Хронический гломерулонефрит

Клиническая картина хронического гломерулонефрита имеет некоторые особенности. Согласно классификации выделяют нефротическую, гематурическую и смешанную формы хронического гломерулонефрита. Клинические формы заболевания обычно формируются на втором году после перенесенного острого гломерулонефрита. В процессе развития и прогрессирования заболевания может отмечаться переход одной клинической формы хронического гломерулонефрита в другую.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита по клинико-лабораторным признакам представляет эквивалент нефротического синдрощ, при остром гломерулонефрите. Эта форма заболевания, характеризуем^ наличием различной степени выраженности отеков, массивной протеинурией (более 2,5 г/сут.), гипопротеинемией (менее 55 г/л), диспротеинемией с гипоальбуминемией (менее 40%), гиперхолестеринемией и гиперлипидемией (более 7 г/л). Течение нефротической формы хронического гломерулонефрита редко сопровождается артериальной гипертензией, обычно в период лечения максимальными дозами кортикостероидов. Изредка в моче обнаруживается эритроцитурия, но выраженной гематурии практически не наблюдается.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита длительное время протекает без формирования почечной недостаточности, однако волнообразное течение с частыми рецидивами является прогностически менее благоприятным. С каждым новым обострением все четче проявляются симптомы недостаточности почек, с нарушением их функций, нарастает экстраренальная симптоматика, свидетельствующая о тяжелом поражении различных органов и систем.               

Гематурическая форма хронического^: гломерулонефрита по клиническим проявлениям является своеобразным аналогом изолированного мочевого синдрома острого гломерулонефрита. Эта форма заболевания проявляется в основном постоянной, очень упорной и выраженной эритроцитурией, вплоть до степени гематурии. Кроме эритроцитурии, при гематурической форме заболевания может определяться протеинурия (чаще в пределах 0,5-1 г/сут.). Отеков обычно не наблюдается, возможна пастозность тканей в области лица. Гипертензия обычно отсутствует. Фильтрационная функция почек часто длительное время не нарушается. Эта форма заболевания довольно часто трудно поддается лечению.

Смешанная форма хронического гломерулонефрита характеризуется наиболее тяжелым, прогредиентным течением с выраженными ренальными и экстраренальными проявлениями и которой свойственна высокая частота развития хронической почечной недостаточности.

При смешанной форме заболевания одновременно наблюдается нефротический синдром, артериальная гипертензия и гематурия. Отеки обычно значительные, протеинурия неселективного типа с наличием в моче низко- и высокомолекулярных белков. Артериальное давление практически всегда вначале транзиторно, а по мере прогрессирования стойко повышено на 30-40 мм рт.ст. и выше возрастной нормы. Длительная артериальная гипертензия приводит к гипертрофии левого желудочка сердца и может сопровождаться острой недостаточностью кровообращения или спазмом сосудов головного мозга. Клубочковая фильтрация снижается. Рано проявляются признаки нарушения функций канальцев и относительно быстро нарастает почечная недостаточность.

Наиболее частые осложнения, которые встречаются у больных хроническим гломерулонефритом,— пневмония с поражением плевры, отит, рожистое воспаление кожи, острая недостаточность почек; тромбоэмболическая болезнь, почечная эклампсия, абдоминальный синдром, пиелонефрит.

ЛЕЧЕНИЕ. В активной фазе проводится в стационаре и складывается из организации режима, диеты, назначения этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии Больным в периоде разгара острого или обострения хронического гломерулонефрита назначается постельный режим. Его рекомендуется соблюдать до ликвидации экстраренальных проявлений болезни — нормализации артериального давления и исчезновения отеков, улучшения анализов мочи и крови.

Основной принцип диетотерапии — щажение пораженного органа и обеспечение восстановления нарушенных функций. В первые дни острого или обострения хронического гломеруло-нефрита при значительных отеках, выраженной гипертензии. олигоанурии рекомендуется разгрузочная сахарно-фруктовая диета.

