Общая классификация амилоидоза представлена в таблице 2. Приводится клиническая классификация амилоидоза с учетом стадии развития болезни, фазы клинических проявлений и течения процесса. Наиболее применима она к вторичной форме амилоидоза.
Таблица 2
Клиническая классификация АА-амилоидоза с поражением почек
Стадия | Фаза | Течение |
Начальная | Протеинурическая | Медленно прогрессирующее |
Клинических проявлений | Нефротическая Отечно-протеинурическая гипертоническая (редко) | Быстро прогрессирующее рецидивирующее |
Терминальная | ХПН |
Начальный период проявляется незначительной протеинурией, периодически эритроцитурией, которая нередко может быть обнаружена лишь при количественном исследовании осадка, незначительной диспротеинемией и гиперхолестеринемией.
Во втором периоде отчетливо выражена клиническая картина нефротического синдрома (тетрада): протеинурия - более 3,5 г белка в сутки, отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия.
|
|
Отеки резко выражены далеко не всегда, иногда они скрытые, т.е. проявляются лишь немотивированной прибавкой массы тела. Иногда этот период проявляется после острых интеркуррентных инфекций и если ранее не был прослежен протеинурический период амилоидоза, то диагностируется ошибочно острый гломерулонефрит.
В свое время считалось, что гипертензия при амилоидозе вообще не формируется. Не случайно Щерба (автор одной из классификаций) написал: «Вторая стадия - отечно-гипотоническая». Подчеркивая тем, что гипертензия развивается только когда формируется нефросклероз, что она связана с почечной недостаточностью. Позже Ратнер доказала, что приблизительно у 17% больных гипертензия бывает до развития почечной недостаточности.
Нефротическая стадия знаменует собой уже тяжелый этап развития амилоидоза. Необходимо отметить, что от начала заболевания до развития нефротического синдрома (НС) в среднем проходит от 5 до 8 лет, и что если НС в целом обратим при различных заболеваниях, но при амилоидозе этого достичь очень трудно. Вообще, НС как таковой имеет несколько клинических вариантов развития: НС как эпизод заболевания, НС как рецидивирующее состояние - то исчезает, то появляется вновь, непрерывно прогрессирующий НС, который, появившись, стойко сохраняется. При амилоидозе чаще других имеет место последний вариант. НС плохо купируется. Через 5 лет от начала его развития в живых остается меньше половины больных.
Следующий период - терминальный (азотемический, уремический или, как некоторые называют, стадия амилоидно-сморщенной почки). Здесь идет развитие почечной недостаточности. На этом этапе развития амилоидоза он отличается от такового при гломерулонефрите (ГН). При последнем нередко исчезают отеки, при амилоидозе этого практически не бывает. Почечная недостаточность формируется с сохраняющимся НС. Терминальный период вторичного амилоидоза почек характеризуется тем, что больные погибают рано, с гораздо большим числом внепочечных осложнений и при сравнительно более низком уровне креатинина, чем при гломерулонефрите. Больные гломерулонефритом могут жить при уровне креатинина выше 1 ммоль/л. Больные амилоидозом погибают раньше, чем концентрация креатинина достигает этого уровня. Вообще, продолжительность жизни больных с амилоидозом почек в среднем колеблется от 1 года до 3-х лет с момента установления диагноза. Лечение терминального периода амилоидоза довольно тяжелое. Даже если удается справиться с недостаточностью функций самих почек, больные погибают от тех или иных осложнений: (тромбоз почечных вен, интеркуррентная инфекция, гнойный перитонит, проявление которого сопровождается резким увеличением асцита и т.д.). Через год от начала терминальной стадии в живых остаются примерно 30% пациентов.
|
|
Ниже будут разбираться отдельные формы амилоидоза, с учетом клинических и лабораторных показателей.
Первичный AL-амилоидоз (идиопатический) развивается без видимых причин и поражает различные органы и системы (сердце, почки, кишечник, печень, нервную систему). При множественном поражении органов говорят об идиопатическом системном (или генерализованном) амилоидозе. Однако в клинической картине превалирует поражение отдельных органов и систем, характерных для отдельных форм болезни.
Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин обычно пожилого возраста. Первые симптомы, заставляющие обратиться к врачу, сводятся к прогрессирующей общей слабости и быстрой утомляемости. Часто наблюдается лихорадка, уменьшение массы тела (все это свидетельствует уже о далеко зашедшем процессе).
Типично при этой патологии поражение сердца (70-80% больных) - кардиомегалия и проявления сердечной недостаточности, артериальное давление обычно снижено.
Изменения желудочно-кишечного тракта - практически у всех больных, что приводит к нарушению усвояемости пищи и как следствие ведет к потере массы тела.
Гепато- и спленомегалия встречаются приблизительно у 50% больных.
Вовлечение почек в патологический процесс наблюдается приблизительно у 20-70% больных. Это обычно проявляется протеинурией. Нефротический синдром развивается крайне редко.
Вторичный АА-амилоидоз (приобретенный) встречается наиболее часто. Развивается как осложнение хронических инфекций, диффузных заболеваний соединительной ткани, злокачественных опухолей, а также парапротеинемических гемабластозов (прежде всего миеломной болезни).
