Санаторно-курортное Санаторно-курортное лечение

Байрам-Али, Крымское побережье, Янгантау, Саратан-Махи-Хаса..

Обучение больных:

• оценить у пациентов исходный уровень знаний о заболевании и определить их приверженность к получению информации об остром диффузном гломерулонефрите;

• информировать пациентов о причинах, основных симптомах и течении и осложнениях болезни;

• обсудить с пациентами модифицируемые ФР, контроль баланса жидкости, соблюдение режима и диеты, самоконтроль АД;

• обсудить с пациентами возможное снижение функции почек, признаки острой почечной недостаточности и необходимости контроля скорости клубочковой фильтрации и содержания креатинина  в крови;

• обсудить с пациентами необходимость строго соблюдения режима приема препаратов, назначенных врачом, убедиться что пациенты знают как и когда принимать лекарственные препараты; имеют понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, основные побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и понимают необходимость обращения к врачу при их появлении;

• информировать пациентов о потенциальном нефротоксическом эффекте НПВС, рентгеноконтрастных препаратах.

Диспансеризация.

Группа диспансерного учета, длительность наблюдения: Д-II; в течение 2 лет.

Частота наблюдения: в первый год 4 раза (через 1, 3, 6, 12 месяцев). Во 2-й год – 2 раза.

Осмотры врачами-специалистами: ЛОР - врач, стоматолог, нефролог, уролог, гинеколог, офтальмолог – 2 раза в год; другие узкие специалисты – по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, общий анализ мочи и по Зимницкому в 1-й год проводится 4 раза, во 2-й год – 2 раза; биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, холестерин, мочевина, креатинин, остаточный азот), ЭКГ, УЗИ почек - 2 раза в год. При изолированной микрогематурии контроль функции почек и АД осуществляется каждые 6-12 месяцев; при интермиттирующей изолированной протеинурии – ежемесячно. При персистирующей протеинурии более 1 г/сут показана почечная биопсия.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: режим. Диета. Санация очагов хронической инфекции. Санаторно-курортное лечение.

Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие нарушений функций почек. Отсутствие нетрудоспособности. Перевод в группу Д I диспансерного наблюдения.

Профилактика.

Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, достаточная двигательная активность, закаливание организма, здоровый образ жизни. Вторичная: соблюдение диеты № 7, уменьшение потребления поваренной соли (норма 5 г/сут) для контроля отеков и АД. Санация очагов хронической инфекции. При стойких изменениях или прогрессировании нефрита – прием ИАПФ. Фитотерапия: отвары шиповника, черноплодной рябины. Трудоустройство: противопоказаны переохлаждение, физическое перенапряжение, стресс, работа в ночную смену.

Прогноз.

В большинстве случаев наступает выздоровление в течение от 1 месяца до 1 года. Постстрептококковый гломерулонефрит разрешается после исчезновения стрептококковой инфекции. Протеинурия исчезает в течение 6 месяцев и в минимальном количестве (следы) сохраняется у 15% больных в течение 3 лет, у 2% больных - от 7 до 10 лет. У 10% больных под влиянием различных факторов (индивидуальные особенности организма, запоздалая диагностика и госпитализация, неадекватная терапия, интеркуррентные инфекции, прививки и др.) наблюдается переход в хроническую форму.

Хронический диффузный гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит – группа заболеваний клубочков почек с общим, чаще иммунным механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием хронической почечной недостаточности.

Распространенность.

Частота первичного ХГН в популяции составляет 1,3-5,0 на 100.000 населения, вторичного – зависит от распространенности основного заболевания. Волчаночный нефрит чаще выявляется у женщин, при узелковом периартериите – у мужчин. Возникает ХГН в возрасте 20-40 лет.

Этиология.

К этиологическим факторам относятся: инфекции (бактериальные, паразитарные, вирусные), неинфекционные факторы (алкоголь, органические растворители, лекарственные средства, вакцины, сыворотки). Причину первичного ХГН удается установить лишь у каждого десятого больного, когда в анамнезе про­слеживается причина острого гломерулонефрита (ангина стрептококковая, ОРВИ и др.).

Патогенез.

Персистирование и хронизация иммунного механизма, обусловленные воздействием этиологического фактора, приводят к образованию в крови циркулирующих комплексов антиген-антитело, активации кининовой системы, нарушениям в системе микроциркуляции. При первичном ХГН иммунные комплексы в клубоч­ках и антитела к базальной мембране капилляров на­капливаются и повреждают мембрану постепенно. Неиммунные механизмы развития болезни обусловлены повреждением канальцев вследствие длительной протеинурии, повреждающим действием гиперфильтрации сохранивщихся нефронов, способствующее их склерозированию, ухудшением функции сохранившихся нефронов вследствие АГ.

