2020-10-10
124
Для уменьшения заболеваемости, предупреждения ухудшения качества жизни и смертности рекомендуется жесткий контроль ЧСС 60-80 в минуту в покое и 90-115 при умеренной физической нагрузке всем пациентам с ФП. Нерегулярный ритм и высокая ЧСС у больных ФП вызывают ощущение сердцебиения, слабость, одышку, утомляемость, головокружение. Адекватный контроль частоты желудочкового ритма позволяет уменьшить симптомы и улучшить гемодинамику за счет увеличения времени наполнения желудочков и профилактики тахиаритмической кардиомиопатии.
Основными обеспечивающими факторами частоты желудочкового ритма во время приступа ФП являются проводимость и рефрактерность АВ соединения, тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Для урежения желудочкового ритма применяются β-АВ, недигидропиридиновые АК и сердечные гликозиды (табл. 5.9).
Таблица 5.9.
Лекарственные средства контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий
| Препарат | Доза внутривенно, мг | Поддерживающая доза внутрь, мг |
| Β-адреноблокаторы | ||
| Атенолол | - | 25-100, один раз в день |
| Бисопролол | - | 2,5-10, один раз в день |
| Карведилол | - | 3,125-25, два раза в день |
| Метопролол CR/CL | 2,5-5 | 100-200, один раз в день (ER) |
| Пропранолол | 1 | 10-40, три раза в день |
| Эсмолол | 10 | |
| Недигидропиридиновые АК | ||
| Верапамил | 5 | 40, два раза в день – 360, один раз в день (ER) |
| Дилтиазем | 60, три раза в день – 360, один раз в день (ER) | |
| Сердечные гликозиды | ||
| Дигитоксин | 0,4-0,6 | 0,05-0,1, один раз в день |
| Дигоксин | 0,5-1 | 0,125-0,5, один раз в день |
| Другие | ||
| Амиодарон | 5, в течение 1 ч, поддерживающая доза 50 мг/ч | 100-200, один раз в день |
| ДронедаронT | - | 400, два раза в день |
Примечание. ДронедаронT - только больным с непостоянной формой ФП.
| Больным ФП запрещены антиаритмические препараты I класса для контроля частоты желудочкового ритма |
Применение β-АВ наиболее эффективно при наличии повышенного тонуса адренергической системы и ишемии миокарда на фоне ФП.
АК недигидропиридинового ряда могут применяться для контроля частоты желудочкового ритма в острую фазу и для длительного лечения. Верапамил и дилтиазем оказывают отрицательное инотропное действие, поэтому их нельзя назначать с систолической СН.
Дигокин и дигитоксин эффективно контролируют частоту желудочкового ритма в покое и не дают эффекта при физической нагрузке. В комбинации с β-АВ они становятся эффективными для пациентов как с СН, так и без нее.
Дронедарон эффективен при длительном лечении ФП, существенно снижает ЧСС в покое и при физической нагрузке, при рецидивах ФП, оказывает аддитивное действие при сочетании с другими средствами, урежающими сердечный ритм. Однако для лечения постоянной ФП не применяется.
Амиодарон – эффективный препарат, урежающий сердечный ритм. При внутривенном введении эффективен и хорошо переносится лицами с нарушениями гемодинамики. Однако он может вызвать дисфункцию щитовидной железы и брадикардию. Назначается только при неэффективности других более безопасных антиаритмических препаратов.
Соталол не следует применять только для контроля ЧСС. Однако он эффективен для контроля сердечного ритма из-за наличия отрицательного хромотропного эффекта.
Выбор средств, урежающих ритм, зависит от возраста, заболевания сердца и цели терапии. На начальном этапе следует снизить ЧСС желудочкового ритма менее 110 в 1 минуту. При необходимости можно увеличить дозу препарата, или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой или нерегулярностью сердечного ритма, целесообразно обеспечить жесткий контроль ЧСС (ЧСС в покое < 80 в минуту и < 110 в минуту при физической нагрузке) путем суточного мониторирования ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и брадикардии. Если на фоне жесткого контроля ЧСС желудочкового ритма сохраняются симптомы, следует обсудить целесообразность лечения желудочкового ритма путем аблации или модификации АВ соединения в условиях стационара.
