Рентгенологічна семіотика раку легенів

Рентгенологічна картина центрального раку легенів обумовлена самою пухлиною, появою порушення прохідності бронху, ускладненнями, що виникають в зв’язку з прогресуванням пухлини та її метастазами.

Ендобронхіальний рак. Розглядаючи рентгенологічну симптоматику і клінічну картину ендобронхіального раку з моменту його виникнення, слід виділити певні фази його розвитку. Перша фаза відповідає мінімальним розмірам пухлини, коли на підставі клінічної та рентгенологічної картин неможливо встановити діагноз. В цей період відсутні клінічні симптоми, рентгенологічно тінь пухлини або її непрямі ознаки не визначаються.

Подальший ріст вузла веде до звуження бронху і порушенню вентиляції сегмента, що свідчить про існування пухлини, хоч сама вона рентгенологічно не визначається. Настає друга фаза розвитку пухлини, яка проявляється гіповентиля­цією сегмента, що віддзеркалює I стадію порушення бронхіальної прохідності. Звуження просвіту бронхіальної гілки веде до зменшення надходження повітря у сегмент легені, що їм дренується. Останній на фоні звичайного легеневого малюнку стає менш прозорим, судини його зближуються, що пов’язано як із зменшенням надходження повітря до цього сегменту, так і з розширенням кровоносних судин. Виникає застійна гіперемія внаслідок зниження внутрішньоальвеолярного тиску. Розвивається сегментарна гіповентиляція, яка найбільш чітко виявляється у фазі максимального вдиху.

В цій фазі під час різкого вдиху виявляється поштовхоподібне зміщення органів середостіння в бік ураження (позитивний симптом Гольцкнехта-Якобсона). При сегментарних ураженнях цей симптом може бути не чітким і його відсутність не дозволяє зняти підозру на порушення бронхіальної прохідності.

При подальшому розвитку пухлини настає третя фаза. В цей період тінь пухлини ще не визначається. Клінічні ознаки раку або відсутні, або мінімально виражені. Рентгенологічно визначається II стадія порушення бронхіальної прохідності - клапанна емфізема, яка обумовлена звуженням просвіту бронха II ступеня.

Рентгенологічним проявом цієї стадії є сегментарне надимання, яке розвивається в зв’язку із звуженням просвіту бронха. Оскільки у фазі видиху просвіт бронха звужується, виникає накопичення залишкового повітря в сегменті і його прогресуюче надимання. Ця стадія порушення бронхіальної прохідності краще виявляється у фазі максимального видиху. При виконанні функціональних проб констатується зміщення середостіння під час видиху в протилежний бік. Аналіз легеневого малюнка в цій фазі у враженій ділянці спостерігається збідніння судинного малюнка, з-за віялоподібного розсування судинних гілочок і зменшення кровонаповнення внаслідок підвищення внутрішньоальвеолярного тиску.

З подальшим ростом пухлини настає четверта фаза. Вона обумовлена повним перекриттям просвіту бронха. Це веде до III стадії порушення бронхіальної прохідності і виникненню ателектазу (Мал. 10.14).

Мал. 10.14. Рентгенограма та комп’ютерні томограми хворого з центральним раком нижньої частки правої легені ускладненим ателектазом.

 У ряді випадків при явних ознаках повного проростання сегментарного бронха, одержаних під час бронхографічного дослідження, ателектазу відповідного сегмента виявити при рентгеноскопії і рентгенографії не вдається. Це може бути пов’язано з неповним проростанням бронху пухлиною незважаючи на бронхографічну картину симптому “кукси”, або “ампутації”, бронхіальної гілочки.

Разом з тим при дослідженні макропрепаратів легенів, що були видалені під час оперативних втручань, встановлено, що іноді відсутність ателектазу при повному проростанні бронху пухлиною пояснюється наявністю колатеральної вентиляції через так звані пори Кона. Вони уявляють собою мікроскопічні отвори у стінках альвеол через які здійснюється колатеральна вентиляція між частками і сегментами. Прогресування пухлини веде до виникнення п’ятої фази, яка віддзеркалює ускладнення, що виникають на фоні порушення вентиляції легені. Приєднання запа­лен­ня і розвиток обтураційного пневмоніту ведуть до виключення колатеральної вентиляції.

Таким чином рак легенів на початкових стадіях розвитку може не давати клінічних проявів, а колатеральна вентиляція сприяє збереженню пневматизації легенів, то існує певний проміжок часу у розвитку хвороби, коли немає можливості її діагностувати сучасними методами клініко-рентгенологічного дослідження. Цей “рентгенонегативний період” може тривати досить довго; мабуть саме цьому рак часто діагностують у пізніх стадіях. 

Переважно екзобронхіальний рак При рості пухлини зовні від стінки бронха в першій фазі ні клінічних, ні рентгенологічних ознак новоутворення не виявляється. Це пояснюється тим, що пухлини невеликих розмірів не можуть визначатися на рентгенограмах на фоні перехрестя зображень, артеріальних та венозних стовбурів. До того часу, доки розмір пухлинного вузла не стане більше діаметру крупних гілок легеневої артерії або вен, він може не диференціюватися на рентгенограмах. Коли розмір пухлини досягає 1 см при томографічному дослідженні, виконаному в площині кореню легені, можливо одержати чітке зображення вузла, зв’язаного із стінкою бронха.