Патологічна діагностика злоякісних новоутворень

 

Так сталося, що морфологічні методи є найбільш достовірними з усіх наявних в арсеналі засобів діагностики. Ця обставина зумовлена перш за все тим, що виникнення злоякісної пухлини йде паралельно з морфологічними змінами в структурі клітин органів, які легко візуалізуються під мікроскопом при відповідному фарбуванні. На тепер неможливо уявити собі онкологію без морфологічного підтвердження діагнозу - біопсії.

Термін біопсія (від грецьких слів "бiос"- життя та "опсiс"- зiр) був запропонований у 1879 роцi французьким дерматологом Ернестом Анри Бен'є з метою позначення дослідження шматочка тканини, видаленого у хворого хірургічним шляхом з діагностичною метою, яке передбачало мікроскопічне дослідження препарату.

З часом, в зв'язку з появою великої кiлькостi методiв, що використовуються з метою одержання матеріалу для досліджень, поняття бiопсiї значно розширилося. Зараз мiкроскопiчно досліджують не тільки шматочки тканин, але й екскрети, секрети, зшкрябування, пунктати та інший матеріал, отриманий вiд хворого любим шляхом, для встановлення правильного діагнозу.

Зараз розрізняють такі види бiопсiй:

Ексцизiйна бiопсiя - хірургічне видалення всього патологічного вогнища, який анатомічно добре обмежений. Вона широко застосовується при пухлинах шкіри, молочної залози, збiльшених лiмфатичних вузлах. Iнодi ексцизiйна бiопсiя і одночасно є єдиним лiкувальним заходом (зокрема, при деяких локалiзацiях раку шкiри).

Iнцизiйна бiопсiя - висiчення одного або декiлькох шматочкiв пухлини, або ураженого органу у випадках великої розповсюдженостi патологiчного процесу.

Пункцiйна бiопсiя - одержання матерiалу звичайною iн'єкцiйною голкою. Застосовується при ураженнi лiмфатичних вузлiв, молочної та щитовидної залоз, пухлин м'яких тканин та кісток, і враховуючи її безпечнiсть та простоту виконання, широко використовується в амбулаторних умовах. Вона доцiльна i при ураженнях внутрiшнiх органiв (печiнка, легенi, селезiнка, нирки), коли великi хiрургiчнi втручання з дiагностичною метою недоцiльнi.

Трепан-бiопсiя - одержання стовпчика тканини за допомогою спецiально сконструйованих для цiєї мети голок (наприклад, голки М.П.Федюшина, П.С.Палiнки, Л.Мачульського та iн.). Трепан-бiопсiя часто використовується при ураженнях кiсток, передмiхурової залози, а також у гематологiї для вивчення стану кісткового мозку.

Щипцева бiопсiя - одержання матерiалу за допомогою щипцiв рiзних конструкцій найчастіше пiд час ендоскопiчних дослiджень (бронхоскопiя, гастроскопiя, ректороманоскопiя та iн.).

Кюретаж - одержання зскрібків за допомогою кюреток (порожнина матки, гайморова порожнина).

Спрямована катетеризацiйна бiопсiя - одержання матерiалу для цитологiчного або гiстологiчного дослiдження за допомогою керованих катетерiв, часто обладнаних спецiальними пристроями (щiточками, цапками, скарифiкаторами). Вона виконується пiд вiзуальним, рентгенологiчним або вiдеотелевiзiйним контролем i знайшла широке застосування пiд час ендоскопiчних дослiджень.

Бiопсiя шляхом масажу. Матерiал для дослiдження одержують шляхом масажу ураженого органу, наприклад, передмiхурової залози.

Аспiрацiйна бiопсiя - видалення рiдини, що накопичується в наслiдок патологiчного процесу в порожнинах i порожнистих органах. Застосовується при плевритах та асцитах неясного генезу.

Мазки-вiдбитки - одержання матерiалу шляхом притискування предметного скла до виразкової поверхнi або до поверхнi розрiзу пухлини.

Зшкрябування - одержання матерiалу шляхом видалення клiтинних елементiв з поверхнi пухлини за допомогою будь-якого iнструменту (скальпелю, шпателю).

Бiопсiя шляхом використання губки, тампону або шпателю для перенесення клiтинних елементiв пухлини на предметне скло у випадках недосяжностi ураженого органу для безпосереднього виконання мазкiв-вiдбиткiв.

Бiопсiя шляхом промивання порожнистих органiв. Застосовується переважно при ураженнях бронхiв, шлунка, товстої кишки та iн. Метод полягає у штучному введеннi до бронху, порожнини шлунка або пiхви фiзiологiчного розчину, з наступним вiдсмоктуванням його, центрифугуванням та цитологiчним дослiдженням центрифугату.

Бiопсiя шляхом змиву з операцiйних ран. Запропонована у 1955 роцi Smith,Hilberg. Вона полягає у зрошеннi операцiйної рани фiзiологiчним розчином з наступним цитологiчним дослiдженням центрифугату цiєї рiдини.

