лечения и определением дальнейшей тактики применения лечебных мероприятий.
Тактика врача стоматолога:
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит у подавляющего большинства больных характеризуется появлением единичных (от 1 до 3) болезненных элементов – афт, округлой или овальной формы, диаметром от 0,1 до 0,8 мм, покрытых фибринозный налетом желтоватого или желтовато-белого цвета. По периферии афт может рассматриваться чёткий венчик гиперемии либо наблюдаться инфильтрация. Срок их существования не превышает 10-14 дней, периоды ремиссии варьируют от 2 до 8 месяцев. После заживления авто остаётся белесоватый опалесцирующий участок, исчезающий бесследно спустя 7-10 дней.
При хроническом хеликобактерном гастрите слизистая оболочка полости рта обычно розовой окраски. Саливация нормально или несколько повышена за счёт ваготонии. В области средней и дистальной трети дорсальной поверхности языка нитевидные сосочки чаще гипертрофированы. В этой же зоне наиболее интенсивно выражен налёт беловато-желтого или серовато-желтого цвета. Грибовидные сосочки спинки языка определяются менее четко в связи с гипертрофией нитевидных сосочков и плотностью налета. Листовидные сосочки языка рельефны, могут быть гипертрофированными, что является основанием для онкологической настороженности.
В области десны во фронтальном участке, отмечается катаральное воспаление. Маргинальный край десны инфильтрирован, гиперемирован, легко кровоточит при контакте. Десневые сосочки деформированы. Отмечается скопление мягкого зубного налета.
В полости рта у больных атрофическим гастритом слизистая оболочка бледно-розового цвета, нормально увлажнена. Слизистая оболочка в области вестибулярной поверхности губ истончена, на красной кайме губ появляются белесоватые чешуйки, поверхностные трещины. Характерно наличие выраженной атрофии нитевидных сосочков, вплоть до появления малозаметных эрозий, выявляемых лишь при стоматологическом исследовании. В то же время грибовидные сосочки в передней трети языка кажутся увеличенными.
Жалобы заключаются в ощущении жжения, болезненности в различных отделах языка. Парестезии в языке являются специфичными симптомами дефицита витаминов группы B
Пациенты могут предъявлять жалобы на извращение вкусовых ощущений
Роль врача-стоматолога:
Роль врача стоматолога в курации этих больных заключается в своевременной санации и протезировании полости рта. Следует помнить, что отсутствие значительного количества зубов не обеспечивает достаточного пережевывания пищи во рту, а наличие кариозных зубов влечет за собой попадание в желудок микробной Флоры.
(13)Язвенная болезнь
Диагностика
Ведущим симптомом обострения ЯБ является боль
Диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры
Симптом Менде
Лабораторная диагностика
Клинический анализ крови- иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях Анализ кала на скрытую крови
Исследование кислотообразующей функции желудка. Осуществляется с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах ДПК и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже - нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела и субкардиального отдела желудка - нормальные или сниженные
Инструментальная диагностика
Рентгенологическое исследование. Прямой признак ЯБ – симптом "ниши" – тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язв
Морфологический (гистологический) метод – «золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с применением различных окрасок позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие НР, но и количественно определить степень обсеменения.
Биохимические методы: быстрый уреазный тест (CLO-тест, Хелпил-тест) – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду.
Неинвазивные тесты
Серологический метод, выявляющий антитела к НР.
Радионуклидные методы: уреазный дыхательный тест (Хелик-тест) - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 13С или 14С, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы H.pylori.
Принципы лечения
Режим постельны2
Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты).
Седативные средства: настойка валерианы, пустырника
Холинолитики: гастроцепин
Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин
Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол
Антациды: альмагель, маалокс
Спазмолитики: галидор, но-шпа
Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол
Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации)
Санаторно-курортное лечение.
Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.
Профилактика:
Первичная:
соблюдение режима питания;
исключение курения и злоупотребления алкоголем;
психическая саморегуляция;
правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на
желудочно-кишечный тракт (нестероидные противовоспалительные препараты)
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;
Вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;
строгое соблюдение диетических рекомендаций;
проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.
Проявление в полости рта:
Гиперсаливация, с последующей сухостью, гипертрофией нитевидных сосочков, отечностью языка, появлением афт из язвы на слизистой оболочке полости рта.
Жжение и болезненность в языке, ощущение обожженного языка, чувство обложенности языка.
Гингивит,отек слизистой оболочки полости рта, гиперемия и гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка, снижается вкусовая чувствительность к сладкому.
Изменение со стороны тканей пародонта:генерализация патологического процесса, более интенсивные воспалительные явления, которые нередко сопровождаются выделением гноя из пародонтальных карманов.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки изменения в полости рта близки к изменениям, выявляемым при хеликобактерном гастрите с повышенной секреторной функцией. В отдельных участках слизистой оболочки полости рта возможно наличие микродефектов, вплоть до микроэрозий.
В периоды обострения заболевания может наблюдаться отечность языка. Язык увеличен, выражены отпечатки зубов на его боковых поверхностях и области кончика. В зонах прилегания языка к зубам также могут быть микроэрозии, участки истонченного эпителия. Тактика врача стоматолога:
Основными направлениями в лечении служат регулярно проводимая гигиеническая обработка и назначение препаратов, эффективно подавляющих активность микроорганизмов, замедляющих формирование микробных скоплений и оказывающих противовоспалительный эффект.
