Периферичний рак легень

Тривалий час захворювання не має клінічних симптомів і, як правило, розпізнається досить пізно. Перші симптоми виявляються лише тоді, коли пухлина починає тиснути на поряд розташовані утворення і органи або проростає їх. Найбільш характерними симптомами периферичного раку є біль у грудях і задишка.

Болі у грудях найчастіше локалізовані на боці ураження і виникають при проростанні плеври і грудної стінки. На жаль, таких хворих лікують від міжреберної невралгії, остеохондрозу хребта, часто призначають фізіотерапевтичні процедури.

Вираженість задишки залежить від розміру пухлини і ступеня стискування анатомічних структур середостіння, особливо крупних вен, бронхів і трахеї. Задишка спостерігається приблизно у 50% хворих.

Кровохаркання найчастіше є симптомом занедбаного раку.

Характерна клінічна симптоматика периферичного раку верхівки легені є результатом проростання пухлини через купол плеври з ураженням плечового сплетіння, поперекових відростків та дужок нижніх шийних хребців, а також симпатичного нерву. Це спричиняє біль у плечі і плечовому суглобі, прогресуючу атрофію м’язів дистальних відділів передпліччя і синдром Горнера. Цей симптомокомплекс описаний американським рентгенологом H. Pancoast у 1924 році (Мал. 10.6).

 

а	б
Мал. 10.6. а. проростання пухлини через купол плеври з ураженням плечового сплетіння, поперекових відростків та дужок нижніх шийних хребців, а також симпатичного нерву при раку Пенкоста; б. Зовнішній вигляд хворого з раком Пенкоста.

Пневмонієподібний периферичний РЛ відрізняється інфільтративним ростом пухлини яка виникає на рівні найдрібніших бронхів і альвеол. Клінічна картина спочатку нагадує клініку уповільненої пневмонії: кашель, підвищення температури, задишка, болі в грудній клітці, слабкість, нездужання. Рентгенологічно визначається негомогенне ущільнення легеневої тканини, без наявного пухлинного вузла.

 

Клінічна симптоматика атипових форм раку легенів (медіастинальної, мозкової, кісткової та ін.) обумовлена метастазами у відповідні органи і системи організму.

З раком легенів зв’язана велика кількість паранеопластичних синдромів, особливо з плоскоклітинним раком (гіперкальцемія) і дрібноклітинним раком легенів (синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону і гіперкортизолемія). Важливість вірного розпізнавання симптомів, які є частиною паранеопластичного синдрому, полягає в тому, що цей синдром не є проявом метастазуючого захворювання і, на відмінність від пухлини з метастазами, не позбавляє пацієнта від необхідності лікувального хірургічного втручання. Інші паранеопластичні синдроми, які зустрічаються у хворих на рак легенів поділяють на:

Ендокринні та метаболічні. Порушення регуляції генів веде до того, що пухлиною звільнюються поліпептиди, і виникають численні метаболічні і ендокринологічні прояви паранеопластичних синдромів, а саме: гіперкальцемія, гипонатриемія, акромегалія, гіперкортизолемія, гіпофосфатемія, гіпертіреоідізм, гіперкальцитон­емія.          

Неврологічні.  Багато неврологічних паранеопластичних синдромів, пов’язаних із дрібноклітинним раком легенів, мають аутоімунні механізми, включаючи: міастенію Ітона-Ламберта, лімбічний енцефаліт, некротизуючу міелопатію, підгостру периферичну сенсорну нейропатію, хронічну псевдообструкцію кишки.

Шкіряні: Чорний акантоз (acanthosis nigrans) (Мал. 10.7а), паранеопластичний акрокератоз Базекса (Мал. 10.7б)

Суглобові: «Барабанні палички», гіпертрофічна легенева остеоартропатія (Мал. 10.8).

 

(Мал. 10.7а.). Чорний акантоз (acanthosis nigrans)
(Мал. 10.7б.)Паранеопластичний акрокератоз Базекса

 

Мал. 10.8. Остеоартропатія П’єра-Марі-Бамбергера

 

Гематологічні: Анемія, поліцитемія, коагулопатія.

Ниркові: Мембранозний гломерулонефрит, нефротичний синдром.

 

Будь-яка клініко-анатомічна форма раку легенів може супроводжуватися і навіть спочатку проявлятися різними паранеопластичними синдромами, наприклад, тромбофлебітом, різними варіантами нейро- і міопатії, своєрідними дерматозами. Виділяють групу синдромів, пов’язаних з гіперпродукцією гормонів (синдром секреції адренокортикотропного, антидіуретичного, паратиреоїдного гормонів, естрогенів, серотоніну). Ці синдроми найчастіше зустрічаються у хворих на дрібноклітинний рак легені.

Таким чином, клінічні прояви раку легенів неспецифічні і різноманітні. Багато інших захворювань за схожістю симптомів можуть симулювати його. Виходячи з цього, слід пам’ятати про дві основні форми раку легенів – центральну та периферичну, клінічно різних у ранній стадії захворювання.