Объем жидкости в разгрузочный день определяется индивидуально с учетом отечности тканей, гипертензии и наличия других симптомов. Детям раннего возраста проводить разгрузочную диету практически невозможно, поэтому в первые дни заболевания им показана пища, бедная животными белками и со­держащая мало соли (молоко, молочные смеси, кефир, каши, овощное пюре, компоты, соки). После разгрузочной диеты назначается стол без соли и мяса. В пищевой рацион вводят картофель, овсяные и рисовые каши, капуста, тыква, молоко. Со второй недели по мере исчезновения отеков, нормализации артериального давления, улучшения функций почек диета расширяется. Разрешается отварное мясо, рыба, сначала через день, затем ежедневно, добавляют соль, увеличивая на 1 г в неделю, в дальнейшем — до 4-5 г/сут. (в виде подсаливания готовых блюд). Широко рекомендуется использовать овощные и фруктовые салаты..

Важно, особенно в начальный период и в период развернутой клиники заболевания, назначение витаминов группы В, Р, С, а также витаминов А и Е, обладающих антиоксидантиым эффектом.

Антибактериальная терапия показана прежде всего больным с острым постстрептококковым гломерулонефритом, а также больным с активными очагами хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит и др.) и при лечении максимальными дозами иммунодепрессантов. Однако, учитывая сложность определения этиологической сущности заболевания, антибиотики назначают на 2-3 недели (с их сменой каждые 7-10 дней) всем больным гломерулонефритом. Длительность назначения антибиотиков строго индивидуальна. Рекомендуется использовать препараты группы пенициллина (ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин и др.), эритромицин, цефазолин (кефзол) в возрастных дозах (при нарушении функции почек — 1/2-1/3 суточной дозы). Противопоказано назначение антибиотиков, обладающих нефротоксичностью (гентамицин, канамицин, тетрациклин, стрептомицин и др.).

В качестве средств базисной терапии используют антигистаминные препараты, которые подавляют активность многих медиаторов воспаления. Указанные препараты назначают с учетом состояния ребенка. При превалировании в клинике вялости, сонливости целесообразно использовать супрастин, тавегил, фенкарол, а при возбудимости — димедрол, пипольфен. Курс лечения — 4-6 недель, дозы препаратов возрастные.

Диуретические средства — салуретики и осмодиуретикиг—~ показаны вариантах течения гломерулонефрита с отечным синдромом, олигурией и гипертензией. Из салуретиков назначают дихлотиазид (гипотиазид), лазикс (фуросемид). Гипотиазид назначают в суточной дозе: по 25 мг в раннем возрасте, по 25-50 мг в дошкольном и по 50-100 мг в школьном возрате внутрь в два приема. Лазикс применяют в суточной дозе — 3-5 мг на 1 кг массы тела, назначают во внутрь 2 раза в сутки или внутримышечно (внутривенно) в виде 1%-ного раствора один раз в сутки. Можно прибегать к назначению этакриновой кислоты (урегита) в суточной дозе 2,5-5 мг/кг.

Важно, особенно в начальный период и в период развернутой клиники заболевания, назначение витаминов группы В, Р, С, а также витаминов А и Е, обладающих антиоксидантиым эффектом.

Антибактериальная терапия показана прежде всего больным с острым постстрептококковым гломерулонефритом, а также больным с активными    очагами хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит и др.) и при лечении максимальными дозами иммунодепрессантов. Однако,     учитывая сложность определения этиологической сущности заболевания,     антибиотики назначают на 2-3 недели (с их сменой каждые 7-10 дней) всем больным гломерулонефритом. Длительность назначения антибиотиков строго индивидуальна. Рекомендуется использовать препараты группы пенициллина (ампициллин, оксациллин, амлиокс, карбенициллин и др.). эритромицин, цефазолин (кефзол) в возрастных дозах (при нарушении; функции почек — 1/2-1/3 суточной дозы). Противопоказано назначение  антибиотиков, обладающих нефротоксичностью (гентамицин, канамицин, 4 тетрациклин, стрептомицин и др.).

