2015-09-06
1236
Мальчик 12,5 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной области, головокружение, урежение мочеиспускания. Болен с рождения: в анализах мочи отмечалась лейкоцитурия (до 10 лейкоцитов в поле зрения), наблюдались эпизоды повышения температуры тела до 38,8°С. Впервые был обследован в стационаре в возрасте 2 лет, диагностирован двухсторонний смешанный ПМР IV-V ст. мегауретер. По поводу этого проведена антирефлюксная операция. В дальнейшем ребенок нерегулярно наблюдался нефрологом. Неоднократно выявлялась лейкоцитурия и бактериурия. С 12-летнего возраста стали отмечаться подъемы АД, в анализах мочи - нарастающая протеинурия, в биохимическом анализе крови – периодическое повышение уровня мочевины и креатинина. При осмотре: кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. Вес – 30 кг, рост – 112 см. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.
При обследовании: Общий анализ крови: Нb - 95 г/л, Эр - 4,3x1012/л, Лейк - 11,0х109/л, п/я - 7%, с - 71%, э - 1%, л - 16%, м - 5%, СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес 1005, белок - 0,3г/л, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - единичные в п/з, бактерии - ++++. Биохимический анализ крови: общий белок - 66,0 г/л, холестерин -4,4 ммоль/л, мочевина - 15,8 ммоль/л, креатинин - 280 мкмоль/л, кальций ионизированный - 1,2 ммоль/л.
УЗИ почек: контур почек неровный, больше справа. Правая почка - 82x40 мм, паренхима - 10 мм. Левая почка - 66x38 мм, паренхима - 12 мм. Паренхима почек уплотнена, мало структурна, эхогенность неравномерно значительно повышена. Никтурия.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его.
2. Расчет СКФ. Какова тактика дальнейшего обследования?
3. Каковы причины артериальной гипертензии и протеинурии у данного ребенка?
4. Какая дополнительная причина высокого уровня креатинина?
5. Назначьте лечение.
6. Исход болезни.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. ХБП 4 ст. вследствие 2-ст. ПМР IV-V ст., мегауретер (операция в раннем возрасте). Острая инфекция мочевой системы. ОПП на фоне ХБП?.
2. Обследование: СКФ 17 мл/мин. Доплерография сосудов почек. Нефросцинтиграфия. ЭКГ, ЭхоКГ. Исследования ферритина, ПТГ, Са, Р.
3. АГ – нефроангиосклроз, протеинурия – гиперфильтрация, подоцитопатия, тубулопатия.
4. Наряду с прогрессирующим склерозированием почек + в данный момент острая инфекция мочевой системы может вызвать острое повреждение почек.
5. Лечение: в данный момент – защищенные пенициллины и цефалоспорины в заниженной дозе. Планово иАПФ, БРА. Препараты эритропоэтина, коррекция Р-Са нарушений (холекальциферол, ренвелла, карбонат Са).
6. Исход – тХПН диализная стадия.