Клиническая картина меняется от стадии процесса (табл. 2). В период протеинурической первой стадии заболевания, больной предъявляет жалобы только по поводу основного заболевания и только при периодических исследованиях мочи выявляется микропротеинурия, которая периодически нарастает, а затем вновь уменьшается или вообще исчезает. Характерно усиление протеинурии после различных перегрузок или простудных заболеваний. Это объясняется включением в кровоток пораженных клубочков. Функция почек при этом не изменяется. При объективном обследовании не находят никаких симптомов, характерных для заболевания почек. Важно отметить, что в этот период болезни отеки обычно отсутствуют. Артериальное давление также не изменено. Вторая стадия болезни характеризуется типичными симптомами, свойственными амилоидозу. В частности, именно в этот период у больных появляются отеки. Сначала они возникают эпизодически, а затем становятся постоянными. Отеки (по механизму гипопротеинемические) локализуются на лице и туловище, достаточно быстро становятся массивными, позднее выявляется скопление жидкости в полостях. В этот период у больных диагностируется развернутый НС. При объективном исследовании, кроме отеков, выявляется выраженная бледность кожных покровов. Вследствие отечного синдрома лицо бывает амимично. Артериальное давление нормальное или снижено. Размеры сердца обычно несколько увеличены. При выраженном отложении амилоида в почках артериальное давление может повышаться, что является проявлением поражения клубочков. Хотя четкой связи между числом пораженных клубочков и уровнем артериального давления не выявляется. В этот период практически у всех больных отмечается увеличение печени и селезенки. Диурез сохраняется (по механизму - осмотический).
|
|
Последняя, терминальная, стадия амилоидоза характеризуется развитием азотемии и соответственно появлением интоксикации, характерной для хронической почечной недостаточности. Поэтому симптоматика зависит от степени азотемии. Отеки при этом сохраняются, хотя их выраженность несколько уменьшается. При этом у больных появляется жажда. Из-за уремической интоксикации появляется рвота, часто бывают поносы. При объективном исследовании - признаки сердечной недостаточности (тахикардия, одышка). Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, что связано с тотальным поражением почечной паренхимы и сосудов. Отмечается увеличение почки и селезенки.
Течение АА-амилоидоза в значительной мере зависит от основного заболевания. В большинстве случаев болезнь медленно прогрессирует. Возможно бурное течение. Это в значительной степени зависит от основного заболевания. И при правильном его лечении на начальных этапах амилоидоза возможен даже его регресс. Однако такой вариант отмечается крайне редко. Обычно удается добиться только некоторого улучшения состояния и снижения протеинурии и отеков, то есть может наступить замедление прогрессирования процесса.
|
|
Длительность заболевания занимает от 2 до 10 лет. Наиболее долго тянется первый, протеинурический период болезни, когда возможно добиться замедления течения процесса. Обычно этот период продолжается от 2 до 4 лет. Продолжительность стадии выраженных проявлений около года, после чего развивается почечная недостаточность.
Наследственный AF-амилоидоз имеет различные формы, которые в нашей стране не встречаются. В России иногда выявляются случаи периодической болезни, которая обычно поражает людей армянской и реже еврейской и арабской национальностей. Заболевание носит наследственный характер и может встречаться у армян, даже всю жизнь проживших в северных широтах. Первые признаки болезни могут выявляться уже в детском возрасте и проявляться беспричинной лихорадкой и болями в животе. Могут отмечаться боли в суставах. Указанные симптомы сохраняются от нескольких дней до нескольких недель и далее сами проходят. В период ремиссии, которая продолжается от нескольких дней до нескольких лет, больной чувствует себя вполне здоровым человеком. Никаких изменений при объективном исследовании при этом не отмечается. Затем все повторяется. Постепенно светлые промежутки уменьшаются, у больных могут появляться необъяснимые боли в грудной клетке. Через некоторое время выявляется протеинурия, которая достаточно быстро нарастает и через несколько месяцев, реже лет, развивается почечная недостаточность. В этот период могут появляться отеки, и даже нефротический синдром. При появлении азотемии почечная недостаточность быстро прогрессирует.
В зависимости от преобладания клинических синдромов выделяют следующие варианты - абдоминальный, торакальный, суставный и лихорадочный. Но завершающим этапом является поражение почек и почечная недостаточность. Однако данное деление весьма условно, так как в разные периоды может отмечаться смена клинической картины.
Течение заболевания всегда прогрессирующее. Морфологически установлено, что амилоид при периодической болезни всегда откладывается периретикулярно, преимущественно в почках и селезенке. В то же время печень и кишечник поражаются относительно редко.
Старческий AS-амилоидоз - результат инволютивных нарушений обмена белка и возрастной атрофии тканей.
Установлено, что амилоидное отложение, прежде всего, обнаруживается в сердце. При изучении особенностей старческого амилоидоза выяснилось, что наиболее часто амилоидные массы выявляются в сосудах мозга, сердца и поджелудочной железы. Это дало основание высказать предположение, что многие болезни лиц пожилого возраста связаны с прогрессирующим амилоидозом [Schwartz Ph., 1970]. Более того, установлена зависимость между старческим слабоумием и выраженностью амилоидоза. Поражение почек при старческом амилоидозе встречается относительно редко.
Эндокринно-ассоциированный АЕ-амилоидоз встречается крайне редко, обычно выявляется при раке щитовидной железы.
Синдром запястного канала встречается наиболее часто при АН-амилоидозе у диализных больных. При этом амилоидные массы откладываются в связочном аппарате костей рук, наиболее часто в поперечной связке и сдавливают медиальный первичный ствол. Синдром обычно двусторонний и склонен к прогрессированию. Клинически развиваются боли, усиливающиеся ночью.
Остеопатии характеризуются поражением костей с развитием патологических переломов. Рентгенологически выявляется поражение костей кистей (наиболее типичны субхондральные переломы в костях запястья, предплюсны, эмфизах плечевых, бедренных и дистальных головках лучевых и малоберцовых костей).
Кожный AD-амилоидоз характеризуется специфическим отложением на коже.