В качестве средств базисной терапии используют антигистаминные

препараты, которые подавляют активность многих медиаторов воспаления. Указанные препараты назначают с учетом состояния ребенка. При превалировании в клинике вялости, сонливости целесообразно использовать супрастин, тавегил, фенкарол, а при возбудимости — димедрол, пипольфен. Курс лечения — 4-6 недель, дозы препаратов возрастные.

Диуретические средства — салуретики и осмодиуретики — показаны при вариантах течения гломерулонефрита с отечным синдромом, олигурией и гипертензией. Из салуретиков назначают дихлотиазид (гипотиазид), лазикс (фуросемид). Гипотиазид назначают в суточной дозе: по 25 мг в раннем возрасте, по 25-50 мг в дошкольном и по 50-100 мг в школьном возрате внутрь в два приема. Лазикс применяют в суточной дозе — 3-5 мг на 1 кг массы тела, назначают во внутрь 2 раза в сутки или внутримышечно (внутривенно) в виде 1%-ного раствора один раз в сутки. Можно прибегать к назначению этакриновой кислоты (урегита). Салурическим действием обладает клопамид (бринальдикс), его назначают внутрь утром в суточной дозе 10-20 мг. Целесообразно назначать препараты, обладающие калийсберегаюшим эффектом: триамтерен, триампур, альдактон (верошпирон). Указанные выше салуретики обладают и умеренным гипотензивным действием, поэтому их рекомендуют назначать в сочетании с гипотензивными средствами. Курс лечения диуретическими препаратами определяют индивидуально. Диуретическим эффектом обладают эуфиллин и трентал, так как они улучшают микроциркуляцию и почечную гемодинамику. Эти препараты потенциируют эффект при совместном при­менении с диуретиками.

В качестве гипотензивных средств при высокой гнпертензяи у больных гломерулонефритом используют препараты раувольфии (резерпин, раунатин и др.). Более выраженное гипотензивное действие оказывают комбинированные препараты: каптоприл, адельфан, трирезид.

Для достижения гипотензивного эффекта часто применяют дибазол, а также клофелин, допегит, изобарин и др.

Учитывая частое поражение сердечно-сосудистой системы при гломерулонефрите, больным нередко назначают коргликон, строфантин, дигоксин, рибоксин.

Глюкокортикостероидные препараты наиболее эффективны при нефротической форме острого и хронического гломерулонефрита, редко в изолированном виде оказываются эффективными при смешанных формах заболевания.. Наиболее широко используются преднизолон и урбазон (метилпреднизолон, метипред). Реже назначают триамцинолон (полькартолон, кенакорт) и дексаметазон.. Полная суточная доза преднизолона составляет 1,5-3 мг на 1 кг массы.

Наиболее частые побочные явления гормональной терапии: прибавка массы, кожно-трофические расстройства, септичесие процессы, остеопороз костей, катаракта, стероидный диабет, эрозивноязвенные поражения желудочно-кишечного тракта, психические нарушения и др.

Иммунный характер воспаления при гломерулонефрите является

основанием к назначению цитостатических иммуно депрессантов:

хлорбутина (лейкерана), циклофосфамида (циклофосфана), азатиоприна (имурана).

Нестероидные противовоспалительные препараты — вольтарен (диклофенак), ортофен, индометацин, бруфен (ибупрофен) показаны при хронических гломерулонефритах, без гипертензии и почечной недостаточности; малоэффективны при гематурических формах.

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия включает применение прямого антикоагулянта гепарина.