Лечение изменений в органах и тканях полости рта у пациента с язвенной болезнью и хроническим гастритом целесообразно проводить параллельно с лечением у гастроэнтеролога или терапевта. Наличие у пациента рецидивирующих заболеваний слизистой оболочки полости рта, недостаточная эффективность от проводимого лечения позволяет врачу стоматологу рекомендовать пациенту обратиться к гастроэнтерологу или терапевту и пройти необходимое обследование для оценки состояния ЖКТ.
Следует помнить о таком побочном эффекте антибиотиков, используемых при антихеликобактерной терапии, как кандидоз слизистой оболочки полости рта. Кроме того, при использовании кларитромицина возможны нарушения вкуса (искажение и изменение восприятия вкуса), глоссит, стоматит, изменение цвета языка и цвета зубов (в большинстве случаях обратимое). Обесцвечивание зубов обычно восстанавливается профессиональной чисткой у стоматолога. Прием метронидазола может сопровождаться изменением вкусовых ощущений, металлическим привкусом во рту, сухостью во рту, возможно развитие глоссита и стоматита. Применение тетрациклина кроме общеизвестного факта возможного необратимого изменения цвета зубов у детей в период их развития предполагает возможность появления сухости во рту, глоссита, изменение цвета языка. Приём антисекреторных препаратов может сопровождаться появлением сухости во рту, изменение вкусовых ощущений. Среди побочных эффектов омепразола отмечается стоматит.
Таким образом, эрадикация хеликобактер пилори в полости рта - важное звено вторичной профилактики как язвенной болезни и хеликобактер-ассоциированного гастрита, так и сопутствующих воспалительных заболеваний пародонта. Использование для этих целей Геля Метрогил Дента позволяет сократить сроки наступления стабилизации воспалительной деструктивных процессов в тканях пародонта и способствует эрадикации хеликобактер пилори в полости рта.
(14)Хронический гепатит
Факторы риска:
Возраст 40-60 лет
Муж. Пол
Наркомания. Злоупотребление спиртным
Переедание
Длительный прием гепатотоксических лекарст
Перелевание крови
Пересадка органов
Оперативные вмешательства
Лечение и удаление зубов
Пирсинг, татуировки
Маникюр, педикюр, бритье в парикмахерских
Диагностика:
Лабораторная диагностика
Клинический анализ крови определит воспаление.
Общий анализ мочи при гепатите покажет потемнение мочи, повышение уровня билирубина, уробилиногена, желчных пигментов.
Биохимический анализ крови
АЛТ, АСТ — печеночные ферменты, уровень которых в крови повышается при разрушении клеток печени. Умеренное повышение (до 300 МЕ/л) характерно для хронического процесса; уровень выше 300 МЕ/л позволяет предположить острую форму гепатита.
Билирубин — желчный пигмент, образующийся в результате распада гемоглобина. Выделяют прямой (связанный) и непрямой (несвязанный) билирубин. При гепатитах отмечают повышение и прямой, и непрямой фракции.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) — фермент, присутствующий во многих тканях организма, но наибольшая его концентрация в печени. Уровень ЩФ возрастает при гепатитах.
Протромбированное время (ПТВ) — лабораторное исследование, с помощью которого оценивают активность факторов свертывания крови, синтезируемых в печени. Увеличение ПТВ говорит о нарушении этой печеночной функции.
Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) — фермент, в больших количествах содержится в печени и почках. Повышенная активность ГГТП наблюдается при гепатитах, циррозе, холестазе и других заболеваниях печени.
Специфические маркеры, позволяют определить конкретную форму гепатита.
Инструментальное обследование
УЗИ брюшной полости оценивает размеры и структуру печени, исключает сопутствующие заболевания.
МРТ или КТ брюшной полости детально определяет изменения в печени и других органах.
Биопсия печени — прокол для взятия образца ткани печени, который потом исследуется гистологически для уточнения диагноза.
ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) — эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта. Может быть назначено для диагностики сопутствующих заболеваний.
Эластография печени — ультразвуковое исследование, которое определяет эластичность тканей печени и структурные изменения в органе.
Лечение:
Диета — рекомендуется дробное питание (5-6 раз в сутки, каждые 3-4 часа), пища должна быть с присутствием достаточного количества полноценных белков и низким содержанием жира. Нужно исключить острую, соленую пищу, жирное и копченое мясо, свежий хлеб, кондитерские изделия. В рацион добавляют дополнительное количество овощей и фруктов, кисломолочные продукты, каши, нежирные виды мяса (кролик, курица, индейка).
Пить достаточно жидкости.
Отказаться от употребления алкоголя.
Избегать тяжелых физических нагрузок.
Поддерживать оптимальный вес.
Лекарства
Дезинтоксикационная терапия направлена на устранение интоксикации. Применяются инфузионные растворы глюкозы, альбумина, плазмы крови и др.
Метаболическая терапия применяется для коррекции обмена веществ в клетках печени.
Антихолестатическая терапия используется при симптомах холестаза (недостаточной выработки желчи), длительно текущей гипербилирубинемии.
Коррекция процессов цитолиза (разрушения клеток).
Глюкокортикоидная терапия — базисная терапия при аутоиммунном гепатите, тяжелых токсических поражениях печени.
Витаминотерапия — при воспалениях печени возрастает потребность в витаминах. В клинической практике применяются препараты, содержащие витамины группы B, аскорбиновую кислоту, витамины А и Е.
Этиотропная терапия (направленная на возбудитель инфекции) при гепатите А не проводится. При гепатитах B, С и E применяются противовирусные препараты, направленные на подавление репликации.
Процедуры
Плазмаферез удаляет токсические продукты обмена из кровяного русла.
Хирургические операции
Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода — при гепатитах возможно развитие портальной гипертензии (повышение давления в воротной вене).
Трансплантация печени — пересадка печени применяется в самых тяжелых случаях.