Пряме дослiдження видiлень хворого: харкотиння, сечi та iн.

Несподiвана або випадкова бiопсiя. У цьому випадку матерiал вiд хворого отримується несподівано (наприклад, вiдкашлювання шматочка пухлини бронха).

 

За способами приготування препаратів морфологічні методи можна розділити на цитологічний та гістологічний.

В основі цитологічного методу лежить мікроскопічне дослідження пофарбованого мазка, матеріалу, отриманого з патологічного вогнища. Помилковий діагноз при розпізнаванні раку зустрічається приблизно у 15,4%, при інших злоякісних процесах – у 19,7%, при доброякісних у - 17,6%. Помилки можуть бути об’єктивними та суб’єктивними. Позитивні сторони методу:

· можливість швидкої, протягом декількох хвилин відповіді;

· простота отримання матеріалу;

· доступність методу, відсутність дорогого та складного обладнання;

· можливість отримання інформації про диференціювання та ступінь злоякісності пухлини.

Гістологічний метод - провідний, вирішальний та завершальний етап діагностики онкологічних захворювань. Метод базується на встановленні діагнозу при мікроскопічному дослідженні пофарбованого препарату. Позитивними сторонами цього методу є:

1. висока точність та достовірність;
2. можливість отримання інформації про диференціювання та злоякісність пухлини;
3. можливість оцінити ефективність терапевтичного впливу за допомогою встановлення ступеня патоморфозу.

 

    Імуногістохімия – це сучасний та найточніший метод діагностики злоякісних пухлин.

  Лабораторні методи діагностики. Необхідно зразу ж обмовитись, що на тепер не знайдено жодного специфічного тесту для виявлення раку. Як правило, всі тести, запропоновані для ранньої діагностики досить неспецифічні. Але, є ряд тестів, що дозволяють запідозрити, а в деяких випадках згодом і виявити рак. Ці методи можна поділити на 2 великі групи:

1. Методи, що виявляють продукти життєдіяльності пухлинних клітин або специфічні білки, пов’язані з пухлиною - маркери.
2. Методи, що виявляють вплив пухлини на організм і, як наслідок - фіксація змін у крові. В останньому випадку ми маємо справу з типовими паранеопластичними симптомами або синдромами.

Отже, діагностика пухлин за допомогою визначення пухлинних маркерів - це порівняно новий напрямок. Практично першою такою реакцією було визначення альфа - фетопротеїну за допомогою реакції Абелєва - Татаринова при первинному раку печінки. Зараз майже щомісячно пропонується 1-2 нових діагностикуми для визначення окремих форм злоякісних новоутворень. В основі лежить реакція визначення специфічних ембріональних білків за допомогою імуноферментного або радіоімунного методів, які з’являються в крові онкологічних хворих у значно більшій кількості, ніж у нормі. Зрозуміло, що такі методи доцільно використовувати для скринінгу хворих для дообстеження. У деяких випадках пухлинні маркери можуть використовуватися для встановлення діагнозу, моніторингу за вилікуваними хворими та виявлення рецидивів.

Ось короткий перелік пухлинних маркерів, які можна визначити вже на цей час:

 

Пухлина (локалізація)

Маркер

РЕА

АФ

СА-19-9

СА-72-4

СА-125

СА-15-3

НСЕ

МСА

SCC

Syfra-21-l

бета-ХГ

ПСА

КТ

ТГ

Рак товстої кишки (прямої кишки)

■

□

Рак підшлункової залози

О

■

Рак шлунка

□

О

■

Рак стравоходу

О

О

Гепатокарцинома

■

Рак біліарних протоків

□

■

Рак молочної залози

■

■

■

Рак яєчників

О

□

■

Рак шийки матки

□

■

Дрібноклітинний рак легені

О

■

□

Недрібноклітинний рак легені

■

□

■

■

Рак простати

■

Рак сечового міхура

О

Рак щитовидної залози

О

■

■

Пухлини носоглотки

О

■

Герміногенні пухлини яєчка і яєчників

■

■

Хоріонкарцинома

■

Умовні позначки:

■ - високий ступінь значимости маркера для конкретної пухлини;

□ - середній ступінь значимости для конкретної пухлини;

О - додатковий маркер для конкретної пухлини.

 

За кордоном існують скринінгові програми обстеження великих груп населення з наступним їх дообстеженням, т.к. у ряді випадків цей метод є дуже чутливим і виявляє пухлину на доклінічному етапі розвитку. Друга група біохімічних та гематологічних феноменів, що визначаються у онкохворих - це досить велика група гематологічних синдромів при паранеопластичному впливі на організм.

Механізм є таким: пухлина секретує гормони або гормоноподібні речовини, що опосередковано, через організм викликає низку змін показників, що можуть бути зафіксовані. До таких можна віднести такі як: - анемія, - еритроцитоз, - лейкоцитоз, - еозінофілія, - ШЗЕ, - моноцитоз,- прискорення згортання крові.

Необхідний мінімум обстежень визначається стандартами обстеження онкологічних хворих.