При встановленні діагнозу раку легень, крім ретельного аналізу особливостей перебігу захворювання і патогенетичного підходу до основних клінічних симптомів, визначна роль належить спеціальним методам дослідження. В залежності від клініко-анатомічної форми раку обов’язкові і додаткові методи дослідження повинні бути застосовані у певній послідовності.

При центральному раку легенів виконують:

1. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки у двох проекціях, контрастне дослідження стравоходу, томографію (Мал. 10.9).

2. Цитологічне дослідження харкотиння (5-6 аналізів).

3. Бронхологічне дослідження з отриманням матеріалу для морфологічного вивчення (Мал.10.10).

4. Комп’ютерну томографію.

 

Мал. 10.9. Комп’ютерна томограма хворого з пухлинним ураженням бронху нижньої частки правої легені. У малому квадраті ендоскопічне підтвердження наявності пухлини.

 

 

Мал. 10.10. Центральний екзофітний ендобронхіаль­ний рак бронху середньої частки правої легені

 

При периферичному раку крім цього, у разі необхідності, виконують ще й трансторакальну голкову біопсію (Мал. 10.11.)

 

Мал. 10.11. Трансторакальна голкова біопсія

 

З рентгенологічних методів дослідження найбільш інформативною є комп’ютерна томографія яка дозволяє точно визначити локалізацію процесу, інфільтрацію суміжних структур, розповсюдження процесу на грудну стінку і середостіння, виявити наявність збільшених лімфатичних вузлів у середостінні. Інформативність КТ значно зростає при внутрішньовенному контрастуванні яке дозволяє візуалізувати лімфатичні вузли і судинні структури середостіння, уточнити особливості васкуляризації пухлини. Чутливість КТ при недрібноклітинному раку легені (НДРЛ) складає 57%, специфічність – 82%.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дає можливість оцінити розповсюдженість пухлини на оточуючі структури, ососбливо інвазію крупних судин, м’яких тканин, тіл хребців. МРТ може розглядатися як альтернатива КТ при непереносимості йодмістких препаратів.

Позтронно-емісійна томографія (ПЕТ), сучасний метод дослідження, перевершує КТ в оцінці характеру ураження медіастинальних лімфовузлів, але не має суттєвих переваг при оцінці розповсюдженості пухлини, крім випадків втягування у пухлинний процес плеври, при якому чутливість ПЕТ досягає 89%, специфічність – 94%. ПЕТ дозволяє діагностувати пухлинну інвазію грудної стінки і середостіння, диференціювати запальні і пухлинні зміни (Мал. 10.12).

 

Мал. 10.12. КТ (А), ПЕТ/КТ (Б) та ПЕТ (В) хворого Ф. Оцінка первинної пухлини. У 9 сегменті правої легені визначається новоутворення розмірами 3.5*2.5*3.5 см із різким підвищенням метаболізму 18 фтордезоксиглюкози (ФДГ).

 

Ендоскопічна стравохідна та ендобронхіальна сонографія використовується для оцінки стану різних груп медіастинальних лімфатичних вузлів та для їх тонкоголкової біопсії (Мал. 10.13.).

 

Мал. 10.13. Черезстравохідна ультрасонографія середостіння

 

При наявності плеврального ексудату виконується плевральна пункція з цитологічним дослідженням ексудату або торакоскопія з біопсією плеври.

З додаткових методів найчастіше виконують УЗД печінки, ангіографічні дослідження, пункції або біопсії надключичних лімфовузлів, медіастиноскопію, радіоізотопне сканування кістяка (для виявлення кісткових метастазів)  та ін.

 

Дослідження пухлинних маркерів, що існують на цей час, є неефективним у хворих на рак легенів і не має діагностичної цінності.

Клінічна симптоматика раку легенів у стадії Т1N0M0, особливо доклінічних форм, досить бідна і непатогномонічна. Єдиний можливий шлях виявлення доклінічних форм раку легенів - обстеження практично здорового контингенту населення (скринінг). Але диспансеризація і профілактичні огляди всіх мешканців практично і економічно нездійсненні. Серед населення виділяють так звану групу підвищеного ризику - осіб, у яких внаслідок ендогенних і екзогенних причин підвищений ризик онкологічного захворювання.

При виділенні групи ризику серед населення найбільш простим є анкетний спосіб. Якщо профілактичне флюорографічне обстеження всьому населенню проводиться раз на рік, то особи, які відносяться до групи ризику повинні проходити його двічі на рік. Інтерпретація патологічних змін, знайдених на флюорограмах повинна здійснюватись консультативними діагностичними пульмонологічними комісіями до складу яких входять рентгенолог, онколог (пульмонолог), фтизіатр і загальний пульмонолог.

Слід пам’ятати, що клінічне розпізнавання раку можливе тільки у останню чверть періоду біологічного розвитку захворювання. Передбачається, що у 55% випадків ріст пухлини до досягнення нею діаметру 1 см йде більше 7 років, у 27% - більше 14 років [Hamm J., 1979]. Межею ж вирішальної можливості рентгенологічного методу є знаходження пухлини, що досягає 1,5 см у діаметрі. На цей час у хворих на периферичний рак реґіонарні метастази є у кожного четвертого, а на центральний рак - у кожного восьмого хворого. Тобто іноді навіть при Т1 діагностику не можна назвати ранньою.