Таким образом, в комплексном лечении можно выделить базисную терапию (режим, диета, витамины, антибиотики, антигистаминные и другие препараты), которую назначают при всех формах гломерулонефрита, и патогенетическую, строго индивидуализированную терапию: при гематурических формах — гепарин, курантил, противоспалительные препараты (аспирин, индометацин, бруфен, вольтарен), хинолиновые сред­ства (делагил, плаквенил); при нефротических ~ глюкокортикостероиды, гепарин, курантил (дипиридамол), цитостатики, нестероидные препараты, а при выявлении атонических реакций — интал или задитен. ПИЕЛОНЕФРИТ

Среди заболеваний мочевой системы наиболее часто встречаются микробно-воспалительные поражения почек и мочевых путей. Эта группа заболеваний занимает первое место в структуре нефропатий у детей. Воспалительные заболевания органов мочевой системы в последние годы составляют 77-89% всех случаев госпитализации детей в нефрологические стационары. Рас­пространенность микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы (цистит, уретрит, пиелонефрит и др.) составляет 19,1 на 1000 детского населения. Среди них пиелонефрит является одним из наиболее частых в детском возрасте. Его распространенность в различных регионах страны колеблется от 0,36 до 3,5%. В структуре заболеваний органов мочевой системы пиелонефрит занимает первое место, составляя до 70% всей нефрологической патологии. Среди госпитализированных в общесоматические стационары детей больные пиелонефритом составляют ежегодно в среднем от 2,5 до 4,2%.

Пиелонефрит — это общее заболевание организма с преимущественным очаговым инфекционно-воспалительным поражением канальцев, интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек, характеризующееся признаками инфекционного заболевания и нарушением функционального состояния почек.

Из этого определения следует, что пиелонефрит — это инфекционное воспаление, которое является результатом взаимодействия макроорганизма с присущими ему особенностями, и микроорганизмов, обладающих широким комплексом патогенности.

ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время нет данных для того, чтобы говорить о специфических возбудителях пиелонефрита. Находимые при пиелонефрите микробы относятся к обычным микроорганизмам, которые способны вызвать воспаление и в других частях тела. В этиологии пиелонефрита преимуществен­ное значение имеют представители семейства энтеробактерий (80%): кишечная палочка (40-60%), клебсиелла (7-20%), протей (9-16%). Несколько реже типируется кокковая флора, энтерококки (5-15%), стафилококки (5-14%), стрептококки (4-(0%), а также некоторые другие микроорганизмы и их ассоциа­ции.

Развитие пиелонефрита может быть связано также с вирусами. Установлено, что вирусная инфекция (аденовирусная, гриппозная и др.) способствует проникновению бактерий в почечную ткань, повреждая ее. Антигены вируса Коксаки А были обнаружены в клетках эпителия мочевых путей у детей с обструктивным пиелонефритом. Специальными исследованиями была показана этиологическая роль в возникновении пиелонефрита микоплазм. Важно отметить, что микрофлора мочи изменяется в зависимости от формы пиелонефрита, активности процесса, давности заболевания, наличия или отсутствия обструкции мочевых путей и др.

Однако для возникновения заболевания помимо микроорганизмов необходимы общие и местные (1осш гшпош ге81з1;епсе) условия, способствующие развитию заболевания.

Весьма значимыми факторами риска возникновения пиелонефрита являются: наличие заболеваний почек у членов семьи, нефропатия, токсикоз или пиелонефрит у матери во время беременности, а также дизэмбриологические процессы в почках, обусловливающие незрелость нефронов, микрообструкции и ишемические очаги в почечной ткани. Нарушения уродинамики (пузырно- мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, нефроптоз и др.), метаболические и гемодинамические расстройства, а также иммунодефицитиые состояния и снижение активности местных факторов иммунологической защиты создают благоприятные условия для фиксации микроорганизмов в почечной ткани и развития воспалительного процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Наиболее удачной с клинической точки зрения является классификация, предложенная акад. М. Я. Студеникиным и соавторами на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит у детей» (Москва, декабрь 1980 г.). Согласно этой классификации в первую очередь дают характеристику течения пиелонефрита в зависимости от наличия факторов, способствующих развитию заболевания, и от механизмов его возникновения, Различают первичный и вторичный пиелонефриты.