Классификация.

По МКБ-10: N03 Хронический нефритический синдром.

По патогенезу: 1. Первичный (идиопатический). 2. Вторичный, связанный с другим заболеванием.

По клиническим формам: 1. Латентная (только мочевой синдром с протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией). 2. Гематурическая (рецидивирующая гематурия, отеки, АГ – болезнь Берже, IgА-нефрит). 3. Гипертоническая (изменения в моче, АГ). 4. Нефротическая (нефротический синдром – отеки, массивная протеинурия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия). 5. Смешанная (нефротический синдром в сочетании с АГ и/или гематурией и/или азотемией).

По фазам: обострение (активная фаза, рецидив) – появление нефритического или нефротического синдрома; ремиссия (неактивная фаза – улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отеков, АГ) и функции почек.

По течению: латентное; рецидивирующее.

По стадиям ХПН: начальная (латентная, скорость клубочковой фильтрации 80-40 мл/мин), консервативная (скорость клубочковой фильтрации 40-10 мл/мин), терминальная (скорость клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин).

По наличию осложнений: 1. Без осложнений. 2. С осложнениями: хроническая почечная недостаточность, уремия; хроническая сердечная недостаточность; уремический перикардит (сухой или выпотной); пневмония; пиелонефрит; понижение остроты зрения.

Клиника.

Астенический синдром: слабость, утомляемость, сонливость, снижение слуха, вкуса.

Дистрофический синдром: сухость и мучительный зуд кожи, следы расчесов на коже, похудание, атрофия мышц.

Сердечно-сосудистый синдром: одышка, боли в области сердца, АГ, гипертрофия левого желудочка, приступы сердечной астмы и отека легких, сухой или экссудативный перикардит.

Желудочно-кишечный синдром: сухость, горечь, металлический вкус во рту, отсутствие аппетита, тяжесть и боль в эпигастрии после еды, поносы, стоматит, энтероколит, панкреатит, нарушение функций печени, желудочно-кишечные кровотечения.

Анемический и геморрагический синдромы: бледность кожи и слизистых оболочек, носовые кровотечения, кожные геморрагии, одышка, сердцебиение, шум в голове, снижение уровня гемоглобина и эритроциов в крови.

Костно-суставной синдром: боли в костях, суставах, мышцах, позвоночнике.

Поражения нервной системы: уремическая энцефалопатия (головная боль, снижение памяти, навязчивые страхи, приступы судорог), нейропатии (парестезии, чувство жжения в руках и ногах, снижение рефлексов).

Диагностика.

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного.

Лабораторные исследования:

• клинический и биохимический анализы крови: ускорение СОЭ: умеренное при первичном ХГН, значительное – при вторичном ХГН; повышение титра антистрептококковых АТ: при стрептококковом ХГН; гипокмплементемия за счет С3 компонента: при стрептококковом ХГН; повышение титра IgA: болезнь Берже; криоглобулинемия: при криоглобулинемическом гломерулонефрите, ассоциированном с вирусны гептитом В, С; снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение концентации креатинина, мочевины: ХПН; специфические для системного заболевания: например, АТ к цитоплазме нейтрофилов, волчаночные клетки, антифосфолипидные АТ при волчаночном нефрите и др.

• общий анализ мочи: протеинурия: минимальная (до 3 г/сут) при латентной, гематурической, гипертонической формах и массивная (более 3 г/сут) при нефротическом синдроме; эритроциты: от единичных в поле зрения до закрывающих все поле зрения при гематурической форме; лейкоциты: лимфоцитурия отражает активность гломерулонефрита при системном заболевании; лейкоциты могут преобладать над лейкоцитами при волчаночном нефрите, нефротическом синдроме; уменьшение объема суточной мочи, полиурия: претерминальная ХПН; цилиндры: гиалиновые, зернистые, восковидные: ХГН.

Инструментальное обследование:

• биопсия почки с гистоморфологическим исследованием биоптата: признаки склероза в клубочках и интерстициальной ткани; интракпиллярная и экстракапиллярная пролиферация; диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтация клубочков макрофагами; увеличение мезангиального матрикса; фокально-сегментарный гломерулосклероз; диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов; фибробластический гломерулонефрит – исход всех гломерулопатий, характеризуется фибротическими процессами;

• УЗИ почек: контуры гладкие, почки не изменены или уменьшены в размерах, эхогенность почечной ткани повышена;

• ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка при АГ.