Кожно-кинестетические нарушения

Гностические нарушения кожно-кинестетического анализатора связаны с патологией вторичных – 1, 2, 5-го и частично 7-го (верхнетеменная область) и третичных – 39 и 40-е поля теменной коры (нижнетеменная область). Поражение вторичных полей теменной коры мозга сопровождается нарушениями высших тактильных функций и называется тактильными агнозиями.

Существуют два основных синдрома поражения теменной области мозга, которые называются верхнетеменной и нижнетеменной синдромы.

Нижнетеменной синдром возникает при поражении постцентральных областей коры, граничащих с зонами представительства лица и руки. При этом возникают следующие нарушения.

Тактильная предметная агнозия, или астереогноз, – нарушение способности идентифицировать предмет на ощупь. При этом сохраняется возможность восприятия отдельных признаков предмета, но нарушается способность интегрировать отдельные тактильные ощущения в целостный образ (например, при ощупывании карандаша больной говорит, что у него в руках что-то длинное и острое).

В случае астереогноза больной правильно воспринимает предмет зрительно, но не узнает его при ощупывании без опоры на зрительный анализатор (при ощупывании с закрытыми глазами). В более грубых случаях больные затрудняются также и в оценке функционального предназначения. Особенно трудным является восприятие предметов с учетом трехмерной характеристики или толщины.

Астереогноз может возникать как на фоне сохранности различных видов чувствительности (т.е. на фоне сохранной сенсорной основы тактильного восприятия), так и на фоне изменений чувствительности (обычно степень их выраженности не связана с тяжестью астереогноза). Астереогноз обычно возникает при ощупывании предметов рукой, контралатеральной очагу поражения. Однако при локальных поражениях в теменных отделах правого полушария астереогноз может проявляться и в ипсилатеральной руке, что особенно отчетливо обнаруживается в задачах на опознание объектов на доске Сегена.

Тактильная агнозия текстуры объекта – нарушения опознания материала, из которого сделан предмет, характера его поверхности, хотя форма предмета распознается правильно. Она может встречаться совместно с тактильной предметной агнозией или как самостоятельное расстройство.

Тактильная предметная агнозия и агнозия текстуры объекта возникают при поражении средних и средне-верхних отделов задней центральной извилины (зоны кожно-кинестетической проекции рук, кистей и пальцев). Имеются также сведения о возможности их возникновения при поражении области надкраевой извилины: частным вариантом тактильной предметной агнозии является дермалексия. При этом больные затрудняются в узнавании букв и особенно цифр, рисуемых на коже (проба Ферстера на дермолексию).

Пальцевая агнозия – нарушение способности называния пальцев рук. Очаг поражения располагается в теменно-затылочной области левого полушария.

Тактильная алексия – трудности распознавания цифр или букв, написанных на кисти руки, противоположной очагу поражения. Возникает у больных-правшей при поражении нижнетеменных отделов коры левого полушария.

Тактильная асимболия – невозможность назвать с закрытыми глазами ощупываемый предмет при возможности правильного описания вида предмета и его назначения. Некоторые авторы не выделяют ее в качестве самостоятельной формы.

Верхнетеменной синдром возникает при поражении первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда поступает информация о расположении частей тела. При этом возникают следующие расстройства.

Соматоагнозия – нарушение «схемы тела», или расстройство узнавания частей тела и их расположения по отношению друг к другу. Возникает в основном при правосторонней локализации очага поражения. При этом больные обычно плохо ориентируются в одной половине тела (гемисоматоагнозия). В ряде случаев могут возникать ложные образы – увеличение конечности, ощущение «чужой» руки, удвоения конечности, отделения конечности от тела (соматопаргнозия) или расстройства узнавания частей тела и их расположения по отношению друг к другу (аутотопагнозия).

Анозогнозия – неосознание или недооценка дефектов, вызванных патологическим процессом (например, парезом, параличем). Обычно больной-правша плохо ориентируется в левой половине тела и игнорирует ее.

А.А.Портнов и Д.Д.Федотов выделяют следующие проявления анозогнозии:

- недооценка дефекта (больной знает о своем дефекте, но недооценивает его тяжесть);

- неосознание дефекта, или истинная анозогнозия (больной считает, что парализованная конечность действует также хорошо, как и здоровая);

- игнорирование дефекта;

- отрицание дефекта (больной не только не знает о параличе, но и активно отрицает наличие дефекта).

Анозогнозия наблюдается при поражении правой теменной области мозга.

Поражение теменных отделов мозга сопровождается латеральными особенностями нарушения тактильных функций. Симптоматика верхнетеменного и нижнетеменного синдромов при поражении правого и левого полушарий различны. Астереогноз, самотоагнозия и пальцевая агнозия более ярко выражены при поражении правого полушария мозга, чем левого. Существуют и передне-задние различия теменных синдромов. Способность нарисовать фигуру, предварительно опознанную на ощупь, в большей мере нарушается при поражении задних отделов теменной коры, примыкающих к затылочной зоне, а тактильные гностические расстройства в большей степени проявляются при поражении передних отделов теменной коры.