Важливим завданням в онкології є виявлення раку на доклінічному етапі. Принципово цей підхід можна описати таким чином: за допомогою різних методів: клінічного, рентгенологічного, лабораторного, ендоскопічного та ін., виявити пухлину тоді, коли її можна виявити за допомогою арсеналу діагностичних засобів, але пухлина клінічно себе не проявила. Основні принципи були сформульовані М.М. Петровим, і у 1946 році були проведені перші масові огляди. Зараз проводяться цілеспрямовані профілактичні огляди тих груп населення, серед яких виникнення злоякісних пухлин найімовірніше. До таких груп підвищеного ризику належать ті контингенти населення, у яких внаслідок внутрішніх або зовнішніх причин є реальна загроза виникнення злоякісних пухлин. На тепер відбір хворих з підвищеним ризиком виникнення онкопатології (скринінг) із загальної популяції проводиться за допомогою різних тестів. Вимоги, що висуваються до них є такими:

1. Висока розрізнювальна можливість.
2. Технічна простота та швидкість проведення.
3. Атравматичність та безпечність.
4. Економічна ефективність.
5. Придатність для виявлення пухлин основних локалізацій, які серед всіх злоякісних новоутворень посідають 75%.

Запропоновано багато схем проведення профілактичних оглядів, наприклад трьох етапні:

· 1 етап - огляд фельдшером або медсестрою;

· 2 етап – огляд лікарем;

· 3 етап - поглиблене обстеження.

Наведемо характеристику основних видів профілактичних оглядів.

1. Щорічний огляд жінок і чоловіків відбувається у оглядових кабінетах поліклінік. Жінок оглядає акушерка, яка має спеціальну підготовку у онкологічному диспансері. Огляду підлягають видимі слизові та шкірні покрови, проводяться пальпація щитовидної залози, огляд на гінекологічному кріслі, бімануальне обстеження, пальцеве обстеження прямої кишки. Одночасно береться 2 мазка зі склепіння піхви та з цервікального каналу. Відповідальним за організацію огляду є головний лікар поліклініки.
2. Чоловіки обстежуються у терапевта або фахівців, до яких вони звернулись вперше в поточному році.

Профогляди бувають комплексними, цільовими та індивідуальними.

1. Диспансеризація ІБ клінічної групи (тобто обстеження груп підвищеного ризику). Кратність та об’єм обстеження оговорені в залежності від виду захворювання та фахівця що його здійснює. Відповідальність та контроль лежить на завідуючому терапевтичним відділенням та окремих фахівцях. Наприклад, хворі на хронічний гастрит повинні проходити огляд з обстеженням шлунка за допомогою ФГДС двічі на рік.
2. Цільові профогляди - проводяться на підприємствах або у організованих контингентах. Об’єм обстеження є різним у кожному конкретному випадку. Але онкологічний компонент повинен бути присутнім завжди. Відповідальним за якість огляду є головний лікар закладу. До перспективних методів обстеження можна віднести анкетування, Анкетний метод дозволяє виявити контингент, з яким у подальшому необхідно працювати більш детально.

  На першому етапі контакту лікаря з хворим висловлюється припущення про наявність у хворого онкопатології, що знаходить відображення у діагнозі. Іноді, при наявності поверхнево розташованого утворення, одночасно з цим етапом виконується біопсія пухлини (этап 3).

На другому етапі проводиться візуалізація патологічного процесу, уточнення його локалізації за допомогою різних методів: УЗД, ендоскопії, рентгенографії, ЯМР, тощо. Цей етап є важливим ще й тому, що при його проведенні виключається мультицентричність пухлинного процесу. Для візуальних локалізацій цей етап може бути не обов’язковим.

Третій етап присвячений морфологічній верифікації діагнозу. Цей етап часто поєднується з первинним оглядом або ендоскопією.

Четвертий етап - це оцінка реґіонарних лімфатичних вузлів. У більшості випадків буває достатньо просто пальпації, але іноді треба застосовувати спеціальні методи візуалізації: УЗД, рентгенографію, сцинтіграфію. При наявності збільшення розміру лімфатичних вузлів, необхідно підтверджувати їх втягнення до патологічного процесу методом пункційної біопсії.

На п’ятому етапі проводиться виключення наявності віддалених метастазів. Для цього виконується дослідження органів - мішеней, де метастази цього злоякісного новоутворення найбільш ймовірні. Так для раку молочної залози це обстеження печінки (УЗД), легені (рентгенографія), хребта (спонділографія), для раку шлунка - обстеження печінки, лапароскопія, огляд гінеколога або ректальний огляд для чоловіків.

На шостому етапі визначають наявність і оцінюють важкість супутньої патології, яка може бути перешкодою для проведення радикального лікування.

На сьомому, завершальному, етапі формулюється онкологічний діагноз та за участю трьох фахівців – хірурга, радіолога та хіміотерапевта розробляється план лікування хворого. У випадку, коли дообстеження хворого проводилося у стаціонарі, діагноз та план лікування затверджується клінічним розбором.