Патогенез хронической сердечной недостаточности

Заболевание ССС

 

Гипертрофия (диастолическая дисфункция)

Повреждение миокарда

Дилатация  (систолическая  дисфункция)

 

Уменьшение сердечного выброса

 

Перегрузка малого круга

Активация нейрогуморальных систем

Констрикция артериол

 

Кровенаполнение и констрикция венул

Задержка натрия и воды

Ишемия почек

Нагрузка на сердце определяется двумя факторами:

1) величиной объема крови, притекающей к сердцу (преднагрузка);

2) сопротивлением к изгнанию крови в аорту и легочную артерию (постнагрузка).

В связи с этим сердце, вследствие возрастающего общего периферического сосудистого сопротивления при ХСН, становится не способным перегнать в артериальное русло всю кровь, притекающую к нему по венам, что приводит к развитию декомпенсации.

Классификация ХСН.

По МКБ-10: I50.0. Застойная СН.

По стадиям и ФК: I, IIA, IIБ, III стадии по классификации ХСН В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско и I, II, III, IV ФК по NYHA (табл. 5.10).

По наличию осложнений: 1. Без осложнений. 2. С осложнениями: нарушения электролитного обмена и кислотно-основного состояния; тромбозы и эмболии, ДВС-синдром, расстройства ритма и проводимости, цирроз печени.

Клиника.

Для ХСН характерны:

• наличие ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, дислипидемии, курения, отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям);

• указания на наличие патологии щитовидной железы, стенокардии, перенесенный ИМ, применение антиаритмических лекарственных средств, проведение химио- или лучевой терапии на область левой половины грудной клетки;

• указания на приступы учащенного или неритмичного сердцебиения, предобморочные или обморочные состояния;

• одышка от незначительной при физической нагрузке, до приступов удушья в покое;

Таблица 5.10.

Классификация ХСН по стадиям Стражеско–Василенко и ФК NYHA

Стадия ХСН (не меняются на фоне лечения)		Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения)
I стадия	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ	I ФК	Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, повышением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением
IIА стадия	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов	II ФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением
IIБ стадия	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов	III ФК	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками и сопровождается появлением симптомов
III стадия	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов	IV ФК	Невозможность выполнять какую-либо физическую работу без появления дискомфорта: симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

• быстрая утомляемость;

• сердцебиение;

• кашель;

• ортопноэ;

• тошнота и боль в правом подреберье, связанные с застойными явлениями в печени;

• смещение верхушечного толчка сердца латеральнее срединно-ключичной линии;

• расширение яремных вен, которые обычно не спадаются на высоте вдоха;

• положительный венный пульс;

• цианоз, который виден на щеках, крыльях носа, ушных раковинах, губах, коже над коленными чашечками;

• частый пульс, нередко аритмичный;

• тенденция к снижению АД;

• расширение границ сердца;

• патологический III тон (ритм галопа);

• тахикардия, ослабление 1-го тона, акцент II тона на легочной артерии, систолический шум относительной митральной и трикуспидальной регургитации;

• увеличение печени, которая может пальпироваться как гладкая с закругленным краем и болезненная при 2А-2Б стадиях или как плотная с острым краем в 3 стадии;

• асцит, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке;

• периферические отеки, в начале плотные, затем мягкие, а в 3 стадии - деревянистые;

• сердечная кахексия.

Диагностика.

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования пациента  (приложение 4.13). Этапы и мероприятия первичной амбулаторной диагностики ХСН представлены на схеме 6.  

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов); общий анализ мочи; биохимический анализ крови: электролиты калий, натрий, уровень креатинина в сыворотке и скорость клубочковой фильтрации, уровень глюкозы в крови, печеночные ферменты.

При первичном клиническом обследовании для диагностики ХСН можно использовать шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) пациентов (табл.5.11).

Таблица 5.11.

Шкала оценки клинического состояния пациентов с ХСН

1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое

2. Изменился за последнее время вес: 0 – нет, 1 – увеличился

3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть

4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (2 + подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя

5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя

6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 1/2), 3 – над всей поверхностью легких

7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть;

8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см

9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка

10. Уровень АДС: 0 > 120, 1 – (100–120), 2 < 100 мм рт.ст.

По ШОКС: 1-3 балла - I ФК; 4–6 баллов - II ФК; 7–8 баллов - III ФК; > 9 баллов - IV ФК. При ответе на все вопросы больной максимально может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН. Использование шкалы в динамике позволяет оценивать эффективность проводимого лечения.

Инструментальное обследование:

• ЭКГ. Нормальная ЭКГ при ХСН – исключение из правил. Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки ГЛЖ и отклонение электрической оси сердца влево, что в абсолютном большинстве случаев указывает на АГ, признаки рубцового поражения миокарда, блокаду левой ножки пучка Гиса, перегрузку левого предсердия, ГЛЖ, аритмию, особенно мерцательную аритмию – как причину декомпенсации, а также признаки электролитных нарушений и медикаментозного влияния на ремоделирование миокарда;

• стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ. Имеет диагностическое значение в случае наличия аритмий (субъективного ощущения перебоев, сопровождающихся головокружением, синкопэ в анамнезе).

Схема 6