Тактика врача-стоматолога

Своевременное лечение кариеса с использованием современных методик, оборудования, инструментария, обеспечивающих минимальную травматичность при восстановительном лечении. Использование местной анестезии допустимо при содержании фактора в крови VIII более 40 %.

Все хирургические и терапевтические вмешательства, имеющие риск повреждения мягких тканей полости рта, должны проводиться в специализированных стационарах после предварительной гематологической подготовки и заключения от гематолога.

Расположение восьмых зубов (зубов мудрости) должно быть оценено еще в подростковом возрасте. Необходимо подумать о раннем удалении, иначе могут быть осложнения или обширные хирургические вмешательства в более позднем возрасте.

Для местного гемостаза используют гемостатическую губку, поликапран, эпсилон-аминокапроновую кислоту, тромбин и т. д.

 

Профилактика стоматологических заболеваний полости рта у данной категории больных имеет целый ряд особенностей.

В острый период заболевания, при тяжелых формах, выраженных изменениях в полости рта, при наличии некротических процессов профилактические мероприятия обязательны.

Они направлены, прежде всего, на снижение риска активизации патогенности собственной микрофлоры полости рта, что может значительно усугубить течение основного заболевания.

В то же время все профилактические мероприятия должны быть крайне щадящими.

Гигиена полости рта в острый период может сводиться к протиранию зубов с помощью марлевой салфетки, смоченной антисептическим раствором (хлоргексидин), антисептическими полосканиями. Возможно использование мягких зубных щеток с небольшой рабочей частью, традиционной синтетической щетиной или силиконовыми выступами.

 

 

(20) Тромбоцитопеническая пурпура

Факторы риска:

Перенесенная бактериальная или вирусная инфекция;

Прививки;

Наличие ВИЧ-инфекции;

Беременность;

Применение пероральных противозачаточных средств;

Лечение некоторыми противоопухолевыми препаратами;

Коллагенозы;

Как наследственная патология (очень редко ).

Диагностика.

При исследовании крови обращает на себя внимание резкое снижение количества тромбоцитов, менее 50·109/л.

Могут быть обнаружены морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых «голубых» клеток.

Количество мегакариоцитов в костном мозге увеличено.

Время кровотечения по Дюке часто бывает удлинено. Свертываемость крови в подавляющем числе случаев нормальная, ретракция кровяного сгустка уменьшена (ретракция — самопроизвольное отделение сыворотки от сгустка)..

Диагноз подтверждается выявлением антитромбоцитарных антител.

Анемия (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови) в общем анализе крови при значительных кровотечениях.

Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального прибора – трепана.

При тромбоцитопенической пурпуре выявляется нормальное соотношение жирового и кроветворного костного мозга.

Лечение

Патогенетическая терапия складывается из трех основных компонентов:

использование глюкокортикоидов

спленэктомия

лечение иммунодепрессантами

Начинать лечение следует с назначения стероидных гормонов. Начальная суточная доза преднизолона должна составлять 1.0 мг/кг веса. Продолжительность применения стероидов определяется их эффективностью. Оценка эффективности терапии проводится через 3-4 месяца после назначения терапии. При достижении положительно эффекта доза гормонов медленно снижается вплоть до полной отмены.

Если терапия глюкортикоидами неэффективна в течение 4-5 месяцев, или тромбоцитопения рецидивируют, то ставится вопрос о спленэктомии.

Одним из показаний для удаления селезенки является нарастающая анемия вследствие продолжающегося кровотечения и неэффективность стероидов. Обычно удаление селезенки обусловливает увеличение количества тромбоцитов и прекращение кровоточивости. Эффективность спленэктомии достигает 75%. Спленэктомию производят как правило на фоне глюкокортикоидной терапии. Обычно дозу глюкокортикоидов повышают за 4-5 дней до операции, затем за 2 дня операции дозу удваивают.

При отсутствии эффекта или противопоказаниях к спленэктомии возникает вопрос о терапии иммунодепрессантами (азатиоприн (2-3 мг/кг веса тела, курс 3-5 мес), циклофосфан (200-400 мг в сутки, парентеральное введение, на курс 6-8 г), винкристин (1-2 мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю в течение 2-х месяцев)). Для уменьшения степени развившейся анемии показано вливание отмытых эритроцитов.

Симптоматическое лечение:

местные и общие гемостатические средства (эпсилон-аминокапроновая кислота, андроксон, гемостатическая губка, криотерапия и т.д.).

гемотрансфузии. Повторные гемотрансфузии в лечении таких больных являются малоэффективными, более того они могут усугубить тромбоцитопению за счет избыточного образования антител.